王向東 孫鵬宇 劉勝 王雪松

·論著·

3.0T MR對青年男性尿道橫紋括約肌正常解剖的研究

王向東 孫鵬宇 劉勝*王雪松

(河北省滄州市中心醫(yī)院泌尿外科，滄州061001)

目的探討青年男性尿道橫紋括約肌的正常解剖形態(tài)。方法在仰臥位靜息態(tài)，獲取186名正常控尿的青年男性盆腔矢狀面、冠狀面和橫截面的T2加權(quán)快速自旋回波圖像。結(jié)果186名受檢者均獲得診斷質(zhì)量的T2加權(quán)圖像。尿道橫紋括約肌自膀胱頸至?xí)幠ぶ饾u增厚，膜部尿道最厚，自膀胱頸至精阜呈“帽子”狀覆蓋尿道前外側(cè)，自精阜至?xí)幠こ式渲笭畎@尿道，向后止于會陰中心腱。正中矢狀面圖像測量尿道橫紋括約肌長度:膜部尿道處長度為12.22～20.98 mm (平均16.65 mm);自精阜至?xí)幠らL度為27.86～30.71 mm(平均29.89 mm)。橫斷面圖像測量膜部尿道橫紋括約肌厚度，前壁肌層厚度為4.25～6.90 mm(平均5.66 mm)，后壁肌層厚度為2.14～2.38 mm(平均2.36 mm)。結(jié)論3.0T MR能夠清晰觀測正?？啬虻那嗄昴行阅虻罊M紋括約肌的正常解剖形態(tài)。

尿道橫紋括約肌;青年男性;磁共振成像

男性尿道橫紋括約肌是后尿道控尿機(jī)制中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，尿道橫紋括約肌的損傷可致尿失禁［1］。隨著前列腺的增長，男性尿道橫紋括約肌形態(tài)不斷變化。在男性后尿道疾病微創(chuàng)手術(shù)中(如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)等)，如何保留尿道橫紋括約肌，對患者的預(yù)后非常關(guān)鍵［2，3］。本研究采用3.0T MR對2008年9月～2014年3月門診行盆腔MRI檢查的186例正?？啬虻那嗄昴行阅虻罊M紋括約肌的解剖形態(tài)進(jìn)行觀察，旨在為中老年男性下尿路手術(shù)中如何保護(hù)及保留尿道橫紋括約肌提供參考標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

篩選2008年9月～2014年3月門診行盆腔MRI檢查的患者(可疑肛瘺165例，可疑盆腔腫物21例，檢查后均排除相關(guān)疾病)，均無腹部、盆部或尿道手術(shù)史和下尿路神經(jīng)功能障礙。研究對象為186名正常控尿的青年男性，年齡18～44歲，平均23.5歲。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①青年男性，年齡18～44歲;②儲尿及排尿正常;③無腹部、盆部或尿道病變及手術(shù)史;④神經(jīng)系統(tǒng)正常，無下尿路神經(jīng)功能障礙。

1.2 方法

采用3.0 T磁共振機(jī)(MAGNETOM Trio，Siemens Healthcare，Erlangen，Germany)，在仰臥位靜息狀態(tài)下，對研究對象的盆部進(jìn)行掃描。T2加權(quán)快速自旋回波(SE)圖像的掃描參數(shù)為:TR:4500～5500 ms，TE:130～140 ms;翻轉(zhuǎn)角，90°;視野，225～400 mm;層厚:4.0 mm;層間距:0.4 mm;矩陣: 512×512;掃描時間:130～190 s;NEX:6.0。掃描完成后，圖像數(shù)據(jù)被傳輸?shù)絅UMARIS/4工作站(西門子公司，Syngo MR 2004A)。原始圖像被用來顯示青年男性尿道橫紋括約肌肌束的輪廓和起止。多平面重建技術(shù)，系輔助手段，僅當(dāng)原始圖像中的某一肌肉表現(xiàn)為非軸對稱圖像時才采用，目的是提高測量的準(zhǔn)確度。

由于青年男性后尿道括約肌肌束(黑色中、低信號)與尿道的黏膜和黏膜下層(白色高信號)及其周圍的含脂肪間隔(白色高信號)形成了明顯的對比，這些肌束的輪廓和起止能夠被較好地顯示。因此，尿道橫紋括約肌厚度、長度是可以測量的。正中矢狀面圖像顯示和測量肌層長度(圖1 A);橫斷面圖像顯示和測量膜部尿道肌層厚度(圖1B、C);示意圖見圖1 D、E。長度的測量以前列腺尖部至?xí)幠?尿道生殖隔下筋膜)之間的距離(膜部尿道長度［4］)以及自精阜至?xí)幠ぶg的距離為標(biāo)準(zhǔn)。1位經(jīng)驗豐富的磁共振醫(yī)生在NUMARIS/4工作站上完成觀測，然后3位影像科醫(yī)生對其觀測結(jié)果進(jìn)行逐一會診，并取得一致意見。

2 結(jié)果

186例受檢者均獲得了診斷質(zhì)量的T2加權(quán)圖像。

2.1 矢狀面MRI表現(xiàn)

MRI能夠清楚顯示盆腔前、后部位的器官。前部為膀胱和尿道;膀胱內(nèi)的尿液在T2W1上顯示為高信號，與低信號的膀胱壁形成鮮明的自然對比，可以很好地顯示膀胱頸的位置。正中矢狀面可以清楚顯示尿道的二層結(jié)構(gòu)，前面由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、外層的尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)(呈低信號);后面由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、外層的尿道平滑括約肌(呈中等信號)。前面的尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)是融合及連續(xù)的，肌層較厚;后面以尿道平滑括約肌為主，于膀胱頸處肌層最厚，向精阜方向逐漸變薄，自精阜至?xí)幠け荒虻罊M紋括約肌取代，且逐漸增厚，于會陰膜處向后與會陰中心腱相連。盆腔后上部為直腸、后下部為肛管(圖2)。在矢狀面上能清晰測得膜部尿道橫紋括約肌長度。

2.2 橫斷面MRI表現(xiàn)

經(jīng)膀胱頸層面:清楚顯示膀胱、尿道、前列腺、直腸及膀胱周圍靜脈叢。在T2W1上可以清楚顯示尿道的二層結(jié)構(gòu)，前面由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、外層的尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)(二者不能區(qū)分，均呈低信號);后面及兩側(cè)由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、外層的尿道平滑括約肌(呈中等信號)。尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)呈“帽子”狀覆蓋在尿道及前列腺前部，尿道平滑括約肌呈戒指狀環(huán)繞尿道，但在前方并不形成完整的環(huán)，而是與尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連，在連接部肌層增厚(圖3)。經(jīng)精阜近端層面:尿道橫紋括約肌與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)分離，尿道橫紋括約肌位于前列腺前纖維肌肉基質(zhì)的內(nèi)側(cè)，二者呈“帽子”狀分別覆蓋在尿道及前列腺前部。尿道后面及兩側(cè)為尿道平滑括約肌，向前與尿道橫紋括約肌相連(圖4A)。經(jīng)精阜層面:前列腺前纖維肌肉基質(zhì)呈“帽子”狀(較前變小)覆蓋在前列腺前部，尿道橫紋括約肌呈“半戒指”狀包繞尿道。尿道后面及后外側(cè)為尿道平滑括約肌，向前與尿道橫紋括約肌相連(圖4B)。經(jīng)精阜遠(yuǎn)端層面:前列腺前纖維肌肉基質(zhì)消失;尿道橫紋括約肌呈環(huán)狀包繞尿道，于前面較厚，后面較薄;尿道平滑括約肌消失(圖4 C)。示意圖見圖4D、E、F。經(jīng)前列腺尖部層面:清楚顯示尿道、肛管、肛提肌及恥骨后靜脈叢。尿道橫紋括約肌呈環(huán)狀包繞尿道，于前面及兩側(cè)較厚，后面較薄。在T2W1上肛提肌亦能顯示，呈低信號，恥骨后靜脈叢及尿道與肛管之間的軟組織呈高信號(圖5A)。經(jīng)會陰中心腱層面:清楚顯示尿道、肛管、肛提肌及恥骨后靜脈叢。尿道橫紋括約肌呈“戒指”狀包繞尿道，于前面及兩側(cè)較厚，后面較薄，向后于會陰中心腱相連(圖5 B)。示意圖見圖5C、D。在橫斷面上能清晰測得尿道括約肌厚度。

2.3 冠狀面MRI表現(xiàn)

經(jīng)前列腺尿道近端層面:在T2W1上可以清楚顯示尿道的二層結(jié)構(gòu)，前面由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、外層的尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)(呈低信號);后面及兩側(cè)由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、外層的尿道平滑括約肌(呈中等信號)。尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)呈“帽子”狀覆蓋在尿道及前列腺前部(圖6A)。經(jīng)膜部尿道正中層面:尿道橫紋括約肌呈圓錐狀，基底寬，上部窄，向上進(jìn)入前列腺尖部內(nèi)側(cè)，止于精阜遠(yuǎn)側(cè)端(圖6B)。示意圖見圖6C、D。

圖1 尿道橫紋括約肌長度與厚度的測量A.MRI正中矢狀面圖像:膜部尿道橫紋括約肌長度(短線段)，精阜至?xí)幠槟虻罊M紋括約肌長度(長線段);B.MRI橫斷面圖像:膜部尿道前壁橫紋括約肌厚度(a為長線段)，膜部尿道后壁橫紋括約肌厚度(b為短線段);C.為B的局部放大圖;D、E為示意圖圖2 A.MRI經(jīng)正中矢狀面:a膀胱，b前列腺前纖維肌肉基質(zhì)及尿道橫紋括約肌，c會陰膜，d尿道平滑括約肌，e前列腺，f精阜，g尿道橫紋括約肌，h會陰中心腱;B為示意圖圖3 MRI橫斷面圖像A.經(jīng)膀胱頸層面:a前列腺前纖維肌肉基質(zhì)及尿道橫紋括約肌，b尿道的黏膜和黏膜下層，c膀胱，d膀胱周圍靜脈叢，e尿道平滑括約肌，f直腸，g前列腺;B.經(jīng)膀胱頸層面:a前列腺前纖維肌肉基質(zhì)及尿道橫紋括約肌，b膀胱，c尿道平滑括約肌，d膀胱周圍靜脈叢，e尿道的黏膜和黏膜下層，f直腸，g前列腺;C、D為示意圖

圖4 MRI橫斷面圖像A.經(jīng)精阜近端層面:a前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，b尿道的黏膜和黏膜下層，c恥骨后靜脈叢，d尿道平滑括約肌，e前列腺，f直腸，g尿道橫紋括約肌;B.經(jīng)精阜層面:a前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，b前列腺，c精阜，d直腸，e尿道橫紋括約肌;C.經(jīng)精阜遠(yuǎn)端層面:a尿道橫紋括約肌，b恥骨后靜脈叢，c尿道的黏膜和黏膜下層，d直腸，e前列腺;D、E、F為示意圖圖5 MRI橫斷面圖像A.經(jīng)前列腺尖部層面:a尿道橫紋括約肌，b恥骨后靜脈叢，c尿道的黏膜和黏膜下層，d肛管，e肛提肌;B.經(jīng)會陰中心腱層面:a尿道橫紋括約肌，b恥骨后靜脈叢，c尿道的黏膜和黏膜下層，d會陰中心腱，e肛管，f肛提肌;C、D為示意圖圖6 MRI冠狀面圖像A.經(jīng)前列腺尿道近端層面:a前列腺，b前列腺前纖維肌肉基質(zhì)及尿道橫紋括約肌，c尿道平滑括約肌，d尿道的黏膜和黏膜下層;B.經(jīng)膜部尿道正中層面:a前列腺，b肛提肌，c尿道橫紋括約肌，d尿道球部;C、D為示意圖

2.4 尿道橫紋括約肌厚度及長度測量結(jié)果

橫斷面影像上(圖1B)，膜部尿道前壁肌層厚度為4.25～6.90 mm(平均5.66 mm)。膜部尿道后壁肌層厚度為2.14～2.38 mm(平均2.36 mm)。正中矢狀面圖像能夠測量尿道橫紋括約肌長度(圖1 A):膜部尿道處長度為12.22～20.98 mm(平均16.65 mm);自精阜至?xí)幠らL度為27.86～30.71 mm(平均29.89 mm)。

3 討論

隨著MRI技術(shù)的飛速發(fā)展，MRI評價盆底的組織結(jié)構(gòu)及其病變顯示出優(yōu)勢。多角度成像可以觀察膀胱頸、前列腺、尿道、肛提肌及其周圍結(jié)構(gòu)［5］。3.0T MR信噪比近似線性增高，因此，對于精細(xì)組織結(jié)構(gòu)觀察較1.5T更有優(yōu)勢［6］。3.0T能夠提供更高質(zhì)量圖像，圖像細(xì)節(jié)分辨率高，測量數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，更容易分辨肌肉及周圍組織，有助于尿道橫紋括約肌的形態(tài)學(xué)觀察。本研究采用3.0 T MR對186名正?？啬虻那嗄昴行阅虻罊M紋括約肌進(jìn)行觀察，總結(jié)青年男性該部位結(jié)構(gòu)的影像學(xué)特點(diǎn)，為中老年男性下尿路手術(shù)中如何保護(hù)及保留尿道橫紋括約肌提供合適的治療標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)。

對于膜部尿道紋括約肌的長度，《坎貝爾泌尿外科學(xué)》的數(shù)據(jù)為12～50 mm［4］，本研究通過MRI測得186例中國青年男性膜部尿道肌層長度平均16.65 mm(12.22～20.98 mm)，與國外報道結(jié)果一致。但國外文獻(xiàn)把研究重點(diǎn)放在膜部尿道肌層長度上，忽略了尿道橫紋括約肌功能性長度，而其正是男性后尿道重建術(shù)后尿失禁的危險因素。本研究MRI觀察到:自精阜至?xí)幠槟虻罊M紋括約肌主要控尿功能區(qū)，并測得其長度為27.86～30.71 mm(平均29.89 mm)，與膜部尿道肌層長度相差1倍。因此，在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)以及腹腔鏡下膀胱全切除+原位新膀胱術(shù)中，應(yīng)盡量保留足夠長度的尿道橫紋括約肌，最好保留至精阜遠(yuǎn)側(cè)端，術(shù)后能達(dá)到良好的控尿效果;在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)以及經(jīng)尿道射精管切開術(shù)中，切除邊界遠(yuǎn)端不要超過精阜遠(yuǎn)側(cè)端，否則易損傷尿道橫紋括約肌，導(dǎo)致術(shù)后尿失禁。

對于膜部尿道橫紋括約肌厚度的研究，在MRI圖像上，國外學(xué)者幾乎未見涉及。Brooks等［7］認(rèn)為膜部尿道橫紋括約肌的厚度前后大致相等，而Myers等［8］認(rèn)為前面橫紋肌纖維均較后面豐富。本研究MRI橫斷面影像顯示:尿道橫紋括約肌自膀胱頸至?xí)幠ぶ饾u增厚，前面橫紋肌纖維均較后面豐富(圖6～10)。橫斷面影像上，膜部尿道前壁肌層厚度為4.25～6.90 mm(平均5.66 mm)，后壁肌層厚度為2.14～2.38 mm(平均2.36 mm)。國外報道MRI研究最常用的是冠狀面和矢狀面，我們認(rèn)為橫斷面更能較好測量膜部尿道肌層的厚度，能清楚顯示膜部尿道肌層及肛提肌向后止于會陰中心腱。目前，關(guān)于男性膜部尿道肌層厚度與控尿關(guān)系的報道很少，需要更多深入的研究。

1任建，王翔，劉乃潑，等.保留膀胱頸聯(lián)合尿道橫紋括約肌重建對腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿控的影響.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(14):1045-1047.

2楊柏帥，葉定偉，彭江燕，等.前列腺癌根治術(shù)后尿控相關(guān)因素分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(32):2239-2242.

3葉定偉，沈益君.應(yīng)重視前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥的防治.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(32):2233-2235.

4 Chung BI，Graham Sommer，Brooks JD.Anatomy of the Lower Urinary Tract and Male Genitalia.In:Wein JA，Kavoussi LR，Novick AC，eds.Campbell-Walsh Urology.10th ed.Philadelphia: W.B.Saunders，2012.59-60.

5 Mikuma N，Tamagawa M，Morita K，et al.Magnetic resonance imaging of the male pelvic floor:the anatomical configuration and dynamic movementin healthy men.Neurourol Urodyn，1998，17(6): 591-597.

6 Al-Kwif O，Emery DJ，Wilman AH.Vessel contrast at three tesla in time-of-flight magnetic resonance angiography of the intracranial and arteries.Magn Reson Imag，2002，20(2):181-187.

7 Brooks JD，Chao WM，Kerr J.Male pelvic anatomy reconstructed from the Visible Human data set.J Urol，1998，159(3):868-872.

8 Myers RP，Goellner JR，Cahill DR.Prostate shape，external striated urethral sphencter and radical prostatectomy:the apical dissection.J Urol，1987，138(3):543-550.

(修回日期:2015-08-20)

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Normal Anatomy of Urethral Striated Sphincter on 3.0T MR in Young Males

WangXiangdong，SunPengyu，LiuSheng，et al.
DepartmentofUrology，CangzhouCentralHospital，Cangzhou061001，China

:LiuSheng，E-mail:6sheng@souhu.com

ObjectiveTo study the normal anatomy of urethral striated sphincter on 3.0T MR in young males.MethodsThe sagittal，coronal，and axial T2 weighted non-fat suppressed fast spin-echo images of pelvic cavities of 186 young males were studied.ResultsDiagnosis quality T2 weighted images were obtained in all the 186 subjects.Urethral striated sphincter covered the anteriolateral urethra like a hat from bladder neck to verumontanum，while it surrounded the urethra in a ring shape from verumontanum to perineal membrane and backwards ended in central tendon of the perineum.The length of urethral striated sphincter was 12.22-20.98 mm(mean，16.65 mm)at membranous urethra and 27.86-30.71 mm(mean，29.89 mm)from verumontanum to perineal membrane.The thickness of striated sphincter at membranous urethra was 4.25-6.90 mm(mean，5.66 mm)for the muscle of the anterior wall and 2.14-2.38 mm(mean，2.36 mm)for the muscle of the posterior wall.Conclusion3.0T MR scanning can clearly display the normal anatomy of urethral striated sphincter in young males with no urinary control problems.

Urethral striated sphincter;Young male;Magnetic resonance imaging

R322

A

:1009-6604(2015)10-0932-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.020

2015-05-04)

*通訊作者，E-mail:6sheng@sohu.com