龐宗超，李惠斌

(1.濰坊醫(yī)學院臨床學院燒傷外科教研室，山東 濰坊 261053； 2.臨沂市人民醫(yī)院燒傷整形科二病區(qū)，山東 臨沂 276000)

燒傷病房革蘭陰性多重耐藥菌耐藥性分析

龐宗超1，李惠斌2

(1.濰坊醫(yī)學院臨床學院燒傷外科教研室，山東 濰坊 261053； 2.臨沂市人民醫(yī)院燒傷整形科二病區(qū)，山東 臨沂 276000)

目的 分析燒傷病房革蘭陰性多重耐藥菌的病原菌分布及耐藥性，為臨床合理應用抗生素提供依據(jù)，并探討多重耐藥菌的防控策略。方法 應用VITEK2-compact全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)對臨沂市人民醫(yī)院燒傷整形科2012年1月至2014年1月送檢標本分離的菌株進行菌種鑒定，采用K-B紙片擴散法進行藥敏試驗，統(tǒng)計分析革蘭陰性多重耐藥菌的分布情況及其對抗菌藥物的耐藥情況。結果 共檢出130株革蘭陰性多重耐藥菌，創(chuàng)面分泌物為其主要標本來源，占81.54%，其次為痰液，占12.30%。菌株分布以鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌為主，分別占38.46%(50/130)、29.23%(38/130)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株分離率為89.47%(34/38)、87.50%(14/16)。耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動桿菌(CR-AB)對除替加環(huán)素、左氧氟沙星之外的所有測試抗菌藥物均呈現(xiàn)高度耐藥，耐藥率在90%～100%之間；肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素、含酶抑制劑的復合制劑、替加環(huán)素耐藥率均小于20%，而對氨基糖苷類、第三代頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素耐藥率較高。銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌僅對丁胺卡那霉素有較高敏感性。結論 革蘭陰性多重耐藥菌對常用抗菌藥物表現(xiàn)出較高耐藥性，應及時制定防控策略，緩解細菌耐藥性。

燒傷； 革蘭陰性菌； 多重耐藥性； 感染； 抗菌藥物

燒傷患者由于皮膚軟組織的損傷，皮膚的屏障功能破壞，同時創(chuàng)面壞死組織溶痂，創(chuàng)面極易發(fā)生感染，特別是大面積燒傷患者，由于病情危重，吸入性損傷，臥床，侵入性操作等原因，感染發(fā)生率極高。休克期過后，感染成為患者死亡的主要原因[1]，抗生素的應用成為有效的治療方法，但抗菌藥物的長期應用，增強了細菌的耐藥性[2]，多重耐藥甚至泛耐藥的菌株逐漸增多，成為臨床感染治療的重點和難點[3]。為此，筆者對臨沂市人民醫(yī)院燒傷整形科2012年1月至2014年1月檢出的革蘭陰性多重耐藥菌的病原菌分布及耐藥性進行分析，為臨床經(jīng)驗性應用抗生素提供依據(jù)，并為臨床合理應用抗生素及制定干預措施以降低抗生素選擇性壓力及細菌耐藥性提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

多重耐藥菌株(MDROs)均從本科住院患者送檢的各類樣本(分泌物、痰液、血液、尿液等)中分離獲得。同一患者同一時間不同標本或時間間隔小于1周的相同標本檢出的重復菌株，不作重復記錄[4]。

1.2 主要試劑與儀器

細菌鑒定卡、藥敏卡及VITEK2-compact全自動細菌鑒定儀為生物梅里埃公司產品；M-H瓊脂平板及藥敏紙片為英國Oxoid公司產品。

1.3 質控菌株

銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922、ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4 細菌鑒定與藥物敏感實驗

所有菌株使用VITEK2-compact全自動細菌鑒定儀進行鑒定，抗菌藥物敏感性采用VITEK2-compact及配套的藥敏卡AST-GN13和K-B紙片擴散法同時測定，受檢細菌的菌液濃度為0.5麥氏單位，抗菌藥物敏感性結果判斷為耐藥(R)、中介(I)、敏感(S)。

1.5 診斷標準

依據(jù)衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制指南》，對三類或三類以上臨床使用的抗菌藥物均表現(xiàn)為耐藥的菌株，診斷為MDROs。

2 結果

2.1 多重耐藥菌株的標本來源分布

共檢出革蘭陰性多重耐藥菌130株，其中創(chuàng)面分泌物檢出106株(81.54%)、痰液檢出16株(12.30%)、尿液檢出4株(3.08%)、血液檢出4株(3.08%)，創(chuàng)面分泌物為革蘭陰性多重耐藥菌的主要標本來源，其次為痰液。

2.2 革蘭陰性多重耐藥菌菌株分布

130株革蘭陰性多重耐藥菌株，以鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌為主，分別占38.46%(50/130)、29.23%(38/130)，見表1。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株分離率為89.47%(34/38)、87.50%(14/16)。

表1 革蘭陰性多重耐藥菌株病原菌分布

2.3 革蘭陰性多重耐藥菌藥物敏感實驗結果

革蘭陰性多重耐藥菌藥物敏感實驗結果見表2。結果顯示，耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動桿菌(CR-AB)對除替加環(huán)素、左氧氟沙星之外的所有測試抗菌藥物均呈現(xiàn)高度耐藥，耐藥率在90%～100%之間；肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素、含酶抑制劑的復合制劑、替加環(huán)素耐藥率均小于20%，而對氨基糖苷類、第三代頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素耐藥率較高；銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌僅對丁胺卡那霉素有較高敏感性。

表2 主要革蘭陰性多重耐藥菌藥物敏感實驗結果 %

“-”未檢測。

3 討論

近年來，燒傷休克期治療技術不斷提高，休克期患者死亡率大大下降，休克期過后患者感染多重耐藥菌甚至泛耐藥菌株是患者死亡的重要原因[5]，而革蘭陰性桿菌是患者院內感染的主要細菌[6]，分析革蘭陰性多重耐藥菌的耐藥情況及產生原因，有助于臨床醫(yī)師合理應用抗生素，并制定相應防治措施，緩解革蘭陰性多重耐藥菌的耐藥性。

耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動桿菌(CR-AB)在多重耐藥革蘭陰性桿菌中占首位，藥敏結果顯示CR-AB對除替加環(huán)素、左氧氟沙星之外的所有測試抗菌藥物均呈現(xiàn)高度耐藥，耐藥率90%～100%。表明包括碳青霉烯類在內的絕大多數(shù)抗菌藥物已不適于作為CR-AB感染高?；颊叩慕?jīng)驗性用藥，這應引起臨床的重視，臨床醫(yī)師應加強對CR-AB感染患者抗生素應用的合理化和個性化，以緩解CR-AB多藥耐藥性。CR-AB對替加環(huán)素的敏感率為80.0%，對左氧氟沙星耐藥率為20.0%，中介率為80.0%，提示替加環(huán)素可作為首選藥物用于CR-AB感染高危患者。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株分離率高達89.47%(34/38)、87.50%(14/16)，表明細菌耐藥狀況形勢嚴峻，這可能與第三代頭孢菌素類抗生素在本科廣泛應用有關。藥敏結果顯示肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素、含酶抑制劑的β-內酰胺類抗生素、替加環(huán)素敏感性均大于80.0%，而對氨基糖苷類、第三代頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素敏感性較低，臨床醫(yī)師在經(jīng)驗性應用抗菌藥物時應首選碳青霉烯類抗生素、含酶抑制劑的β-內酰胺類抗生素或替加環(huán)素等抗生素。銅綠假單胞菌對青霉素類抗生素氨芐西林、阿莫西林/棒酸、磺胺類抗生素復方新諾明、頭孢類抗生素頭孢唑林、頭孢曲松以及替加環(huán)素、呋喃妥因耐藥率均為100.0%，對碳青霉烯類抗生素耐藥率也高達60.0%，僅對丁胺卡那霉素的敏感性較高，敏感率為80.0%。陰溝腸桿菌對丁胺卡那霉素敏感率為80.0%，對其余測試藥物均有較高耐藥性，因此對多重耐藥銅綠假單胞菌和多重耐藥陰溝腸桿菌高危感染者，丁胺卡那霉素可作為首選治療藥物。

在經(jīng)驗性應用抗生素時，應加強病原學檢查，提高病原學送檢率，依據(jù)病原菌藥敏結果及時調整抗生素應用，同時應避免患者間交叉感染，防止菌株的耐藥基因水平轉移，增加其耐藥性[7]。近年來，多重耐藥菌檢出率不斷提高，耐藥菌的防治及細菌耐藥性的緩解工作任重而道遠。

[1] Church D,Elsayed S,Reid O,et al.Burn wound infections[J].Clin Microbiol Rev,2006,19(2):403-434.

[2] 趙廣宇，董肇楊，曾勇，等.燒傷科患者感染病原菌的變遷及抗菌藥物耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2008,18(4)：564-566.

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[4] 竇懿，張勤.燒傷病房六年間銅綠假單胞菌的耐藥性及抗菌藥物使用情況分析[J].中華燒傷雜志，2014,30(1)：9-14.

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(責任編輯：況榮華)

Antibiotic Resistance in Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria from Burn Wards

PANG Zong-chao1,LI Hui-bin2

(1.DepartmentofBurnsSurgery,ClinicalCollege,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China; 2.theSecondWardofDepartmentofBurnandPlasticSurgery,LinyiPeople’sHospital,Linyi276000,China)

Objective To analyze the distribution and antibiotic resistance of multidrug-resistant gram-negative bacteria from burn wards,and to provide a basis for rational use of antibiotics and prevention and control of multidrug-resistant bacteria.Methods VITEK2-compact automatic microorganism system and drug sensitivity analyzer were used to identify the pathogens isolated from specimens from patients hospitalized in Department of Burn and Plastic Surgery of Linyi People’s Hospital from January 2012 to January 2014.Drug resistance was tested by K-B paper disk diffusion method.The distribution characteristics and drug resistance of multidrug-resistant gram-negative bacteria were analyzed statistically.Results A total of 130 strains of multidrug-resistant gram-negative bacteria were isolated from the specimens.Most of them were isolated from wound secretion (81.54%) and sputum (12.30%).The main pathogenic bacteria isolated were Acinetobacter baumanii (38.46%,50/130) and Escherichia coli (29.23%,38/130).The detection rates of extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were 89.47% (34/38) and 87.50% (14/16),respectively.Carbapenem resistant Acinetobacter baumannii isolates were highly resistant to antibacterial agents except tigecycline and levofloxacin (drug resistance rates ranged from 90% to 100%).Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates were sensitive to carbapenems,compound preparation containing enzyme inhibitor and tigecycline (drug resistance rates were less than 20%),but resistant to aminoglycosides,third-generation cephalosporins and quinolones.Pseudomonas aeruginosa and Enterobacter cloacae isolates were only sensitive to amikacin sulphate.Conclusion Multidrug-resistant gram-negative bacteria are highly resistant to antibiotics commonly used.Therefore,strategies for the prevention and control of multidrug-resistant gram-negative bacterial infection should be promptly formulated to alleviate the bacterial resistance.

burn; gram-negative bacteria; multiple resistance; infection; antibacterial agents

2014-08-01

臨沂市科技發(fā)展計劃項目(201213004)

龐宗超(1988—)，男，碩士研究生，主要從事燒傷感染與創(chuàng)面修復的研究。

李惠斌，副主任醫(yī)師，E-mail:957317600@qq.com。

R446.5

A

1009-8194(2015)01-0031-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.014