閆俊杰 高鵬飛

非瓣膜性房顫缺血性腦卒中患者CISS分型

閆俊杰 高鵬飛

目的 通過(guò)比較非瓣膜性心房顫動(dòng)(NVAF)及瓣膜性心房顫動(dòng)(VAF)所致缺血性腦卒中患者中國(guó)缺血性卒中亞型(CISS)分型, 探討NVAF缺血性腦卒中可能的發(fā)病機(jī)制。方法 收集129例NVAF及VAF缺血性腦卒中患者的臨床資料, 對(duì)所有患者進(jìn)行CISS分型, 比較NVAF組(96例)及VAF組(33例)年齡、相關(guān)危險(xiǎn)因素及CISS分型情況。結(jié)果 兩組患者年齡、高血壓、糖尿病等因素方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), NVAF組主要表現(xiàn)為復(fù)合顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化的卒中(包括CS+LAA型及CS+LAA+PAD型)占60.4%, 兩組患者卒中CISS分型比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與NVAF缺血性腦卒中密切相關(guān), 可能是NVAF患者發(fā)生缺血性腦卒中的一個(gè)重要機(jī)制。

非瓣膜性房顫;缺血性腦卒中;中國(guó)缺血性卒中亞型分型;顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化

非瓣膜性房顫(NVAF)是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其導(dǎo)致的缺血性腦卒中較其他機(jī)制所致的缺血性腦卒中危害更為嚴(yán)重, 預(yù)后更差, 有更高的致殘率及致死率［1］。如何加強(qiáng)NVAF患者發(fā)生卒中事件的防治工作, 已成為當(dāng)今國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要研究課題。本文通過(guò)比較NVAF及VAF缺血性腦卒中患者的卒中分型, 探討其可能的發(fā)病機(jī)制, 為該類患者卒中防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法, 收集2012年7月～2014年7月就診本院神經(jīng)內(nèi)科及急診的NVAF及VAF缺血性腦卒中129例患者的臨床資料,包括臨床特征、性別、年齡、病史(心臟手術(shù)史)、動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)相關(guān)因素(高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙、飲酒史)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、顱腦MR-DWI和頭頸部CTA等檢查資料。共入組NVAF及VAF缺血性腦卒中患者129例, 其中男63例(占48.8%), 女66例(占51.2%), 年齡31～88歲, 平均年齡(69.80±11.09)歲；NVAF組 96例, 年齡36～88歲, 平均年齡(71.07±9.46)歲；VAF組33例, 年齡38～77歲, 平均年齡(58.50±12.41)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有腦卒中的臨床癥狀和體征, 經(jīng)頭顱MR-DWI檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶；②入院心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診為心房顫動(dòng)；③經(jīng)超聲心動(dòng)圖明確是否合并心瓣膜病, 并排除心臟瓣膜置換術(shù)后、卵圓孔未閉、馬凡氏綜合征、擴(kuò)張性心肌病等；④無(wú)自身免疫性疾病、凝血功能異常、腫瘤等基礎(chǔ)?。虎菥晟祁^頸部CT血管造影(CTA)等檢查。

1.3 頭頸部血管狹窄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的測(cè)量方法及分級(jí)參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)的方法［3］。狹窄率(%)=(1-狹窄段直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)×100%。

1.4 中國(guó)缺血性卒中亞型(CISS)分型 按照Gao等［3］制定的CISS分型方法, 根據(jù)患者是否存在卒中相關(guān)動(dòng)脈將患者分為心源性卒中(CS)型、病因不確定(UE)的心源性復(fù)合顱內(nèi)/外大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化卒中(CS+LAA) 型、心源性復(fù)合穿支動(dòng)脈疾病卒中(CS+PAD) 型及心源性復(fù)合顱內(nèi)/外大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化及穿支動(dòng)脈疾病卒中(CS+LAA+PAD)型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NVAF及VAF缺血性腦卒中患者年齡比較, 兩組年齡比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.71, P＜0.01)。

2.2 NVAF及VAF缺血性腦卒中患者相關(guān)危險(xiǎn)因素比較, NVAF組高血壓、糖尿病的患病率明顯高于VAF組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 見(jiàn)表1。

2.3 NVAF組主要表現(xiàn)為復(fù)合顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化的卒中(包括CS+LAA型及CS+LAA+PAD型, 占60.4%), 兩組患者卒中CISS分型比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.81, P＜0.01), 見(jiàn)表2。

表1 NVAF及VAF缺血性腦卒中患者動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因比較(n)

表2 NVAF及VAF缺血性腦卒中患者CISS分型比較［n (%)］

3 討論

普遍認(rèn)為NVAF患者發(fā)生缺血性腦卒中主要機(jī)制為心源性栓子脫落栓塞顱內(nèi)血管所致, 但在臨床實(shí)踐中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)部分患者在其影像學(xué)上表現(xiàn)為大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性及穿支動(dòng)脈疾病性卒中, 不同梗死類型的存在預(yù)示著多種的發(fā)病機(jī)制的存在。眾多研究［4,5］也表明NVAF缺血性腦卒中并非都是由心源性單一病因作用的結(jié)果。

通過(guò)比較NVAF及VAF腦卒中患者年齡及動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn), 兩者在年齡、高血壓病史、糖尿病史等方面存在明顯差異, 而這些因素恰是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素, 也是NVAF患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 推測(cè)NVAF缺血性腦卒中和動(dòng)脈粥樣硬化之間可能存在共同病理生理機(jī)制。以往認(rèn)為分水嶺腦梗死主要是腦動(dòng)脈近端動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄伴遠(yuǎn)端低灌注所致；國(guó)內(nèi)馮少丹等［4］通過(guò)研究NVAF及VAF缺血性腦卒中患者的梗死灶影像學(xué)分型, 發(fā)現(xiàn)NVAF缺血性腦卒中主要表現(xiàn)為分水嶺腦梗死(其發(fā)生率約為46.8%), 推測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化也是NVAF缺血性腦卒中發(fā)生的一個(gè)重要病因。

對(duì)NVAF及VAF缺血性腦卒中患者的CISS分型, 發(fā)現(xiàn)NVAF組主要表現(xiàn)為復(fù)合顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化的腦卒中(其發(fā)生率約為60.4%), 表明有超過(guò)3/5的腦卒中事件是由動(dòng)脈粥樣硬化性因素參與的復(fù)合機(jī)制作用的結(jié)果, 與高朋飛等［5］研究結(jié)果相似。另外, 通過(guò)比較兩組患者腦卒中CISS分型, 發(fā)現(xiàn)兩者存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, 提示NVAF患者發(fā)生缺血性腦卒中機(jī)制有別于VAF患者, 顱內(nèi)/外大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化也是NVAF患者發(fā)生缺血性腦卒中的一個(gè)重要機(jī)制。

綜上所述, 顱內(nèi)/外動(dòng)脈粥樣硬化也是NVAF患者發(fā)生缺血性腦卒中的一個(gè)重要機(jī)制；在以后的臨床工作中, 可以通過(guò)著手干預(yù)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化方面, 對(duì)NVAF缺血性腦卒中患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

［1］ Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al.Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation.Chest, 2010, 137(2):263-272.

［2］ Hallett JW Jr, Pietropaoli JA Jr, Ilstrup DM, et al.Comparison of North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial and population-based outcomes for carotid endarterectomy.J Vasc Surg, 1998, 27(5):845-850.

［3］ Gao S, Wang YJ, Xu AD, et al.Chinese Ischemic Stroke Subclassification.Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5.

［4］ 馮少丹,吳鋼.非瓣膜性心房顫動(dòng)缺血性卒中的影像學(xué)分型及相關(guān)危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制探討.中國(guó)卒中雜志, 2009, 4(6):27-31.

［5］ 高朋飛,秦琴保.CHA2DS2-VASc評(píng)分在非瓣膜性房顫缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2014, 40(1):21-25.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.084

2014-09-12］

461000 許昌市中心醫(yī)院急診科(閆俊杰), 神經(jīng)內(nèi)科(高鵬飛)