姜之全 韓易 徐德才 婁飛云 張少軍 鄭夏林

神經(jīng)內(nèi)鏡在經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤術(shù)中、術(shù)后腦脊液漏中的應(yīng)用

姜之全*韓易 徐德才 婁飛云 張少軍 鄭夏林

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，蚌埠233004)

目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡下修補經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤術(shù)中、術(shù)后腦脊液漏的療效。方法2012年1月～2013年12月神經(jīng)內(nèi)鏡下修補經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤術(shù)中、術(shù)后腦脊液漏19例(20例次)。神經(jīng)內(nèi)鏡下鞍底修補術(shù)均采用“三明治方法”，即采用脂肪、人工硬膜、闊筋膜及肌肉修補缺損。結(jié)果單純神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中腦脊液漏行神經(jīng)內(nèi)鏡修補9例，術(shù)后再次出現(xiàn)腦脊液漏1例，神經(jīng)內(nèi)鏡二次修補后未再出現(xiàn)腦脊液漏。顯微鏡術(shù)中發(fā)生腦脊液漏10例:術(shù)中行神經(jīng)內(nèi)鏡修補1例;8例顯微鏡下修補術(shù)后再出現(xiàn)腦脊液漏，行神經(jīng)內(nèi)鏡二次修補;1例由于漏液較少，術(shù)中未予修補，僅予腰大池持續(xù)引流，術(shù)后仍持續(xù)腦脊液漏，并在引流第5天出現(xiàn)顱內(nèi)感染，及時進行神經(jīng)內(nèi)鏡修補聯(lián)合持續(xù)腰大池外引流后控制感染，未再發(fā)生腦脊液漏。神經(jīng)內(nèi)鏡下一次修補成功率為94.7%(18/19)。19例術(shù)后隨訪1～24個月，平均7個月，無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡修補經(jīng)蝶入路術(shù)中、術(shù)后腦脊液漏安全有效。

神經(jīng)內(nèi)鏡;經(jīng)蝶入路;垂體腺瘤;腦脊液漏

經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤是目前常用的手術(shù)入路［1］，該入路安全有效，最常見的并發(fā)癥是腦脊液漏［1，2］，腦脊液漏可引起腦膜炎或顱內(nèi)感染，任何持續(xù)的腦脊液漏都應(yīng)該進行修補［3］。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶進行腦脊液漏修補第1次成功率達90%，第2次修補成功率達97%［3，4］。2012年1月～2013年12月我科經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤150例，其中單純內(nèi)鏡100例，顯微鏡50例，19例術(shù)中、術(shù)后腦脊液漏行神經(jīng)內(nèi)鏡下修補術(shù)(其中1例內(nèi)鏡修補后復(fù)發(fā)，內(nèi)鏡下二次修補)，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男5例，女14例。年齡22～68歲，平均41.2歲。垂體大腺瘤1例(腫瘤直徑2.5 cm)，巨大型(腫瘤直徑＞3 cm)腺瘤13例(腫瘤直徑3.5～7.5 cm，平均4.5 cm)，微腺瘤(腫瘤直徑＜1 cm)5例(腫瘤直徑0.6～0.9 cm，平均0.8 cm)。無功能腺瘤10例，泌乳素腺瘤6例，生長激素腺瘤3例。2例為復(fù)發(fā)垂體腺瘤(1例術(shù)后1年復(fù)發(fā)，1例術(shù)后1.5年復(fù)發(fā))。無功能垂體腺瘤主要表現(xiàn)為視力下降、頭痛及性功能障礙;泌乳素腺瘤主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不孕;生長激素腺瘤主要表現(xiàn)為肢端肥大、血糖升高(3例空腹血糖分別為9.8、11.2、16.7 mmol/L)。所有患者均行頭部三維CT和MRI掃描+增強，大、巨大垂體腺瘤在MRI上主要表現(xiàn)長T1、長T2異常信號，增強后不均勻強化，腫瘤卒中者表現(xiàn)為短T1、長T2異常信號，增強后不均勻強化;微腺瘤增強后不強化。無功能垂體腺瘤7例激素水平正常，2例男性患者表現(xiàn)為睪酮下降(分別為23.62、22.64μg/L，我院正常值:168～781μg/L)，1例男性患者合并皮質(zhì)醇下降(睪酮:0;早8點皮質(zhì)醇:0.12μg/dl，我院正常值:6.7～22.6μg/dl);泌乳素腺瘤6例PRL均升高，分別為32.65、201.00、185.77、226.42、119.48、403.00μg/L(我院正常值: 3.5～24.2μg/L);生長激素腺瘤3例GH均升高，分別為:9.4、34.6、42.6μg/L(我院正常值:0.003～3.607μg/L)。

病例選擇標準:顯微鏡下經(jīng)蝶切除垂體腺瘤術(shù)中無法發(fā)現(xiàn)漏口以及顯微鏡下修補術(shù)后再發(fā)生腦脊液漏的患者。

術(shù)中腦脊液漏診斷:術(shù)中見有腦脊液涌出，并可見漏口。術(shù)后腦脊液漏的診斷:術(shù)后患者出現(xiàn)鼻腔持續(xù)流出清水樣液體或(和)鼻后孔有液體持續(xù)向咽喉部流入，取清水樣液體進行實驗室檢查，結(jié)果顯示成分與腦脊液類似。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備儀器德國Storz公司神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，包括30°硬性內(nèi)鏡、攝像系統(tǒng)和光源。德國Storz公司沖洗泵。德國Erbe公司雙極電凝。日本NSK公司Primado動力系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法術(shù)中、術(shù)后腦脊液漏神經(jīng)內(nèi)鏡下鞍底修補術(shù):全麻，平臥頭部后仰15°位。在大腿上部外側(cè)取脂肪、肌肉及筋膜，將肌肉砸碎呈肉醬狀備用(敷于第2層人工硬膜外)。選擇右側(cè)鼻孔，30°內(nèi)鏡下取中鼻甲和鼻中隔間入路，0.01%腎上腺素鹽水棉條擴張鼻腔，尋找梨狀骨根部，以此為解剖學(xué)標志，清除增生的組織，二次修補者清除上次修補的材料，尋找漏口(圖1a)，找到漏口后清除周圍增生組織，二次修補者清除鞍內(nèi)填塞物(圖1b)。瘤腔內(nèi)填充自體脂肪和明膠海綿或速即紗(圖1c)。取人工硬膜填入鞍內(nèi)并鋪平(圖1d)，取明膠海綿或速即紗敷于人工硬膜上(圖1 e)，取第二層人工硬膜(位于硬腦膜外)敷于其上(圖1f)，用醫(yī)用耳腦膠(北京中西遠大科技有限公司，型號:GX812-EC)在硬膜周圍進行粘貼，再取肌肉敷于第2層人工硬膜外并壓實，醫(yī)用耳腦膠粘合(圖1g)，最后用自體筋膜修補(圖1 h)。術(shù)后放置腰大池引流管持續(xù)引流，術(shù)后5 d拔除。

2 結(jié)果

單純神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中發(fā)生腦脊液漏9例，立即在神經(jīng)內(nèi)鏡下行鞍底修補術(shù)，術(shù)后均未進行腰大池持續(xù)引流。1例術(shù)后第1天劇烈咳嗽，再次出現(xiàn)腦脊液鼻漏，立即行神經(jīng)內(nèi)鏡下二次修補術(shù)，二次修補術(shù)后未再發(fā)生腦脊液漏。

顯微鏡術(shù)中發(fā)生腦脊液漏10例:1例顯微鏡下見有腦脊液流出，但未找到漏口，改用神經(jīng)內(nèi)鏡，見漏口位于前顱底，由于在咬除蝶竇前壁時過于靠前，骨片刺破硬腦膜造成，常規(guī)在神經(jīng)內(nèi)鏡下行鞍底修補，術(shù)后未行腰大池持續(xù)引流，未再發(fā)生腦脊液漏;8例術(shù)中顯微鏡下修補，術(shù)后再次發(fā)生腦脊液漏，改為神經(jīng)內(nèi)鏡下二次修補聯(lián)合持續(xù)腰大池外引流，二次修補術(shù)后未再發(fā)生腦脊液漏:1例由于漏液較少，術(shù)中未予修補，僅予腰大池持續(xù)引流，術(shù)后仍持續(xù)腦脊液漏，引流第5天出現(xiàn)顱內(nèi)感染，及時進行神經(jīng)內(nèi)鏡修補聯(lián)合持續(xù)腰大池外引流后控制感染，未再發(fā)生腦脊液漏。

圖1 女，64歲，無功能垂體腺瘤，術(shù)后腦脊液漏神經(jīng)內(nèi)鏡下鞍底修補術(shù)a.神經(jīng)內(nèi)鏡下見腦脊液漏;b.神經(jīng)內(nèi)鏡下見漏口;c.瘤腔內(nèi)填塞脂肪;d.人工硬膜填入鞍內(nèi)修補;e.明膠海綿敷于人工硬膜上;f.第2層人工硬膜敷于明膠海綿上;g.取肌肉敷于第2層人工硬膜外;h.最后闊筋膜修補鞍底

神經(jīng)內(nèi)鏡下一次修補手術(shù)成功率94.7% (18/19)。19例隨訪1～24個月，中位數(shù)12個月，無鼻腔流血、顱內(nèi)出血、發(fā)熱、視力下降、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，均未再出現(xiàn)腦脊液漏。

3 討論

經(jīng)鼻蝶入路是切除顱底病變包括垂體腺瘤、顱咽管瘤、拉克氏囊腫等常用的手術(shù)入路，可以避開主要的神經(jīng)血管而直接到達前顱底和中顱底。該入路最常見的并發(fā)癥是腦脊液漏，腦脊液漏可以并發(fā)細菌性腦膜炎、腦膿腫、硬膜下血腫和張力性氣顱等［5］，嚴重者甚至可以導(dǎo)致死亡。因此，術(shù)中、術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)腦脊液漏并給予正確處理至關(guān)重要。

經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的概率＞50%［2］，盡管巨大腫瘤術(shù)中更容易發(fā)生腦脊液漏，但腦脊液漏液并非為巨大腫瘤所特有，微腺瘤同樣可以發(fā)生腦脊液漏。本組垂體微腺瘤術(shù)中發(fā)生腦脊液漏5例，其中神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)2例、顯微鏡手術(shù)3例。

術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生除與術(shù)者的操作技巧有關(guān)外，還與肥胖，年齡，手術(shù)史，腫瘤切除體積，術(shù)中腦池、腦室的開放情況，患者術(shù)后的從醫(yī)性［6］以及病變的性質(zhì)等有關(guān)。Dlouhy等［1］研究顯示體重指數(shù)是經(jīng)蝶術(shù)后腦脊液發(fā)生的影響因素(95%CI:1.10～2.29，P=0.016)。Nishioka等［7］認為腦脊液漏的發(fā)生與年齡有關(guān)，老人易發(fā)生。關(guān)于腫瘤類型與術(shù)后腦脊液漏的關(guān)系，Tamasauskas等［8］認為生長激素型垂體腺瘤易發(fā)生術(shù)后腦脊液漏;Shiley等［9］認為非腺瘤型腫瘤易發(fā)生術(shù)后腦脊液漏如顱咽管瘤。我們認為巨大垂體腺瘤易發(fā)生，可能與腫瘤切除體積有關(guān);對于腫瘤類型，本組中無功能及泌乳素性垂體腺瘤相對多見，但病例尚少無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，術(shù)后護理也至關(guān)重要。本組1例因術(shù)后劇烈咳嗽造成修補的鞍底再次漏液。因此，術(shù)后應(yīng)盡量避免患者咳嗽，保持大便通暢，盡量避免引起顱內(nèi)壓增加。

關(guān)于腦脊液漏時修補鞍底的移植物，Gilat等［10］認為闊筋膜聯(lián)合鼻黏膜軟骨膜及其他組織是修補前顱底缺損的可靠方法。大多數(shù)醫(yī)師聯(lián)合應(yīng)用多種移植物修補腦脊液漏，如自體脂肪、肌肉、筋膜、止血蛋白等填塞硬膜內(nèi)，應(yīng)用鼻中隔、蝶竇骨質(zhì)、鈦網(wǎng)等修補鞍底，也有用帶血管黏膜瓣、硬膜替代物等修補鞍底，甚至有醫(yī)生用原位硬膜縫合修補硬膜缺損［11］。我們采用“三明治”方法修補鞍底?！叭髦巍狈ㄒ话氵M行3層修補，瘤腔內(nèi)先填塞自體脂肪(一般取至大腿上外側(cè)或下腹部)，脂肪主要起到水封作用;再取人工硬腦膜覆蓋鞍底(人工硬膜位于硬腦膜內(nèi))，明膠海綿或速即紗覆蓋人工硬腦膜上，周邊用醫(yī)用膠粘合;最后再覆蓋一層人工硬腦膜及肌肉，并用醫(yī)用膠粘合周邊;為嚴密封閉鞍底，在肌肉外再應(yīng)用闊筋膜及醫(yī)用膠粘合。我們體會自體肌肉修補時應(yīng)將肌肉砸成肉醬，這樣可防止腦脊液從肌肉纖維間漏出。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用人工硬膜、闊筋膜、肌肉及醫(yī)用膠進行修補效果較好，一次修補成功率為94.7%(18/19)。

預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)中腦脊液漏，可以避免術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。為避免術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生，我們體會如下:①術(shù)中吸引器的吸力不能太大，操作動作要輕柔，術(shù)中仔細操作，動作輕柔及完善的鞍底修補是防止腦脊液漏發(fā)生的根本［12］。②在切除腫瘤時要注意切除順序，一般按先切除下方腫瘤，再切兩邊腫瘤，最后切除上面腫瘤的順序進行，以防鞍膈過早下降影響腫瘤切除，或捅破鞍膈引起腦脊液漏［13］。③顯微鏡下咬骨鉗咬除鞍底或蝶竇前壁時注意要原位咬除，以防損傷周圍結(jié)構(gòu)或刺破硬腦膜引起腦脊液漏。④手術(shù)結(jié)束前要仔細觀察看是否有漏液，以免遺漏，造成術(shù)后漏液。一旦發(fā)現(xiàn)漏液即應(yīng)及時予以修補。本組1例由于術(shù)中腦脊液漏液較少，術(shù)中未予修補，僅予腰大池持續(xù)引流，雖然術(shù)后持續(xù)腦脊液漏，但仍在引流第5天出現(xiàn)顱內(nèi)感染，及時進行神經(jīng)內(nèi)鏡修補后才控制感染。

本組腦脊液漏修補術(shù)后除應(yīng)用抗生素預(yù)防感染外，對于術(shù)中修補的腦脊液漏沒有進行腰大池引流;對于術(shù)后二次修補的患者應(yīng)用腰大池持續(xù)引流5 d左右，引流時間與文獻［14］報道相同。我們認為對于術(shù)中修補腦脊液漏的患者，只要嚴格修補，可以不行腰大池引流，對于術(shù)后二次修補腦脊液漏的患者應(yīng)用腰大池引流，一方面是為降低顱內(nèi)壓，增加修補的成功率，另一方面術(shù)后腦脊液漏更易感染，持續(xù)腰大池引流可以預(yù)防和治療顱內(nèi)感染。

神經(jīng)內(nèi)鏡下修補經(jīng)蝶入路術(shù)中、術(shù)后腦脊液漏具有以下優(yōu)點:①神經(jīng)內(nèi)鏡下術(shù)野清晰、定位漏口準確。本組1例顯微鏡下發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏但找不到漏口，改神經(jīng)內(nèi)鏡后見漏口位于前顱底，在手術(shù)區(qū)域以外。②神經(jīng)內(nèi)鏡暴露范圍廣泛，可各個角度觀察顱底缺損情況。③神經(jīng)內(nèi)鏡下可以清除漏口周圍黏膜、增生組織而不擴大缺損［15］。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路修補垂體腺瘤切除術(shù)中、術(shù)后腦脊液漏安全、有效，值得臨床推廣，但由于本組病例尚少，是否有更簡便、更優(yōu)越的修補方法，尚有待于臨床進一步積累病例，總結(jié)經(jīng)驗。

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13姜之全，張少軍，婁飛云，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤25例療效觀察.解剖與臨床，2013，18(5):415-418.

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(修回日期:2015-05-19)

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Application of Neuroendoscopy for Intraoperative and Postoperative Cerebrospinal Fluid Leaks Following Transsphenoidal Surgery for Pituitary Adenomas

JiangZhiquan，HanYi，XuDecai，etal.
DepartmentofNeurosurgery，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalof BengbuMedicalCollege，Bengbu233004，China

:JiangZhiquan，E-mail:bbjiangzhq@163.com

ObjectiveTo explore the effectiveness of the neuroendoscopic repair of intraoperative and postoperative cerebrospinal fluid(CSF)leaks following transsphenoidal surgery for pituitary adenomas.MethodsWe retrospectively reviewed a series of 19 patients who underwent endoscopic transnasal CSF leak repair(20 times)following transsphenoidal surgery for pituitary adenomas in our hospital between January 2012 and December 2013.The leak was repaired by“Sandwich Method”with neuroendoscopy.The fat，artificial dura，fascia lata and muscle grafts were selected for defect closure.ResultsNeuroendoscopic repair was performed in 9 patients with leak occurred in intraoperation of endoscopic transsphenoidal surgery，one of which had a recurrence of leak and underwent a secondary repair.CSF leak occurred in 10 patients receiving microscopic surgery.Neuroendoscopic repair was given intraoperatively in 1 patient，and secondary neuroendoscopic repair was performed in 8 patients postoperatively.The remaining one patient was given only a lumbar cistern continuous drainage withoutrepair because the leak was notsevere，however，the leak was not ceased and intracranial infection occurred 5 days after surgery，then the leak was repaired by neuroendoscopic techniques combined with lumbar drainage.After surgery，the intracranial infection was controlled and the leak disappeared.The success rate was 94.7%(18/19)after the first closure attempt.All the cases were followed up for 1-24 months(mean，7 months)after operation and no patients had a relapse.Conclusions The neuroendoscopic transnasal technique for the repair of intraoperative and postoperative CSF leaks is safe and effective.

Neuroendoscopy;Transsphenoidal approach;Pituitary adenomas;Cerebrospinal fluid leak

R736.406

A

:1009-6604(2015)10-0922-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.017

2014-12-17)

*通訊作者，E-mail:bbjiangzhq@163.com