雷曉真

(江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330006)

孕16～18周甲胎蛋白值及超聲檢查胎盤位置與兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的關(guān)系

雷曉真

(江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330006)

目的 分析孕中期(孕16～18周)孕婦外周血中甲胎蛋白(AFP)值及超聲檢查胎盤位置與兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的關(guān)系。方法 將2012年1月至2013年3月，在江西省婦幼保健院產(chǎn)檢并行手術(shù)治療的103例孕中期孕婦，根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果，分為兇險(xiǎn)型前置胎盤非植入組(非植入組，41例)、兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入組(植入組，32例)和對(duì)照組[30例，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1次，孕次(包括此次)≥3次的正常孕婦]。3組均排除一般資料中的影響因素，分析各組孕婦外周血中AFP值及超聲檢查提示胎盤位置與兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的關(guān)系。結(jié)果 AFP值非植入組為(38.6±10.8)μg·L-1，植入組為(41.8±12.3)μg·L-1，對(duì)照組為(38.5±11.4)μg·L-1，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.863,P=0.425)。彩色超聲多普勒B超檢查示：非植入組前壁胎盤22例(53.66%)，后壁胎盤19例(46.34%)；植入組前壁胎盤26例(81.25%)，后壁胎盤6例(18.75%)。植入組前壁胎盤發(fā)生率明顯高于非植入組、后壁胎盤的發(fā)生率明顯低于非植入組(均P<0.05)。前壁胎盤的患者其發(fā)生兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)高于后壁胎盤。結(jié)論 孕中期測定AFP值與兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入無明顯關(guān)系；孕中期超聲提示前壁胎盤完全覆蓋宮內(nèi)口者，其妊娠結(jié)局為兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)增加。

彩色多普勒超聲； 甲胎蛋白； 兇險(xiǎn)型前置胎盤； 胎盤植入

近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的逐年增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率越來越高。Chattopadhyay等[1]首先提出兇險(xiǎn)型前置胎盤的概念，定義為：既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤。但有學(xué)者[2]認(rèn)為，兇險(xiǎn)型前置胎盤可定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原子宮切口處。本研究引用的定義為前者。兇險(xiǎn)型前置胎盤常伴有胎盤植入，尤其是胎盤植入的發(fā)生對(duì)妊娠結(jié)局的影響很大，帶來的產(chǎn)后出血、子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥也明顯增多，甚至危及孕婦生命。對(duì)胎盤植入的發(fā)病率報(bào)道不一,2004年Campbell[3]報(bào)道了胎盤植入的發(fā)病率為1/540～1/93 000；文獻(xiàn)[4]報(bào)道，胎盤植入發(fā)生率為1/2 500；Teo等[5-7]報(bào)道，2005年胎盤植入發(fā)生率為1:535，2006年則高達(dá)1:210。另有學(xué)者[8-9]報(bào)道，胎盤植入發(fā)生率為0.014%～1.930%。

對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入應(yīng)強(qiáng)調(diào)早診斷、早干預(yù)及多學(xué)科聯(lián)合治療，適時(shí)擇期剖宮產(chǎn)并做好醫(yī)患溝通，可明顯降低孕產(chǎn)婦的病死率，改善預(yù)后。因此兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入早期診斷顯得尤為重要。本研究回顧性分析了孕16～18周孕婦外周血中甲胎蛋白(AFP)值及經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查的臨床資料，探討胎盤位置與兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2012年1月至2013年3月在江西省婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)檢并行手術(shù)治療的孕中期(孕16～18周)孕婦103例，按術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果分為3組：兇險(xiǎn)型前置胎盤非胎盤植入組(非植入組，41例)，年齡(30.14±2.90)歲，孕次(4.30±1.03)(包括此次)，剖宮產(chǎn)(1.39±0.54)次。兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入組(植入組，32例)，年齡(31.71±3.35)歲；孕次(4.59±1.29)次(包括此次)，其中≥5次者19例，占59.37%；剖宮產(chǎn)(1.50±0.60)次，其中≥2次(不包括此次剖宮產(chǎn))者18例，占56.25%。對(duì)照組[30例，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1次，孕次(包括此次)≥3次的正常孕婦]，年齡(31.48±2.78)歲，孕次(4.24±1.01)次(包括此次)，剖宮產(chǎn)(1.44±0.51)次。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)多胎妊娠；2)妊娠合并癥(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等)；3)胎兒畸形(脊柱裂、無腦兒、腦積水、十二脂腸和食道閉鎖、腎變性)；4)胎盤形態(tài)異常(血腫，血池等)；5)無子宮瘢痕史。3組年齡、孕次及剖宮產(chǎn)次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)

1.2 研究方法

1)對(duì)3組患者外周血中的AFP值進(jìn)行測定，測定采用時(shí)間分辨熒光免疫分析法(TRFIA)進(jìn)行；2)采用GE(朗思佳)婦產(chǎn)彩色超聲診斷儀Voluson E8(北京博瑞泰恒科技有限公司)經(jīng)腹彩色超聲多普勒查掃。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組AFP值的比較

AFP值非植入組為(38.6±10.8)μg·L-1，植入組為(41.8±12.3)μg·L-1，對(duì)照組為(38.5±11.4)μg·L-1，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.863,P=0.425)。

2.2 非植入組和植入組胎盤位置與兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入關(guān)系的比較

非植入組與植入組均行彩色超聲多普勒B超檢查，結(jié)果示：位于前壁胎盤48例，后壁胎盤25例。植入組前壁胎盤發(fā)生率明顯高于非植入組、后壁胎盤的發(fā)生率明顯低于非植入組(均P<0.05)。見表1。前壁胎盤的患者其發(fā)生兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)高于后壁胎盤。

表1 非植入組和植入組前壁胎盤與后壁胎盤的比較

*P<0.05與非植入組比較。

3 討論

眾所周知，產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，前置胎盤是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因之一。目前臨床上對(duì)普通型前置胎盤已有較深刻的認(rèn)識(shí)，但對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識(shí)相對(duì)較淺，因此對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前診斷顯得尤其重要。

3.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的病因分析

有學(xué)者[7]提出，胎盤植入與孕婦的年齡、孕產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)史及人工流產(chǎn)史有關(guān)，其發(fā)生率隨著孕婦年齡的增長、產(chǎn)次的增多及剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增高。隨著孕婦年齡的增加，在生理學(xué)上子宮肌層動(dòng)脈壁的正常肌肉成分被越來越多的膠原蛋白所代替，動(dòng)脈管腔的擴(kuò)張可能受到限制，從而影響了胎盤的血供。孕婦年齡≥35歲是胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本植入組孕婦的平均年齡為(31.71±3.35)歲，其中≥35歲者7例，占該組患者的21.87%。

目前，許多研究[10-12]顯示，子宮內(nèi)膜的損傷與產(chǎn)次相關(guān)，多次的分娩可損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜萎縮性疾病和內(nèi)膜瘢痕形成。當(dāng)再次受孕時(shí)，由于組織成分的差異，子宮蛻膜血管形成不良，血供不足，蛻膜組織為獲得足夠的營養(yǎng)深入子宮肌層。有研究[13]報(bào)道，有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是無剖宮產(chǎn)史的35倍；在經(jīng)歷1次、2次及3次以上的剖宮產(chǎn)手術(shù)者，胎盤植入的發(fā)生率分別為24%、47%及67%。另有學(xué)者[2]報(bào)道，經(jīng)歷1次、2次和3次的剖宮產(chǎn)手術(shù)者,胎盤植入發(fā)生率分別為14%～24%、23%～48%和35%～50%。本研究中植入組的剖宮產(chǎn)次數(shù)(不包括此次剖宮產(chǎn))≥2次的有18例，占該組患者的56.25%。因此隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是兇險(xiǎn)型前置胎盤伴植入性胎盤和穿透性胎盤。孕產(chǎn)次數(shù)越多，則子宮內(nèi)膜受損程度越嚴(yán)重，這已得到婦產(chǎn)科醫(yī)師的認(rèn)同。有學(xué)者[14]對(duì)4 628例孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，胎盤植入的發(fā)生率為0.1%，在>2次人工流產(chǎn)的孕婦中胎盤植入的發(fā)生率為0.8%。本植入組孕次(包括此次妊娠)≥5次者19例，占該組患者的59.37%。因此隨著孕產(chǎn)次數(shù)的增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是伴植入性胎盤和穿透性胎盤。

3.2 AFP與兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的關(guān)系

AFP是一種糖蛋白，也是一種胚胎性相關(guān)蛋白[15]，是診斷原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標(biāo)志物，因此AFP定量檢測在圍產(chǎn)期保健和肝癌診治方面有重要的作用，并已列為常規(guī)檢查。一般情況下，正常人血清中AFP的含量<20 μg·L-1，妊娠時(shí)AFP是胎兒血清中最常見的球蛋白，妊娠早期由卵黃囊產(chǎn)生，之后由胎兒肝臟生成。正常妊娠6周時(shí)，胎兒肝臟開始合成AFP，孕12～15周達(dá)高峰，產(chǎn)后1～2周降至正常水平。本研究回顧性分析了3組患者孕中期(16～18周)的AFP值，結(jié)果顯示：孕中期測定AFP值與兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入無明顯的關(guān)系，主要原因?yàn)樵兄衅谔ケP位置的變化及面積小，侵入肌層不深等，不足以使血中AFP值升高。但陳素青等[16]研究的20例胎盤植入患者中，18例產(chǎn)前(孕晚期)測AFP，10例AFP值為308～380 μg·L-1。

3.3 超聲診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的原理及意義

隨著孕周的增加，胎盤面積不斷增大，妊娠中期胎盤面積約占子宮壁面積的50%，使胎盤接近或覆蓋子宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)增多；妊娠晚期胎盤面積占子宮壁面積的25%～35%，隨著子宮下段的逐漸形成及其長度的不斷增加，宮頸內(nèi)口和胎盤邊緣的距離不斷增加。

目前，超聲診斷前置胎盤準(zhǔn)確率已接近100%[12]，是診斷前置胎盤一個(gè)非常明確及準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法，也是目前為止診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤最普遍及有效的方法。但產(chǎn)前胎盤植入的診斷率報(bào)道不一，隨著超聲儀器的不斷更新，診斷率逐年提高，國外報(bào)道產(chǎn)前超聲診斷率為2.6%～33.0%；國內(nèi)報(bào)道產(chǎn)前診斷率為10.0%～84.8%[17]。

本研究回顧性分析了兇險(xiǎn)型前置胎盤孕中期(16～18周)患者B超檢查結(jié)果，提示：植入組前壁胎盤發(fā)生率明顯高于非植入組、后壁胎盤的發(fā)生率明顯低于非植入組(均P<0.05)。表明前壁胎盤的患者其妊娠結(jié)局為兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)高于后壁胎盤。此結(jié)果主要是由于兇險(xiǎn)型前置胎盤患者均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕在前壁，導(dǎo)致內(nèi)膜瘢痕形成，由于組織成分的差異，當(dāng)再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，血供不足，蛻膜組織為獲得足夠的營養(yǎng)深入子宮肌層，絨毛為了獲得足夠的營養(yǎng)，增加了侵入子宮內(nèi)膜的深度，植入達(dá)肌層甚至漿膜層，進(jìn)而導(dǎo)致了胎盤植入的形成。因此，孕中期對(duì)有前置胎盤高危因素的孕婦發(fā)現(xiàn)前壁胎盤需跟蹤其胎盤位置的變化。

總之，降低兇險(xiǎn)型前置胎盤的關(guān)鍵在于預(yù)防，特別是強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，大力提倡陰道分娩，努力降低剖宮產(chǎn)率以避免兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害；加強(qiáng)計(jì)劃生育宣教，指導(dǎo)正確避孕，減少宮腔操作。通過對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者規(guī)范管理，早期明確診斷，合理期待治療、手術(shù)處理預(yù)案和實(shí)施、產(chǎn)后出血搶救及術(shù)后治療監(jiān)護(hù)，可以改善母嬰妊娠結(jié)局。如何采取更多檢測手段，更簡單、經(jīng)濟(jì)、有效地提高兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前預(yù)測率及診斷率，仍值得探討。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

2014-05-31

R714.46+2; R445.1

A

1009-8194(2015)02-0068-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.030