楊中方，黃 潤

隨著糖尿病發(fā)病率的增高，老年糖尿病（senile diabetes mellitus，SDM）病人越來越多，所以有效地控制SDM的發(fā)生和發(fā)展是目前要面臨的挑戰(zhàn)［1－5］。運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，降低致殘率和病死率，是SDM治療的關(guān)鍵內(nèi)容。科學(xué)評(píng)價(jià)SDM運(yùn)動(dòng)鍛煉狀況，可為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科學(xué)、專業(yè)的健康指導(dǎo)提供依據(jù)。因此，開發(fā)SDM運(yùn)動(dòng)鍛煉評(píng)估量表顯得尤為重要。然而，目前國內(nèi)外評(píng)價(jià)SDM病人運(yùn)動(dòng)狀況的常用量表多為包含飲食、治療等的綜合量表，條目設(shè)計(jì)缺乏針對(duì)性及完整性，在使用方面存在一些問題。本研究結(jié)合文獻(xiàn)分析法、專家咨詢法及病人深度訪談法，旨在建立一套科學(xué)合理、簡單易行且針對(duì)SDM病人的運(yùn)動(dòng)鍛煉評(píng)估量表，并運(yùn)用該量表對(duì)320例病人進(jìn)行調(diào)查，測試該量表的信效度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 量表的形成及信效度檢驗(yàn)方法

1.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉的定義 運(yùn)動(dòng)鍛煉是指具有計(jì)劃性、結(jié)構(gòu)性和重復(fù)性的身體活動(dòng)，屬于體力活動(dòng)的一部分，能夠改善或維持一個(gè)或多個(gè)器官的功能［6］。

1.2 初量表的形成

1.2.1 文獻(xiàn)回顧及病人深度訪談 首先查閱文獻(xiàn)，獲取與SDM病人運(yùn)動(dòng)鍛煉定義及評(píng)估相關(guān)的研究資料［7－11］，初步建立老年糖尿病病人運(yùn)動(dòng)鍛煉評(píng)估量表（exercise evaluation scale for senile diabetes mellitus，EES－SDM）的條目池。資料來源包括Google學(xué)術(shù)搜索、PubMed、OVID、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）及萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。隨后對(duì)上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌門診及病房的100例SDM病人進(jìn)行深度訪談，根據(jù)訪談結(jié)果和文獻(xiàn)回顧對(duì)條目池進(jìn)行問題順序、格式的修改，形成量表初版。

1.2.2 專家咨詢 在文獻(xiàn)回顧及病人深度訪談的基礎(chǔ)上，采用專家函詢的方式，選取5名專家對(duì)量表?xiàng)l目池的表面效度和內(nèi)容效度進(jìn)行測定。專家年齡35歲～54歲，工作年限13年～36年，均具備中級(jí)以上職稱、本科以上學(xué)歷。其中，1名糖尿病臨床治療專家，2名糖尿病護(hù)理專家，均從事一線臨床工作，工作經(jīng)驗(yàn)10年以上。另外2名為護(hù)理教育或管理專家，具有豐富的量表編制經(jīng)驗(yàn)。

專家根據(jù)每個(gè)條目與運(yùn)動(dòng)鍛煉概念的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)篩選要求［專家評(píng)分的一致性（Mj）≥4，變異系數(shù)≤0.3］，結(jié)合專家意見，對(duì)條目進(jìn)行篩選、修改和補(bǔ)充。同時(shí)，采用項(xiàng)目分析法通過判斷量表?xiàng)l目的區(qū)分度篩選條目，根據(jù)決斷值（CR值）來計(jì)算區(qū)分度，如果CR＜3或未達(dá)顯著，表示該題目不能鑒別被試者的不同運(yùn)動(dòng)鍛煉情況，予以刪除。2輪專家函詢后，確定問卷包括5個(gè)維度，共35個(gè)條目，形成量表初版。

采用便利抽樣法選取上海市2所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌病房及門診的450例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的SDM病人進(jìn)行問卷調(diào)查，通過多種統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，對(duì)量表初版條目進(jìn)行最終的篩選、歸類、合并和調(diào)整，形成量表終版。

1.3 信效度檢驗(yàn)

1.3.1 調(diào)查對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為SDM者；②曾接受過有關(guān)運(yùn)動(dòng)療法的健康宣教；③具有一定的文字理解與表達(dá)能力；④自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通交流障礙者、精神異常者、運(yùn)動(dòng)功能障礙者、病情危重?zé)o法配合調(diào)查者。

本次共發(fā)放問卷350份，回收問卷320份，回收率91.4%。其中男148例（46.2%），女172例（53.8%）；年齡60歲～92歲（70.14歲±7.53歲）；非獨(dú)居17例（5.3%），獨(dú)居303例（94.7%）；初中及以下文化程度163例（50.9%），高中/中專80例（25.0%），專科及以上77例（24.1%）；有家族史227例（70.9%）；93例（29.1%）不吸煙；260例（81.2%）存在并發(fā)癥；病程（13.28±8.37）年；體質(zhì)指數(shù)（BMI）（24.45±22.21）kg/m2；糖化血紅蛋白（HbA1c）為（9.34±2.60）%。從樣本中隨機(jī)抽取45例SDM病人，于2周后進(jìn)行量表重測，用于量表重測信度分析。

1.3.2 調(diào)查工具 將量表終版制成問卷，問卷由社會(huì)人口學(xué)調(diào)查表、EES－SDM和對(duì)量表的評(píng)價(jià)3部分組成。病人根據(jù)自己情況，判斷實(shí)際情況與條目的符合程度，選項(xiàng)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常符合”計(jì)5分，“符合”計(jì)4分，“一般符合”計(jì)3分，“不太符合”計(jì)2分，“非常不符合”計(jì)1分。反向題目反向計(jì)分。量表總分35分～175分，得分越高，說明病人的運(yùn)動(dòng)鍛煉狀況越好。

1.4 資料分析方法 運(yùn)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)對(duì)專家咨詢信息及調(diào)查對(duì)象的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用探索性因子分析法檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度；內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度。采用Chronbach’sα系數(shù)檢驗(yàn)量表的內(nèi)部一致性，系數(shù)＞0.7表明該量表具有較好的內(nèi)部效度；組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)量表的重測信度，系數(shù)＞0.75表明該量表具有較高的穩(wěn)定性［12］。

2 結(jié)果

2.1 效度檢驗(yàn)

2.1.1 結(jié)構(gòu)效度 因子分析法是評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)效度的常用統(tǒng)計(jì)方法，目的在于尋求變量的基本結(jié)構(gòu)，簡化觀測系統(tǒng)，減少變量維度，用少數(shù)變量來解釋所研究的復(fù)雜問題。因子負(fù)荷反映了條目與維度的相關(guān)程度，因子負(fù)荷的絕對(duì)值越接近1，說明該條目與所屬維度的關(guān)系越密切。該維度所有條目的因子負(fù)荷的平方和即為該維度的方差貢獻(xiàn)，該值越高，說明相應(yīng)維度的重要性越高［13］。因子分析前，采用 Kaiser－Meyer－Olkin（KMO）檢驗(yàn)判斷是否適合進(jìn)行因子分析。KMO值越接近1，越說明所有變量間的簡單相關(guān)系數(shù)平方和遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于偏相關(guān)系數(shù)平方和，意味著變量間的相關(guān)系數(shù)越強(qiáng)，原有變量越適合作因子分析。Kaiser給出了常用的KMO度量標(biāo)準(zhǔn)：0.6以上適合進(jìn)行因子分析［13］。本量表的KMO檢驗(yàn)值為0.832，提示原有變量間適合進(jìn)行因子分析。研究證實(shí)，如果變量（條目）數(shù)目介于10～40之間，采用特征值＞1的方法萃取的因素是可靠的［14］，故本研究采用探索性因子分析的主成分分析法選取特征值大于1的公因子，最終提取5個(gè)公因子，與量表設(shè)計(jì)時(shí)的運(yùn)動(dòng)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)意愿、運(yùn)動(dòng)行為、專業(yè)支持、社會(huì)支持5個(gè)維度相符。對(duì)所有變量進(jìn)行方差最大法正交旋轉(zhuǎn)，取得各維度的命名解釋。與公因子1相關(guān)系數(shù)＞0.7的變量包括運(yùn)動(dòng)知識(shí)的11個(gè)條目，各條目在此公因子上的載荷值為0.863～0.766；與公因子2相關(guān)系數(shù)＞0.7的變量包括運(yùn)動(dòng)意愿的7個(gè)條目，各條目在此公因子上的載荷值為0.885～0.746；與公因子3相關(guān)系數(shù)＞0.8的變量包括運(yùn)動(dòng)行為的6個(gè)條目，各條目在此公因子上的載荷值為0.857～0.835；與公因子4相關(guān)系數(shù)＞0.7的變量包括專業(yè)支持的7個(gè)條目，各條目在此公因子上的載荷值為0.821～0.775；與公因子5相關(guān)系數(shù)＞0.8的變量包括社會(huì)支持的4個(gè)條目，各條目在此公因子上的載荷值為0.877～0.864。這5個(gè)公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為78.21%。

應(yīng)用AMOS5.0軟件對(duì)在探索性因子分析得到的5個(gè)因子進(jìn)行3種模型的驗(yàn)證性因子分析，分別是：M1測量模型，M2二階七因子模型，M3二階八因子模型。結(jié)果表明，進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，模型M1的χ2/df＝2.963＞2.0，該模型的擬合度欠好，且擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）和調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）均＜0.90，該模型的擬合效果不夠理想［15］。而模型M2和模型M3均具有較好的擬合效果，且M2因子模型的擬合效果（χ2/df＝1.310，GFI，AGFI均＞0.90）略好于 M3因子模型（△χ2＝231.826，△df＝1，P＜0.001）［16］。該模型將SDM 運(yùn)動(dòng)鍛煉評(píng)估量表看作由運(yùn)動(dòng)知識(shí)因子、運(yùn)動(dòng)意愿因子、運(yùn)動(dòng)行為因子、專業(yè)支持因子和社會(huì)支持因子5部分組成，即與最初量表組成的構(gòu)想是一致的。各個(gè)因子之間存在相關(guān)，誤差之間不相關(guān)。該模型進(jìn)行的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)表明，該模型的擬合效果理想，而且擬合的結(jié)果解釋也比較合理。轉(zhuǎn)軸后的成分矩陣見表1。

表1 各條目轉(zhuǎn)軸后成分矩陣（載荷值）

2.1.2 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)是Hambleton等［17，18］提 出 和 推 廣 的 內(nèi) 容 效 度 指 數(shù)（CVI）：條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item－level CVI，I－CVI）是對(duì)各條目的內(nèi)容效度作出評(píng)價(jià)；量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale－level CVI，S－CVI）是對(duì)整個(gè)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)估。就每一條目，認(rèn)為該條目與相應(yīng)維度相關(guān)的專家人數(shù)除以參評(píng)的專家總數(shù)即為相應(yīng)的I－CVI。而S－CVI是指被所有專家均認(rèn)為與相應(yīng)維度相關(guān)的條目數(shù)占全部條目的百分比，反映的是全體專家一致認(rèn)為相關(guān)的情況。根據(jù)Lynn［19］提出的ICVI判斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)專家人數(shù)少于或等于5人時(shí)，I－CVI應(yīng)為1.00，即全部專家均認(rèn)為該條目與所要測量的概念內(nèi)容有較好的關(guān)聯(lián)性，才認(rèn)為這個(gè)條目的內(nèi)容效度較好；根據(jù)Davis［20］提出的S－CVI判斷標(biāo)準(zhǔn)：不低于0.90提示量表內(nèi)容效度較好。本研究結(jié)果表明，S－CVI為0.915，所有條目的I－CVI均為1.00。

2.2 信度檢驗(yàn) 該量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.851，5個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)均＞0.817。量表前后兩次測量的相關(guān)系數(shù)即重測信度為0.867，5個(gè)維度的2周測量的重測信度均大于0.832。對(duì)量表進(jìn)行折半信度計(jì)算，結(jié)果顯示，項(xiàng)目等長下的Spearman－Brown系數(shù)為0.857，Guttman折半系數(shù)為0.852。

2.3 病人對(duì)量表的評(píng)價(jià) 病人完成量表的中位時(shí)間為15min。92.8%的病人認(rèn)為條目完全理解，基本理解的占7.2%，無一例表示完全不理解量表?xiàng)l目內(nèi)容。88.9%的病人認(rèn)為該量表?xiàng)l目數(shù)量適宜，1.1%的病人認(rèn)為條目數(shù)過多。

3 討論

3.1 效度 所謂效度（validity）是指能夠測到該測驗(yàn)所欲測（使用者所設(shè)計(jì)的）心理或行為特質(zhì)到何種程度［21］。量表效度評(píng)價(jià)中，結(jié)構(gòu)效度被認(rèn)為是最強(qiáng)有力的評(píng)價(jià)指標(biāo)，用于分析量表結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性；內(nèi)容效度則幫助測量者對(duì)所要測量的變量、條目以及其內(nèi)容分配的比例是否得到恰當(dāng)?shù)姆从尺M(jìn)行判斷［22］。本研究從結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度兩方面來評(píng)價(jià)量表的效度。量表5個(gè)潛在因子符合數(shù)據(jù)的實(shí)際情況，提取的公因子與量表設(shè)計(jì)時(shí)的維度相符，這5個(gè)公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為78.21%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般量表公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率40%以上的要求［23］。驗(yàn)證性因子分析顯示，將量表分成5個(gè)領(lǐng)域比較合理，符合量表構(gòu)建時(shí)的初衷和現(xiàn)實(shí)情況，說明量表的結(jié)構(gòu)效度較好。量表的內(nèi)容效度S－CVI為0.915，所有條目的I－CVI均為1.00，提示量表的內(nèi)容效度較好。由此，本研究編制的EES－SDM量表具有較高的效度。

3.2 信度 所謂信度（reliability）是指測驗(yàn)或量表工具所測得結(jié)果的穩(wěn)定性及一致性［21］。本研究從重測信度、內(nèi)部一致性系數(shù)及折半信度3個(gè)方面對(duì)量表的信度進(jìn)行分析，本量表所有經(jīng)典信度指標(biāo)均良好地達(dá)到了測量學(xué)的要求，證明本量表的穩(wěn)定性、可靠性及可行性良好。

3.3 本量表的臨床意義 該量表是在以往糖尿病自我管理（包括飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等）問卷的基礎(chǔ)上，參閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合SDM疾病特性及2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)最新發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南》中的運(yùn)動(dòng)鍛煉治療方案（包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率及時(shí)間等）的要求，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、專家咨詢結(jié)果等，將與SDM緊密相關(guān)的“專業(yè)支持”“社會(huì)支持”加入其中，既延續(xù)了以往調(diào)查問卷中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率等運(yùn)動(dòng)治療方案的重要性，也彌補(bǔ)了以往問卷中醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)心理對(duì)病人運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀的影響。更值得注意的是，本量表為SDM運(yùn)動(dòng)特異性量表，突出了運(yùn)動(dòng)治療在SDM治療中的特殊地位，彌補(bǔ)了以往包括飲食、用藥等條目設(shè)計(jì)缺乏針對(duì)性及完整性的缺點(diǎn)。本研究還動(dòng)態(tài)關(guān)注《中國2型糖尿病防治指南》的最新內(nèi)容，由研究起始參考2010年版到2013年版《中國2型糖尿病防治指南》的頒布，量表內(nèi)容更具科學(xué)性和先進(jìn)性。本量表的研制可供護(hù)理人員對(duì)SDM病人運(yùn)動(dòng)鍛煉狀況進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，為健康指導(dǎo)提供依據(jù)。

3.4 量表的局限性及建議 本研究實(shí)測分析的樣本量較小，且存在地域性限制，代表性尚不足，故有待于在今后的多中心大規(guī)模實(shí)證研究中進(jìn)一步完善。如在上海市及周邊地區(qū)的一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)分別開展調(diào)查，實(shí)施大樣本多中心研究，避免選擇性偏倚，提高量表的適用性和廣泛性。

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