宗俊峰

(臨汾市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山西 臨汾 041000)

氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)重癥腦外傷的影響

宗俊峰

(臨汾市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山西 臨汾 041000)

目的 探討氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)重癥腦外傷患者的影響。方法 回顧性分析2009年6月至2014年6月收治的84例重型腦外傷患者的臨床資料，按照經(jīng)口插管機(jī)械通氣(MV)時(shí)間將上述患者分為早期氣管切開組(≤7 d，共40例，以下稱為早期組)和晚期氣管切開組(>7 d，共44例，以下稱為晚期組)，比較2組患者行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)前后各時(shí)間及預(yù)后指標(biāo)，分析PDT和MV時(shí)間與住院時(shí)間的相關(guān)性。結(jié)果 早期組的經(jīng)口氣管插管MV時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后MV時(shí)間、總MV時(shí)間、術(shù)后住ICU時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯短于晚期組，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期組的ICU住院病死率為15%，住院病死率為22.5%；晚期組的ICU住院病死率為15.91%，住院病死率為22.73%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析顯示，總MV時(shí)間與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)；多因素方差分析顯示，總MV時(shí)間為ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 行早期氣管切開可縮短重癥腦外傷患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但對(duì)預(yù)后無影響。

重癥腦外傷； 氣管切開； 機(jī)械通氣

重癥腦外傷屬于臨床急危重癥之一，患者的病情十分危急，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，因此保持氣管通暢是搶救此類患者的首要任務(wù)。目前，臨床上治療重癥腦外傷的主要方法有氣管切開術(shù)和氣管插管術(shù)，通過行機(jī)械通氣以保持呼吸通暢，盡快使患者恢復(fù)自主呼吸[1]。近年來，隨著微創(chuàng)氣切技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)作為一種易于操作的微創(chuàng)技術(shù)在ICU的應(yīng)用日益廣泛。多項(xiàng)研究證實(shí)，早期氣切可減少呼吸機(jī)依賴和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，提高脫機(jī)率和氣道管理水平，有助于降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和患者的病死率[2]。本文回顧性分析了臨汾市人民醫(yī)院收治的84例重型腦外傷患者的臨床資料，探討了氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)重癥腦外傷患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨汾市人民醫(yī)院2009年6月至2014年6月5年間收治的84例重型腦外傷患者為研究對(duì)象，上述患者均行PDT，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分均<9分。按經(jīng)口插管機(jī)械通氣(MV)時(shí)間將上述患者分為早期氣管切開組(≤7 d，共40例，以下稱為早期組)和晚期氣管切開組(>7 d，共44例，以下稱為晚期組)。其中早期組有男24例，女16例，年齡25～68歲，平均(47.25±12.68)歲；入住ICU 24 h內(nèi)急性病生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)(APACHE)Ⅱ評(píng)分為(25.84±6.56)分；創(chuàng)傷指數(shù)為(18.90±4.07)分；GCS評(píng)分為(6.08±2.35)分，開顱手術(shù)29例。晚期組有男26例，女18例，年齡23～67歲，平均為(46.89±12.48)歲；APACHEⅡ評(píng)分為(25.91±6.42)分；創(chuàng)傷指數(shù)為(18.87±4.12)分；GCS評(píng)分為(6.11±2.19)分，開顱手術(shù)34例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，患者仰臥并墊高肩部，頭向后仰，展露頸前部，對(duì)皮膚常規(guī)消毒，以氣管軟骨環(huán)1～2間隙(或2～3間隙)為穿刺點(diǎn)，行局部麻醉后以穿刺點(diǎn)為中心橫切皮膚長(zhǎng)1.5 cm 左右，使用套管針與有少量水的注射器相連接，向氣管內(nèi)垂直刺入，確認(rèn)后穿刺針退出并留置套管針。該針頭稍指向下，然后沿其送入導(dǎo)絲，隨后套管針退出，使用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲預(yù)擴(kuò)，再使用擴(kuò)張鉗擴(kuò)開氣管前組織，直至可容納氣管套管為止。同時(shí)將套管內(nèi)芯、導(dǎo)絲及充氣囊等迅速拔除，固定氣管套管，與呼吸機(jī)相連。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后各時(shí)間與預(yù)后指標(biāo)比較

2組患者手術(shù)前后各時(shí)間指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期組的ICU住院病死率為15%(6/40)，住院病死率為22.5%(9/40)；晚期組的ICU住院病死率為15.91%(7/44)，住院病死率為22.73%(10/44)，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間、MV時(shí)間與住院時(shí)間的相關(guān)性分析

單因素分析結(jié)果顯示，總MV時(shí)間與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)；分析結(jié)果顯示，創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)分、術(shù)后MV時(shí)間和總MV時(shí)間與延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間存在相關(guān)性(P<0.05)，患者的年齡、GCS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分與延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間無明顯相關(guān)性(P>0.05)；多因素方差分析結(jié)果顯示，總MV時(shí)間為ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 2組患者手術(shù)前后各時(shí)間與預(yù)后指標(biāo)比較

*P<0.05，#P>0.05，與晚期組比較。

表2 手術(shù)時(shí)間、MV時(shí)間與住院時(shí)間的相關(guān)性

3 討論

氣管切開術(shù)是腦外科和ICU常見術(shù)式之一，可減少呼吸機(jī)依賴和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，有效降低腦外科重癥患者的病死率，但關(guān)于氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)重癥腦外傷患者的療效和預(yù)后的影響目前尚存在許多爭(zhēng)議[3]。近年來，多項(xiàng)研究試圖對(duì)氣切時(shí)機(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確的定義，但由于患者診斷以及不同病種的通氣指征不同，其相應(yīng)的觀察指標(biāo)也不盡一致，大多數(shù)研究未在真正意義上解決需要長(zhǎng)時(shí)間MV的患者是什么樣的患者。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，早期氣切并未縮短創(chuàng)傷患者的MV時(shí)間，也未明顯降低病死率，但該組患者伴腦外傷亞組經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，早期氣切與MV時(shí)間存在相關(guān)性。因此，為探討氣切時(shí)機(jī)對(duì)創(chuàng)傷患者的影響，應(yīng)選擇同一疾病MV患者進(jìn)行氣切評(píng)估[5]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，早期組的經(jīng)口氣管插管MV時(shí)間、氣切后MV時(shí)間、總MV時(shí)間、氣切后住ICU時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯短于晚期組(P<0.05)，而2組患者的ICU病死率和住醫(yī)院病死率無明顯差異(P>0.05)。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間與總MV時(shí)間呈正相關(guān)，創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)分、術(shù)后MV時(shí)間和總MV時(shí)間與延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間存在相關(guān)性(P<0.05)，其中總MV時(shí)間為延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示早期氣管切開可有效縮短各時(shí)間指標(biāo)，但對(duì)患者的病死率無影響。其中經(jīng)口插管時(shí)間可對(duì)總MV時(shí)間產(chǎn)生直接影響，進(jìn)而影響到ICU住院時(shí)間。究其原因，可能與經(jīng)口插管所引發(fā)的HAP和VAP是導(dǎo)致MV時(shí)間延長(zhǎng)的重要因素有關(guān)。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，早期氣切可減少HAP和VAP發(fā)生，縮短暴露風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間，進(jìn)而提高脫機(jī)成功率，縮短MV時(shí)間。

綜上所述，選取≤7 d的氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)重癥腦外傷MV患者具有重要的臨床意義，可有效縮短各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)，提高ICU效率，但對(duì)患者的病死率、預(yù)后無明顯影響。

[1] 何亞麗.經(jīng)皮氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)危重癥患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2014，22(5)：70-71.

[2] 陳德珠，林敬成，江倩華，等.早期經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012,23(9)：1349-1350.

[3] 陳乃峰.氣管切開術(shù)治療重癥腦外傷臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012,33(15)：3190-3191.

[4] 劉千祥.淺談氣管切開術(shù)在重癥腦外傷中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2011,30(1)：39-40.

[5] 張庚，胡馬洪，陳揚(yáng)波，等.氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)重型腦外傷的影響研究[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2011,4(4)：22-26.

[6] 謝先舉.氣管切開術(shù)治療90例重癥腦外傷療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014,20(4)：68-69.

(責(zé)任編輯：劉大仁)

2014-09-20

R651.1+5

A

1009-8194(2015)02-0050-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.022