顧春飛，馮林松，郁林海，褚永悅，朱海峰，方勝利，汪 韜，鐘 誠(chéng)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院松江分院普外科，上海 201600)

醫(yī)用膠在雙側(cè)腹股溝疝行腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

顧春飛，馮林松，郁林海，褚永悅，朱海峰，方勝利，汪 韜，鐘 誠(chéng)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院松江分院普外科，上海 201600)

目的 探討醫(yī)用膠在雙側(cè)腹股溝疝行腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)中的應(yīng)用效果。方法 對(duì)40例雙側(cè)腹股溝疝患者行TEP術(shù)，術(shù)中充分游離腹膜前間隙，精索骨骼化，平鋪補(bǔ)片，用醫(yī)用膠粘合固定。結(jié)果 40例患者中，1例中轉(zhuǎn)為經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間95～130 min，平均(105.0±20.2)min；術(shù)后住院時(shí)間2～5 d，平均(3.0±0.3)d。術(shù)后并發(fā)腹股溝區(qū)血腫1例，皮下氣腫2例，陰囊積液3例，附睪炎1例；隨訪5～48個(gè)月，平均(22.0±3.6)個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 醫(yī)用膠在雙側(cè)腹股溝疝行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用安全有效。

醫(yī)用膠； 腹股溝疝； 腹腔鏡； 完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)在疝外科得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展，由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，已廣泛被醫(yī)患雙方認(rèn)可[1-4]。LIHR主要包括3種：腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片覆蓋術(shù)(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)、經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)及完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)，其中，TEP入路最為合理，術(shù)后效果良好，在臨床應(yīng)用較廣。TEP術(shù)中補(bǔ)片有固定和不固定2種方法，而固定補(bǔ)片的方法目前有3種：絲線或可吸收線縫合固定、釘合器螺旋釘固定和醫(yī)用膠粘合固定。筆者對(duì)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院松江分院2009年10月至2014年3月收治的40例雙側(cè)腹股溝疝患者施行TEP，術(shù)中使用醫(yī)用膠粘合固定，取得了良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例雙側(cè)腹股溝疝患者，男32例，女8例；年齡43～74歲,平均(61.3±10.2)歲。按成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案標(biāo)準(zhǔn)[5]分型，40例患者疝分型見(jiàn)表1。排除成人難復(fù)性疝、復(fù)發(fā)疝、滑動(dòng)性疝、有出血傾向以及既往有下腹部手術(shù)史患者。 40例患者均由同組醫(yī)生施行TEP術(shù)。

表1 40例雙側(cè)腹股溝疝患者分型情況 例

1.2 手術(shù)方法

采用Karl Storz ImageOne HD腹腔鏡，1個(gè)10 mm trocar，2個(gè)5 mm trocar，分離鉗、抓鉗、吸引器、電鉤(杭州桐廬醫(yī)達(dá)器械設(shè)備有限公司生產(chǎn))。白云醫(yī)用膠(廣州白云醫(yī)用膠有限公司生產(chǎn))。15 cm×15 cm疝修補(bǔ)片(ASPIDE MEDICAL)。

采用氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高15°仰臥位，術(shù)者站在腹股溝疝對(duì)側(cè)，持鏡手站在患者頭側(cè)。沿患者臍孔下緣弧形切口1 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，縱向切開(kāi)腹白線，分離至腹直肌后鞘，用食指鈍性分離雙側(cè)腹膜前間隙，插入10 mm trocar，導(dǎo)入10 mm 30° 腹腔鏡，建立CO2氣腹，維持壓力在1.596～1.862 kPa。用腹腔鏡的鏡頭鈍性推剝擴(kuò)大雙側(cè)腹膜前間隙。直視下在臍與恥骨聯(lián)合連線中上1/3和中下1/3處各置入2個(gè)5 mm trocar，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志，包括恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索等。直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理；如果斜疝疝囊進(jìn)入陰囊或疝囊較大不易游離，可以將其部分游離后在近端結(jié)扎切斷，遠(yuǎn)端無(wú)需處理。骨骼化精索，平鋪15 cm×15 cm疝修補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔全部結(jié)構(gòu)，內(nèi)緣至對(duì)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，外緣至髂前上棘，下緣至恥骨聯(lián)合下2 cm，上緣與聯(lián)合肌腱有2 cm的重疊，疝修補(bǔ)片用白云醫(yī)用膠粘合固定于腹直肌肌鞘、髂恥束、恥骨梳韌帶及恥骨聯(lián)合，兩側(cè)補(bǔ)片在中線處重疊并粘合固定。緩慢排盡CO2，退出器械及trocar。不放置引流管，術(shù)后常規(guī)不使用抗生素。

2 結(jié)果

40例患者中，1例中轉(zhuǎn)TAPP術(shù)，TEP術(shù)成功率為97.5%(39/40)。TEP手術(shù)時(shí)間95～130 min，平均(105.0±20.2)min；術(shù)后住院時(shí)間2～5 d，平均(3.0±0.3)d。術(shù)后并發(fā)腹股溝區(qū)血腫1例，經(jīng)保守治療治愈；皮下氣腫2例，術(shù)后第3天均自愈；陰囊積液3例，經(jīng)穿刺抽液后治愈；附睪炎1例，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療后治愈。隨訪5～48個(gè)月，平均(22.0±3.6)個(gè)月，隨訪期間無(wú)腹股溝區(qū)慢性疼痛，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)因創(chuàng)傷大、疼痛明顯、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)已經(jīng)很少應(yīng)用，而被無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)逐漸取代。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LIHR術(shù)在疝外科得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展，由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。LIHR主要包括IPOM、TAPP和TEP術(shù)。IPOM和TAPP術(shù)都有一個(gè)共同缺點(diǎn)：手術(shù)在腹腔內(nèi)進(jìn)行，增加了術(shù)中腹腔臟器損傷及氣腹所致手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致術(shù)后腹腔粘連、腸梗阻的發(fā)生。TEP術(shù)不進(jìn)入腹腔，完全腹膜外操作，不干擾腹腔內(nèi)正常生理狀態(tài)；手術(shù)可以達(dá)到修補(bǔ)整個(gè)恥骨肌孔，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，是腹腔鏡治療腹股溝疝的首選方法[6]。本研究TEP術(shù)中使用白云醫(yī)用膠粘合固定補(bǔ)片，費(fèi)用低，僅幾十元，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后無(wú)腹股溝區(qū)慢性疼痛，并發(fā)癥少，無(wú)復(fù)發(fā)病例。術(shù)中可避免損傷危險(xiǎn)三角、死亡冠及疼痛三角，更適合初學(xué)者和免固定操作不成熟者。筆者認(rèn)為醫(yī)用膠在縮短固定補(bǔ)片時(shí)間、減少腹股溝區(qū)慢性疼痛方面效果良好，更降低了手術(shù)費(fèi)用；醫(yī)用膠在雙側(cè)腹股溝疝行腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用安全有效。

TEP術(shù)的成功，要把握好以下幾點(diǎn)：1)建立良好的腹膜前間隙是TEP術(shù)的第一個(gè)關(guān)鍵步驟[7]。本研究中1例中轉(zhuǎn)TAPP術(shù)，即是分離腹膜前間隙時(shí)發(fā)生腹膜撕裂漏氣。因此，建立腹膜前間隙時(shí)一定要從正確的層次進(jìn)入，動(dòng)作要輕柔。本組采用手指分離及引導(dǎo)穿刺后直視下鈍性分離建立腹膜前間隙，在分離過(guò)程中對(duì)于偏瘦的患者開(kāi)始時(shí)不要強(qiáng)調(diào)達(dá)到腹膜前，在淺一層的腹直肌后鞘前進(jìn)入待超過(guò)半環(huán)線即可進(jìn)入腹膜前間隙，并盡可能在導(dǎo)入第二、三個(gè)trocar后直視下分離。2)分離顯露重要解剖標(biāo)志。必須顯露恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、髂血管、精索等結(jié)構(gòu)。恥骨肌孔為一個(gè)獨(dú)立的潛在的孔隙，近似四邊形，有上、下、內(nèi)、外4個(gè)邊界。上界為腹外斜肌和腹橫肌，下界為恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)，內(nèi)界是腹直肌，外界是髂腰肌。恥骨肌孔和腹橫筋膜的缺損和破壞是疝發(fā)生的根本原因[8]。因此，TEP手術(shù)時(shí)補(bǔ)片要覆蓋整個(gè)恥骨肌孔全部結(jié)構(gòu)，在同一層面上修補(bǔ)了三處缺損，同時(shí)消除了直疝、斜疝和股疝的發(fā)生，將復(fù)發(fā)率降至最低。李健文等[9]認(rèn)為對(duì)于缺損小于4 cm的腹股溝疝患者，免固定TEP術(shù)亦是安全有效的手術(shù)。疼痛三角，是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中特有的解剖概念，位于精索血管的外側(cè)和髂恥束的下方，在此區(qū)域內(nèi)有腰叢神經(jīng)的分支穿過(guò)，故手術(shù)中不能在此區(qū)域內(nèi)固定補(bǔ)片。劉嘉林等[10]認(rèn)為術(shù)中槍釘固定發(fā)生術(shù)后神經(jīng)痛的比例隨固定釘數(shù)的增加而逐漸升高，術(shù)后神經(jīng)痛發(fā)生的比例，在非固定組占2.32%；固定組占5.61%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。危險(xiǎn)三角，又稱Doom三角，位于輸精管和精索血管圍成的三角形間隙內(nèi)，里面有髂外動(dòng)靜脈通過(guò)，此區(qū)域嚴(yán)禁釘合補(bǔ)片，否則可引起致命的出血，而用醫(yī)用膠粘合固定補(bǔ)片可以避免損傷髂外動(dòng)靜脈。3)剝離疝囊，同時(shí)將精索腹壁化[11]。直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理；如果斜疝疝囊進(jìn)入陰囊或疝囊較大不易游離，可以將其部分游離后在近端結(jié)扎切斷，遠(yuǎn)端無(wú)需處理，如果完整剝離疝囊將造成廣泛的創(chuàng)傷，因此沒(méi)有必要強(qiáng)行完整剝離疝囊。這樣不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，還可以減少術(shù)后腹股溝區(qū)血腫和陰囊積液的發(fā)生。4)手術(shù)結(jié)束，退出器械及trocar，按壓皮膚，從手術(shù)切口完全排盡CO2，以減少皮下氣腫的發(fā)生；術(shù)后在腹股溝區(qū)加壓包扎，可以減少術(shù)后腹股溝區(qū)血腫的發(fā)生。本研究中1例術(shù)后并發(fā)附睪炎，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療后治愈，考慮手術(shù)后病菌經(jīng)輸精管逆行進(jìn)入附睪造成的，故術(shù)后要囑咐患者早期下床活動(dòng)，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，注意個(gè)人會(huì)陰部衛(wèi)生，增強(qiáng)抵抗力。

隨著個(gè)性化手術(shù)的發(fā)展，無(wú)論是術(shù)者還是患者對(duì)手術(shù)的要求也是越來(lái)越高。本研究中使用醫(yī)用膠粘合固定疝修補(bǔ)片，手術(shù)安全、有效。本研究中白云醫(yī)用膠又稱為α-氰基丙烯酸酯快速醫(yī)用膠，以α-氰基丙烯酸酯正辛酯為主體膠，添入醫(yī)用級(jí)聚甲基丙烯酸甲酯附加劑，在人體內(nèi)當(dāng)遇到血液、水、創(chuàng)面滲出組織液等微量陰離子物質(zhì)時(shí)，與生物體組織迅速發(fā)生聚合反應(yīng)，固化成膜并與創(chuàng)面緊密鑲嵌，適用于不同的臨床需求。醫(yī)用膠用于人體內(nèi)對(duì)機(jī)體只是一種暫時(shí)性異物，約1個(gè)月逐漸降解，隨尿液排出體外，對(duì)人體無(wú)毒、無(wú)害[12]。Negro等[13]對(duì)349例Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)的患者使用纖維蛋白膠固定補(bǔ)片和171例縫線固定補(bǔ)片的患者進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示醫(yī)用膠組在減少術(shù)后并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于縫線組。

綜上所述，白云醫(yī)用膠在雙側(cè)腹股溝疝行腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用安全有效。在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面有諸多優(yōu)勢(shì)，而且臨床操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

Application of Medical Glue in Totally Extraperitoneal Bilateral Laparoscopic Inguinal Hernia Repair

GU Chun-fei,FENG Lin-song,YU Lin-hai,CHU Yong-yue,ZHU Hai-feng, FANG Sheng-li,WANG Tao,ZHONG Cheng

(DepartmentofGeneralSurgery,SongjiangBranchofShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201600,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of medical glue in totally extraperitoneal bilateral laparoscopic inguinal hernia repair (TEP).Methods Forty patients with bilateral inguinal hernias received TEP.The preperitoneal space was dissociated and spermatic cord was skeletonized.The patch was fixed with medical glue.Results One patient was converted to transabdominal preperitoneal herniorrhaphy.The average operation time was (105.0±20.2) minutes (range,95 to 130 minutes).The average length of postoperative hospital stay was (3.0±0.3) days (range,2 to 5 days).After operation,1 patient had inguinal hematoma,2 patients had subcutaneous emphysema,3 patients had scrotal effusion,and 1 patient had epididymitis.No recurrence was found during an average follow-up of (22.0±3.6) months (range,5 to 48 months).Conclusion The medical glue can be safely and effectively used in TEP.

medical glue; inguinal hernia; laparoscope; totally extraperitoneal inguinal hernia repair

2014-10-31

顧春飛(1976—)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事疝外科、肝膽外科及腹腔鏡外科的研究。

馮林松，主治醫(yī)師，E-mail:18918351760@189.cn。

R656.2

A

1009-8194(2015)05-0025-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.011