金姬延 姜偉 許蕊鳳 黃萍

·護理園地·

連續(xù)股神經(jīng)阻滯的安全隱患分析及護理

金姬延*姜偉 許蕊鳳 黃萍

(北京大學第三醫(yī)院骨科，北京100191)

目的通過對全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯(continuous femoral nerve block，CFNB)鎮(zhèn)痛泵的患者進行針對性護理干預，減少使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的安全隱患。方法2010年1月～2014年12月共行2852例TKA，術(shù)后均使用CFNB鎮(zhèn)痛泵，2012年12月前1483例采用常規(guī)護理，2013年1月后1369例加強安全管理，采用針對性護理，回顧病例資料，統(tǒng)計不良事件如患者跌倒的發(fā)生情況。結(jié)果2012年12月前1483例發(fā)生不良事件6例(0.4%)，均為跌倒，2013年1月后1369例未發(fā)生不良事件，二者差異有顯著性(Fisher檢驗，P=0.032)。結(jié)論完善預防跌倒流程，術(shù)后早期采取干預措施，可以有效減少連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的跌倒安全隱患的發(fā)生。

連續(xù)股神經(jīng)阻滯;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);跌倒;護理

連續(xù)股神經(jīng)阻滯(continuous femoral nerve block，CFNB)鎮(zhèn)痛泵因能顯著緩解圍手術(shù)期患肢的靜息痛和運動痛，已廣泛應用于臨床，尤其適用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)，但其帶來的安全隱患還未得到足夠的重視，其中患者跌倒為CFNB鎮(zhèn)痛泵的最大安全隱患。國外文獻報道CFNB鎮(zhèn)痛泵使用中患者跌倒發(fā)生率為1.6%～2%［1，2］。2010年1月～2014年12月，我科共行2852例TKA，術(shù)后均使用CFNB鎮(zhèn)痛泵，2012年12月前1483例采用常規(guī)護理，2013年1月后1369例加強安全管理，制定有針對性的護理干預措施，在預防患者跌倒安全隱患過程中取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組2852例，男460例，女2392例。年齡18～97歲，(66.2±7.6)歲。雙膝關(guān)節(jié)置換439例，左膝置換1142例，右膝置換1271例。術(shù)前診斷雙膝骨關(guān)節(jié)炎1515例，右膝骨關(guān)節(jié)炎655例，左膝骨關(guān)節(jié)炎601例，類風濕性關(guān)節(jié)炎73例，膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病4例，雙膝血友病性關(guān)節(jié)炎1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，關(guān)節(jié)多發(fā)性陳舊性損傷1例。2010年1月～2012年12月1483例采用常規(guī)護理，2013年1月～2014年12月1369例采取有針對性護理干預，2組性別、年齡差異無顯著性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)和鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)常規(guī)選擇腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉方式，不耐受常規(guī)麻醉方式的患者使用全身麻醉。手術(shù)均在氣囊止血帶下進行，采用膝關(guān)節(jié)正中切口，術(shù)后均放置關(guān)節(jié)腔內(nèi)負壓引流，逐層間斷縫合關(guān)節(jié)囊、皮下，使用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)前在神經(jīng)刺激器引導下術(shù)肢留置CFNB鎮(zhèn)痛泵，使用一次性使用輸注泵配置羅哌卡因500 mg+生理鹽水250 ml，流量為5 ml/h，自控給藥劑量15 ml/h，自控給藥間隔時間15 min，患者在疼痛加重或下肢功能鍛煉前可自控給藥一次。于術(shù)后48小時拔除泵管，觀察6個小時，下肢肌力無異常，協(xié)助患者下床活動。

1.3 護理方法

2012年12月前采用常規(guī)護理，包括術(shù)前健康指導，術(shù)后病情觀察，患肢功能鍛煉，支具的使用方法，并發(fā)癥的護理及出院指導等，有6例患者跌倒發(fā)生?；仡櫡治霾⒖偨Y(jié)制定完善針對性護理干預措施，于2013年1月起全面實施，具體內(nèi)容如下。

1.3.1 早期進行健康宣教，豐富宣教內(nèi)容對TKA手術(shù)患者，術(shù)前宣教內(nèi)容應包括CFNB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及可能帶來的安全隱患相關(guān)宣教，并明確告知佩戴鎮(zhèn)痛泵時不建議下床活動;術(shù)后第1日進行CFNB相關(guān)知識宣教視頻內(nèi)容的播放。行TKA手術(shù)患者老年人居多，豐富宣教方式及內(nèi)容對于患者配合預防安全隱患非常重要。從單一的口頭宣教至CFNB相關(guān)知識宣教視頻及預防跌倒相關(guān)知識宣教視頻，使患者更加直觀地了解CFNB原理及因下肢支撐力減弱而帶來的安全隱患。視頻包括CFNB的使用方法、作用部位、留置時間和注意事項等內(nèi)容。

1.3.2 重視患者生理需求的滿足手術(shù)常規(guī)選擇腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉方式，行單膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者常規(guī)不留置尿管。術(shù)前指導患者做床上排便練習，術(shù)后主動詢問患者床上解大小便情況，評估是否掌握使用便器的方法;加強巡視，便壺放在患者易觸及之處;術(shù)后床上排尿困難者應及時給予導尿。指導患者向護士尋求幫助，在術(shù)后下地時一定要有護理人員陪同。指導患者床上坐起及下地時選擇離呼叫器近的一側(cè)。主動詢問是否需要幫助，并及時滿足患者需求。

1.3.3 加強患者安全管理術(shù)后患者往往高估自身的下肢支撐力，忽略CFNB對于下肢的麻痹作用。患者于術(shù)后48小時由麻醉師拔除CFNB泵，拔除泵管時使用我院自定跌倒評分量表(表2)評估跌倒危險因素，拔除泵管后6小時在護士協(xié)助下嘗試下地活動。對于有跌倒風險患者告知患者跌倒風險，強調(diào)預防跌倒相關(guān)健康宣教內(nèi)容，床頭放置醒目標識，給予重點交接班及加強巡視等護理措施。

表2 自定跌倒評分量表

1.3.4 加強護理管理，對全體護士進行培訓對于使用CFNB鎮(zhèn)痛的病房，針對全體護士及護理員進行培訓。邀請麻醉科醫(yī)生講解CFNB鎮(zhèn)痛的作用原理及使用方法，強化護理人員對CFNB鎮(zhèn)痛的作用原理、副作用及可能帶來的安全隱患的認識，加強護士安全意識。每一位護士學習并掌握CFNB宣教流程及跌倒預防流程，并嚴格執(zhí)行相關(guān)內(nèi)容。增加中午及夜班護理人員數(shù)量，做好責任制護理，對于跌倒高危患者實行床旁重點交接，加強高危人群巡視。加強護理員培訓，避免護理員盲目在佩戴CFNB的情況下協(xié)助患者下地活動。

2 結(jié)果

2010年1月～2012年12月1483例采用常規(guī)護理，發(fā)生不良事件6例(0.4%)，均為跌倒，5例發(fā)生在使用CFNB時，1例發(fā)生在拔出泵管3小時，其中1例眼部淤血，1例左側(cè)股骨髁間骨折并進行二次手術(shù)，另4例無不良后果。具體見表3。2013年1月～2014年12月1369例采取有針對性護理干預，無跌倒等不良事件發(fā)生，明顯低于前期跌倒的發(fā)生率(Fisher檢驗，P=0.032)。

表3 6例跌到患者的具體情況

3 討論

CFNB鎮(zhèn)痛泵能有效緩解TKA術(shù)后疼痛［4］，已成為常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。以往安全防范重點在于管路的固定、并發(fā)癥的預防［5］，忽略了對跌倒等安全隱患的考慮。應制定規(guī)范的CFNB鎮(zhèn)痛泵的使用流程及預防跌倒流程，并進行全體護士培訓，增加護士對于CFNB鎮(zhèn)痛泵安全隱患的認識。還應加強對陪護人員及護理員的培訓，本組1例為護理員盲目在佩戴鎮(zhèn)痛泵的情況下嘗試協(xié)助患者下床導致患者跌倒，應告知陪護人員使用鎮(zhèn)痛泵有跌倒的危險，勿盲目協(xié)助患者嘗試下床活動。跌倒發(fā)生后，“腿軟”是所有患者的一致主訴，患者不了解CFNB作用機理，術(shù)后患者往往高估自身的下肢支撐力，忽略CFNB對于下肢的麻痹作用，加之患肢疼痛的緩解增加了患者嘗試下地的信心，醫(yī)務人員應該及時給予提醒，預防過早下地。術(shù)前應講解CFNB鎮(zhèn)痛的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及可能帶來的安全隱患，并明確告知佩戴留置鎮(zhèn)痛泵時不建議下床活動，特別是術(shù)后48小時內(nèi)［2］。下床活動時禁止做膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動作，一定要直立向前行走，禁止做腳著地而膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋轉(zhuǎn)的動作［3］。對CFNB鎮(zhèn)痛泵制定規(guī)范的使用流程及預防措施，術(shù)后早期采取干預措施，可以有效減少CFNB鎮(zhèn)痛的安全隱患的發(fā)生。

1 Sharma S，Iorio R，Specht LM，et al.Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res，2010，468 (1):135-140.

2 Kandasami M，Kinninmonth AW，Sarungi M，et al.Femoral nerve block for total knee replacement-a word of caution.Knee，2009，16 (2):98-100.

3劉研，陳秀云，許瑩瑩.護理干預對應用股神經(jīng)阻滯止痛技術(shù)病人意外歪倒的影響.護理研究，2012，26(5):453-454.

4倪文宗，李穎川，王愛忠.超聲引導下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應用.上海醫(yī)學，2012，35(4):291-294.

5任玉香，李九群，張洪雷，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的護理方法與效果觀察.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34(13):1981-1982.

(修回日期:2015-08-19)

(責任編輯:王惠群)

Safety Analysis and Nursing Experience of Continuous Femoral Nerve Blocks

JinJiyan，JiangWei，XuRuifeng，etal.
DepartmentofOrthopaedics，PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China

:JinJiyan，E-mail:jinjiyan805@sina.com

ObjectiveTo reduce safety risks of patients who use continuous femoral nerve block(CFNB)after total knee arthroplasty(TKA)by applying intensive nursing care.MethodsThere were 2852 cases of TKA receiving CFNB after operation performed in this ward from January 2010 to December 2014.Among them，1483 cases before December2012 were followed by normal nursing care，while 1369 cases after January 2013 were followed by intensive nursing care.By reviewing case data，the number of occurrences of adverse events，such as falls，was counted.ResultsThere were 6 cases(0.4%)of adverse events occurred after operation，all of which were falls，before December 2012，while no adverse events from January 2013 to December 2014 was observed. The difference between the two groups was significant(Fisher's Exact Test，P=0.032).ConclusionImprovement of fall prevention protocol and early intervention after operation can effectively reduce the incidence of falls.

Continuous femoral nerve blocks;Total knee arthroplasty;Fall;Nursing

R473.6

B

:1009-6604(2015)10-0958-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.028

2015-05-12)

*通訊作者，E-mail:jinjiyan805@sina.com