黎鑒秋 梁家源 盧云清 鄧錦輝 何柏輝 徐健

膽腸T管架橋內(nèi)引流手術(shù)治療老年晚期惡性膽道梗阻患者療效分析

黎鑒秋 梁家源 盧云清 鄧錦輝 何柏輝 徐健

目的 探討膽腸T管架橋內(nèi)引流手術(shù)治療老年晚期惡性膽道梗阻患者的療效。方法 60例老年晚期惡性膽道梗阻患者, 隨機(jī)分為觀察組和對照組, 各30例。對照組采用常規(guī)治療, 觀察組采用膽腸T管架橋內(nèi)引流手術(shù)進(jìn)行治療, 比較兩組患者術(shù)后生存時(shí)間、膽紅素水平及卡氏功能狀態(tài)評分(KPS)分?jǐn)?shù)。結(jié)果 觀察組6個(gè)月、1年及2年生存率均高于對照組, 兩組患者生存時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組膽紅素水平(131.2±1.5)μmol/L少于對照組(221.5±2.6)μmol/L；觀察組的KPS分?jǐn)?shù)(76.4±2.5)分高于對照組(59.2±1.2)分；兩組患者膽紅素水平、KPS分?jǐn)?shù)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 膽腸T管架橋內(nèi)引流手術(shù)治療老年晚期惡性膽道梗阻患者療效優(yōu)良, 可提高護(hù)理質(zhì)量, 可在臨床上推廣應(yīng)用。

膽腸T管架橋內(nèi)引流手術(shù)；晚期；惡性膽道梗阻；療效分析

膽道梗阻是指在膽管排出道中的某一段中發(fā)生了膽管腔內(nèi)的病變、管壁自身一些疾病或者管壁外浸潤等癥狀時(shí), 造成不正常的膽汁, 不僅排泄不暢, 有時(shí)甚至完全堵塞膽管［1］。膽道梗阻在外科急腹癥死亡率中占有很高的比例, 大多數(shù)會繼發(fā)于膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽管狹窄、膽管腫瘤等病癥,這些疾病造成了膽管阻塞、膽汁瘀積、細(xì)菌感染等癥狀。大多數(shù)致病菌來自腸道, 如大腸桿菌、克雷伯菌、糞鏈球菌和一些厭氧菌等, 經(jīng)乏特壺腹、膽腸吻合口、血行、淋巴等通道進(jìn)入膽道［2］。對上段膽管癌、胰頭癌等, 超聲診斷能獲得滿意的效果, 但對于小腫瘤及一些炎癥性病變, 診斷較為困難。此外, 過度肥胖、肝臟位置較高以及一些膽道手術(shù)后的患者, 超聲顯像常不滿意, 難以確診, 須借助于其他影像學(xué)進(jìn)行檢查。惡性膽道梗阻發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分已進(jìn)入晚期, 受一些條件的制約短時(shí)間內(nèi)不宜手術(shù)切除, 甚至?xí)ナ中g(shù)機(jī)會［3］。本研究就膽腸T管架橋內(nèi)引流手術(shù)在治療老年晚期惡性膽道梗阻患者中的應(yīng)用價(jià)值, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月～2012年5月期間本院收治的60例老年晚期惡性膽道梗阻患者作為研究對象, 將其隨機(jī)分為觀察組和對照組, 各30例。觀察組中男19例, 女11例, 年齡60～84歲, 平均年齡(66.4±5.3)歲, 原發(fā)病因有胃癌8例, 胰腺癌12例, 膽囊癌10例, KP.40～80分, 平均51.5分, 8例大便呈陶土樣, 病程2周～3.5個(gè)月, 血清膽紅素(483±135.9)μmol/L；對照組中男22例, 女8例, 年齡59～81歲, 平均年齡(65.3±5.2)歲, 原發(fā)病因有胃癌10例, 胰腺癌13例, 膽囊癌7例, KP.40～80分, 平均52.3分, 8例大便呈陶土樣, 病程1周～3個(gè)月, 血清膽紅素(478±132.1)μmol/L；所有患者臨床表現(xiàn)均有皮膚瘙癢、尿黃、鞏膜黃染等常見癥狀, B超、CT均證實(shí)為肝門部腫塊、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張, 肝門部膽管有充盈缺損, 梗阻近端膽管移位等X線表現(xiàn)［4］。兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法及技術(shù)要點(diǎn) 手術(shù)中要明確患者是腫瘤造成的膽道梗阻且無法切除, 盡可能選用管徑較粗的T管, 切開梗阻上方遠(yuǎn)離腫瘤的擴(kuò)張膽管, 將短臂置入膽總管內(nèi)后縫合切口［5］。因膽腸T管架橋內(nèi)引流手術(shù)一般為永久性手術(shù), T管與膽總管縫合固定好后可以防止短臂脫出。注水試驗(yàn)確保無滲漏后, 為了膽汁引流以及避免腸內(nèi)容物反流, 可以將T管長臂剪1～2個(gè)魚口狀側(cè)孔, 將長臂于橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)戳孔穿出, 置入空腸。先荷包縫合后經(jīng)電灼空腸壁打孔,將T管長臂插入空腸遠(yuǎn)端5～10 cm, 固定T管長臂, 經(jīng)荷包縫合后收緊固定T管, 直接在T管穿過橫結(jié)腸系膜戳孔處包埋,把進(jìn)入空腸處的漿肌層縫合固定, 防止T管滑落及避免小腸不全梗阻及腸漏。

1.2.2 注意事項(xiàng) 在用膽腸T管架橋內(nèi)引流手術(shù)對老年晚期惡性膽道梗阻患者進(jìn)行治療時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①膽腸T管架橋內(nèi)引流手術(shù)具有操作簡單以及安全有效的優(yōu)點(diǎn), 無需特殊的條件與設(shè)備, 尤其適合于基層醫(yī)院開展［6］。但是,它并不是腫瘤根治性手術(shù), 所以, 一定要嚴(yán)格掌握好手術(shù)的適應(yīng)證, 確保安全使用。②原則上手術(shù)時(shí)盡量選擇管徑粗大的T管, 如果長臂置入空腸后管腔較小, T管在空腸漿肌層包埋后會使得腸腔更細(xì)。在這種情況下可以考慮將手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn), 可以直接在T管穿過橫結(jié)腸系膜戳孔處將橫結(jié)腸系膜與T管進(jìn)入空腸處的漿肌層縫合固定［7］。③手術(shù)后要避免生存期內(nèi)因腫瘤壓迫、膽鹽沉積堵塞而發(fā)生的再梗阻,所以選取管徑時(shí), 盡量選擇較粗的T管, 不僅有助于膽汁的通暢引流, 還可以常規(guī)給予減少膽鹽結(jié)晶沉積的利膽藥。④為了降低引流不暢、影響減黃效果、增加膽漏的發(fā)生率, 架橋距離盡量要垂直貼近, 避免T管扭曲打折, T管長臂要在橫結(jié)腸系膜戳孔。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者手術(shù)后2周復(fù)查, 觀察所有患者的膽紅素水平、黃疸水平、患者陶土樣大便轉(zhuǎn)黃、KPS分?jǐn)?shù)等。對兩組患者的生存時(shí)間進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理并作比較分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后生存時(shí)間比較 兩組患者術(shù)后生存時(shí)間比較, 觀察組6個(gè)月生存率為86.7%, 高于對照組的66.7%；觀察組1年生存率為63.3%, 高于對照組的43.3%；觀察組2年生存率為43.3%高于對照組的30.0%；兩組患者生存率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后生存時(shí)間比較［n(%)］

2.2 比較兩組患者膽紅素水平、KPS分?jǐn)?shù) 觀察組膽紅素水平(131.2±1.5)μmol/L, 少于對照組的(221.5±2.6)μmol/L；觀察組的KPS分?jǐn)?shù)(76.4±2.5)分, 高于對照組的(59.2±1.2)分；兩組患者膽紅素水平、KPS分?jǐn)?shù)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者膽紅素水平、KPS分?jǐn)?shù)比較( x-±s)

3 討論

膽腸T管架橋內(nèi)引流手術(shù)適用于高齡、術(shù)前一般情況較差以及無法耐受長時(shí)間手術(shù)的患者, 而且還有T管外引流手術(shù)與膽腸內(nèi)引流手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)［8］。膽腸T管架橋內(nèi)引流手術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)后恢復(fù)快, 患者易于耐受, 術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。在膽管十二指腸疾病中, T 管架橋內(nèi)引流術(shù)在臨床上也有應(yīng)用, 但是療效不好。雖然架橋內(nèi)引流存在發(fā)生膽管炎的風(fēng)險(xiǎn),但是對于一些可能的膽汁結(jié)晶阻塞管道現(xiàn)象, 手術(shù)后常規(guī)給予適當(dāng)?shù)目诜谐伤? 可以起到稀釋膽汁的作用, 對治療有一定的療效［9］?；颊甙l(fā)生膽管感染是在原有結(jié)石等阻塞性疾病的基礎(chǔ)上, 膽管黏膜充血后會加重膽管的梗阻, 膽汁就會慢慢的成為膿性膽汁, 導(dǎo)致膽管內(nèi)的壓力增高, 梗阻的膽管擴(kuò)大。膿性膽汁的膽管壓力增高, 肝臟會變得腫大, 肝內(nèi)小膽管、肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生了炎性改變。由于肝細(xì)胞大片壞死,肝內(nèi)多發(fā)性小膿腫發(fā)生, 因感染化膿會造成膽道潰瘍和膽道出血, 膽管內(nèi)的高壓造成了肝內(nèi)毛細(xì)膽管破潰、膿性膽汁、膽栓等, 這些癥狀經(jīng)過肝內(nèi)血竇進(jìn)入血循環(huán)后形成了菌血癥、敗血癥、肺部膿性栓塞等癥狀。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生一系列病理生理性變化, 如感染性休克、肝腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等［10］。

本實(shí)驗(yàn)就膽腸T管架橋內(nèi)引流手術(shù)治療老年晚期惡性膽道梗阻患者療效進(jìn)行分析, 發(fā)現(xiàn)患者生存率有所提高, 降低了膽紅素水平, KPS分?jǐn)?shù)升高。膽腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)是一種較好的手術(shù)方式, 患者肝、腎等重要臟器的功能顯著改善,從而達(dá)到改善生活質(zhì)量, 延長了患者的生存期?；颊吣懩c膽腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)后減黃效果滿意, 出院時(shí)患者心理上均有“治愈”感, 術(shù)后生活及心理均接近正常, 對患者的精神起到安慰作用, 不失為治療老年晚期惡性膽道梗阻的一種適宜方法。

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2015-01-22］

527199 廣東省郁南縣中醫(yī)院外科