姚麗鳳，黃淑暉，謝小琴，周婧君，漆艷萍

(1.萍鄉(xiāng)市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000； 2.江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330006)

羊膜腔灌注聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射在妊娠中期非縱產(chǎn)式合并羊水過(guò)少引產(chǎn)時(shí)的應(yīng)用

姚麗鳳1，黃淑暉2，謝小琴1，周婧君1，漆艷萍1

(1.萍鄉(xiāng)市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000； 2.江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330006)

目的 探討妊娠中期非縱產(chǎn)式(橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式)合并羊水過(guò)少需要引產(chǎn)的孕婦采用羊膜腔灌注聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)引產(chǎn)的臨床應(yīng)用效果。方法 將45例妊娠中期橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式合并羊水過(guò)少需要引產(chǎn)的孕婦按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，均在B超引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)。研究組20例，采取向羊膜腔灌注(生理鹽水)術(shù)及羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶100 mg；對(duì)照組25例，向羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶100 mg。2組均在術(shù)后即刻服用米非司酮25 mg，bid，至宮縮發(fā)動(dòng)停藥。觀察2組孕婦引產(chǎn)，一次引產(chǎn)成功率、宮縮發(fā)動(dòng)間隔時(shí)間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血及并發(fā)癥(胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、產(chǎn)后感染等)的發(fā)生情況。結(jié)果 研究組術(shù)前羊水指數(shù)為(34.25±15.89)mm，術(shù)后羊水指數(shù)增加至(82.25±19.62)mm(P<0.001)。研究組一次引產(chǎn)成功率為95.0%，對(duì)照組一次引產(chǎn)成功率為68.0%，研究組一次引產(chǎn)成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組術(shù)畢至宮縮發(fā)動(dòng)間隔時(shí)間及總產(chǎn)程均明顯短于對(duì)照組(均P<0.001)；產(chǎn)后出血、并發(fā)癥(胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、產(chǎn)后感染等)的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 羊膜腔灌注聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)可提高妊娠中期非縱產(chǎn)式(橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式)合并羊水過(guò)少需要引產(chǎn)孕婦的一次引產(chǎn)成功率，縮短術(shù)畢至宮縮發(fā)動(dòng)間隔時(shí)間及總產(chǎn)程，安全可靠。

羊膜腔灌注術(shù)； 橫產(chǎn)式； 斜產(chǎn)式； 依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射

依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射是一種常用的中期妊娠引產(chǎn)方法，成功率高，不良反應(yīng)少[1]。但是對(duì)于羊水過(guò)少患者，宮內(nèi)壓力明顯減低，引產(chǎn)時(shí)易導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào)，產(chǎn)程延長(zhǎng)，宮口擴(kuò)張緩慢等，且患者疼痛感較為劇烈，影響引產(chǎn)效果[2]，而妊娠中期橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式合并羊水過(guò)少孕婦需要引產(chǎn)時(shí)效果更不理想，常對(duì)臨床醫(yī)師造成一定的困擾。本研究對(duì)妊娠中期非縱產(chǎn)式(橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式)合并羊水過(guò)少需要引產(chǎn)的20例孕婦，采取羊膜腔灌注術(shù)聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)進(jìn)行引產(chǎn)，取得了較好的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2007年5月至2014年3月，在萍鄉(xiāng)市婦女兒童醫(yī)院住院妊娠中期(橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式)合并羊水過(guò)少需引產(chǎn)的孕婦45例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：研究組20例，年齡(25.3±7.1)歲，孕周(26.13±1.76)周，孕/產(chǎn)次[(2.83±2.01)/(0.91±0.45)]次；對(duì)照組25例，年齡(27.3±6.5)歲，孕周(25.32±1.83)周，孕/產(chǎn)次[(2.59±0.62)/(0.87±0.45)]次。2組孕婦的年齡、孕周及孕/產(chǎn)次比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

2組孕婦均在B超(美國(guó)GE公司730)引導(dǎo)下按常規(guī)步驟施行羊膜腔穿刺術(shù)。若少量羊水則選擇到達(dá)羊水暗區(qū)處，若無(wú)明顯羊水則選胎兒肢體間隙，盡量避開(kāi)胎盤(pán)，當(dāng)穿刺針(20 G 20 mm長(zhǎng)穿刺針)到達(dá)羊水暗區(qū)或?qū)m壁與胎兒肢體間隙時(shí)，研究組向羊膜腔內(nèi)注入生理鹽水100～300 mL，觀察推注壓力，鹽水進(jìn)入宮腔后流動(dòng)性好、羊水內(nèi)有翻滾氣泡、羊水量增加后，繼續(xù)注入生理鹽水及依沙吖啶(廣西河豐藥業(yè)有限公司，批號(hào)：45020606)100 mg，當(dāng)羊水指數(shù)>80 mm時(shí)停止注入生理鹽水，拔針，消毒、壓迫、紗布固定穿刺點(diǎn)。對(duì)照組回抽見(jiàn)羊水后注入依沙吖啶100 mg；若回抽未見(jiàn)羊水則行B超檢查，提示穿刺針尖端達(dá)羊水暗區(qū)或肢體間隙時(shí)注入依沙吖啶100 mg，拔針，消毒、壓迫、紗布固定穿刺點(diǎn)。2組于術(shù)后即刻口服米非司酮25 mg，bid，至宮縮發(fā)動(dòng)停藥。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察研究組孕婦手術(shù)前后羊水指數(shù)的變化；2組孕婦引產(chǎn)的效果(一次引產(chǎn)成功率)及一次引產(chǎn)成功者術(shù)畢至宮縮發(fā)動(dòng)間隔時(shí)間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血及并發(fā)癥(胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、產(chǎn)后感染等)發(fā)生等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究組羊水指數(shù)手術(shù)前后變化的比較

研究組孕婦中19例羊膜腔穿刺成功，1例因無(wú)羊水，B超無(wú)法暴露肢體間隙導(dǎo)致穿刺失敗。穿刺成功者羊水指數(shù)術(shù)前為(34.25±15.89)mm，術(shù)后顯著增加至(82.25±19.62)mm(P<0.001)。

2.2 2組孕婦引產(chǎn)效果的比較

研究組19例(95.0%)孕婦均一次引產(chǎn)成功；對(duì)照組中17例(68.0%)一次引產(chǎn)成功，8例(32.0%)一次引產(chǎn)失敗(將72 h后孕婦仍未感陣痛宮縮發(fā)動(dòng)視為一次引產(chǎn)失敗)，研究組一次引產(chǎn)成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。2組引產(chǎn)失敗者均采取其他方式引產(chǎn)后分娩。

2.3 2組一次引產(chǎn)成功者術(shù)畢至宮縮發(fā)動(dòng)間隔時(shí)間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血及并發(fā)癥的比較

研究組一次引產(chǎn)成功者從術(shù)畢至宮縮發(fā)動(dòng)間隔時(shí)間及總產(chǎn)程均明顯短于對(duì)照組(均P<0.001)，產(chǎn)后出血量與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(胎盤(pán)早剝、羊水栓塞及產(chǎn)后感染等)。

表1 2組一次引產(chǎn)成功者術(shù)畢至宮縮發(fā)動(dòng)間隔時(shí)間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血比較

3 討論

妊娠中期橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式合并羊水過(guò)少需引產(chǎn)時(shí)往往比較棘手，臨床上多采用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)，另外還有縮宮素引產(chǎn)、米索前列醇引產(chǎn)等。水囊引產(chǎn)在水囊注水過(guò)程中因患者個(gè)體耐受性不一樣，多數(shù)患者注入400 mL后即感脹痛不適，且增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，降低了引產(chǎn)成功率[3]。在妊娠中期，子宮肌層對(duì)縮宮素不敏感[4]162，胎盤(pán)形成分泌大量的孕酮使子宮處于穩(wěn)定狀態(tài)，體內(nèi)催產(chǎn)素酶使進(jìn)入體內(nèi)的外源性催產(chǎn)素很快被滅活，因而不易誘發(fā)子宮收縮。米索前列醇是經(jīng)過(guò)人工合成的一種促宮頸成熟藥物，它有強(qiáng)烈的促進(jìn)子宮收縮的作用，且其作用隨著用藥物劑量的增大而增加[5]。但藥典中僅對(duì)其適用于終止<49 d的早期妊娠有明確規(guī)定，且用藥后個(gè)體差異及不良反應(yīng)較大[6]。依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射可使蛻膜細(xì)胞變性壞死，溶酶體崩解，釋放磷脂酶，促進(jìn)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，引起宮縮，因其安全范圍大、成功率高，具有簡(jiǎn)便、有效等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上最常用的中期妊娠引產(chǎn)方法[7]。

橫產(chǎn)式及斜產(chǎn)式合并羊水過(guò)少的孕婦，采用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)效果不太理想的原因可能與以下因素有關(guān)：1)胎位很難轉(zhuǎn)成縱產(chǎn)式，而胎位異常使胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，影響內(nèi)源性縮宮素的釋放及反射性子宮收縮[4]181，影響了引產(chǎn)成功率。2)羊水過(guò)少，尤其羊水極少時(shí)，即使是在B超引導(dǎo)下羊膜腔定位穿刺后利凡諾是否注入羊水中判斷仍可能出現(xiàn)誤差，可能誤注入胎兒體內(nèi)而導(dǎo)致引產(chǎn)不成功；不成功者需要另?yè)Q其他方式引產(chǎn)，增加了患者的痛苦及延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間。3)羊水過(guò)少時(shí)宮內(nèi)壓力明顯減低，導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)宮縮不協(xié)調(diào)，使產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮口擴(kuò)張緩慢等，且患者疼痛感較為劇烈[8]。

文獻(xiàn)[9]報(bào)道，羊膜腔灌注后增加了宮腔內(nèi)羊水量，恢復(fù)了前羊膜囊的楔形作用，有利于誘導(dǎo)宮縮及促進(jìn)宮頸軟化，利于產(chǎn)程進(jìn)展。有研究[10]表明，羊膜腔灌注生理鹽水后注入依沙吖啶引產(chǎn)，宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間及胎兒娩出時(shí)間明顯縮短，產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)的腹痛感減輕，產(chǎn)后出血量減少，引產(chǎn)成功率高。本研究中研究組采用羊膜腔灌注(增容)結(jié)合依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，通過(guò)向羊膜腔先注入適量生理鹽水，觀察生理鹽水進(jìn)入宮腔后流動(dòng)性好，羊水內(nèi)有翻滾氣泡，可確定穿刺針進(jìn)入羊膜腔內(nèi)，繼續(xù)注入生理鹽水及依沙吖啶100 mg，增加羊水容積、增加羊水量，提高宮腔壓力。對(duì)于橫產(chǎn)式及斜產(chǎn)式合并羊水過(guò)少者增加羊水量后有利于分娩過(guò)程中胎產(chǎn)式(橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式)轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式，可縮短引產(chǎn)術(shù)后至孕婦陣痛發(fā)動(dòng)時(shí)間及總產(chǎn)程，明顯提高一次引產(chǎn)成功率，縮短患者住院時(shí)間。本研究中研究組一次引產(chǎn)成功率明顯高于對(duì)照組(95.0%比68.0%，P<0.05)；一次引產(chǎn)成功者從術(shù)畢至宮縮發(fā)動(dòng)間隔時(shí)間及總產(chǎn)程均明顯短于對(duì)照組(均P<0.001)；2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(嚴(yán)重并發(fā)癥包括胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、產(chǎn)后感染等)。筆者認(rèn)為，對(duì)于妊娠中期橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式合并羊水過(guò)少需要引產(chǎn)的孕婦，采用羊膜腔灌注聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)術(shù)安全可靠、治療效果顯著。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

2014-05-01

黃淑暉，副主任醫(yī)師，E-mail：Sinead321@163.com。

R169.42

A

1009-8194(2015)01-0064-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.028