帥 浪，馮 珍，于國華，張 軍，李 俊

(南昌大學第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，南昌 330006)

早期系統(tǒng)康復(fù)治療對股骨遠端骨折術(shù)后效果的影響

帥 浪，馮 珍，于國華，張 軍，李 俊

(南昌大學第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，南昌 330006)

目的 評價早期系統(tǒng)康復(fù)治療對股骨遠端骨折患者術(shù)后效果的影響。方法 選取58例手術(shù)治療的股骨遠端骨折患者，根據(jù)術(shù)后有無系統(tǒng)的康復(fù)治療將其分為康復(fù)組(30例)和對照組(28例)?？祻?fù)組術(shù)后采取早期系統(tǒng)康復(fù)治療和訓練，對照組進行常規(guī)術(shù)后康復(fù)治療。比較2組術(shù)后1、3個月后膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)。結(jié)果 2組在治療1、3個月后膝關(guān)節(jié)ROM較治療前均得到明顯提高(P<0.01，P<0.05)，且康復(fù)組高于對照組(P<0.01)；康復(fù)組治療3 個月膝關(guān)節(jié)ROM較治療1個月明顯提高(P<0.05)，而對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論膝關(guān)節(jié)ROM 的恢復(fù)在早期1個月內(nèi)是恢復(fù)的關(guān)鍵時期，早期系統(tǒng)康復(fù)治療對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)ROM，改善其功能有著重要作用。

股骨遠端骨折； 康復(fù)； 膝關(guān)節(jié)活動度

股骨遠端骨折的損傷多為高能量損傷，且其與膝關(guān)節(jié)毗鄰，常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形、功能障礙及僵直，因此治療較為困難。手術(shù)可使患者骨折固定牢固，便于康復(fù)治療，因此，康復(fù)介入時機對改善關(guān)節(jié)功能，進而提高生活自理能力具有重要的作用[1]。目前，關(guān)于此類患者在圍術(shù)期的康復(fù)指導(dǎo)及功能訓練尚缺少系統(tǒng)、完整的研究。本研究對30例股骨遠端骨折術(shù)后患者應(yīng)用系統(tǒng)綜合康復(fù)治療，將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取南昌大學第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科2010年1月至2013 年12月收治的58例股骨遠端骨折患者，均采用手術(shù)治療。年齡20～61歲。

排除標準：病理性骨折、雙側(cè)股骨骨折或以前對側(cè)股骨骨折、癡呆、認知障礙。均嚴格按照AO內(nèi)固定技術(shù)進行手術(shù)，選擇相應(yīng)內(nèi)固定物。

根據(jù)術(shù)后有無系統(tǒng)的康復(fù)治療分為康復(fù)組30例、對照組28例。2組患者術(shù)前一般情況[包括性別、年齡、骨折類型、膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)]比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 康復(fù)訓練方法

根據(jù)《骨折患者早期運動康復(fù)安全性評定量表》[2]對患者進行術(shù)后的早期運動康復(fù)安全性評定，總分100 分。71～100 分： 運動康復(fù)較安全；31～70 分：運動康復(fù)應(yīng)慎重；0～30 分：以肌肉等長收縮為主，不宜等張收縮。

對照組患者進行常規(guī)康復(fù)訓練和指導(dǎo)。參照早期康復(fù)訓練內(nèi)容及在其他人輔助下進行被動髖、膝屈伸活動，每天1 h；也可以采用持續(xù)被動運動機訓練，每次30 min，每天1～2次。

康復(fù)組根據(jù)運動康復(fù)安全性評定的結(jié)果對不同類型骨折的患者術(shù)后給予早期系統(tǒng)綜合康復(fù)治療，同時訓練患者深呼吸、咳嗽、咳痰，其患肢的主動和被動活動訓練內(nèi)容[3]如下：

1)早期康復(fù)(術(shù)后1周內(nèi))： ①術(shù)后第1 天開始股四頭肌、踝泵練習及腘繩肌等長收縮訓練，每天不少于500～1 000 次。②術(shù)后第2天開始利用持續(xù)被動運動機進行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸被動運動，每次30 min，每天1～2次，以自覺有輕度疲乏感、無疼痛為限，逐漸過渡到主動訓練和抗阻訓練。

2)中期康復(fù)(術(shù)后1～6 周)：①髖關(guān)節(jié)屈伸抗阻運動：患者取仰臥位，于患肢足踝部綁一沙袋，作患肢屈伸訓練，每次10 min ，每天8～10 次。②髖關(guān)節(jié)收展抗阻運動：患者取站立位，于患肢足踝部綁一沙袋，作患肢收展運動訓練。

3)后期康復(fù)(術(shù)后7～12周后)：①術(shù)后7周左右，開始扶雙拐下地不負重行走，行走步幅20～30 cm，初始時每次5～10 min，每天3 次，以后視情況逐漸增加行走次數(shù)，延長行走時間。②術(shù)后每隔1個月作X線攝片檢查，根據(jù)骨痂生長情況，決定下地負重訓練方法：術(shù)后7 周負重1/4體質(zhì)量→1/3 體質(zhì)量，術(shù)后8周負重1/3 體質(zhì)量→1/2體質(zhì)量，術(shù)后10周負重1/2體質(zhì)量→2/3體質(zhì)量，術(shù)后12周負重4/5體質(zhì)量→100%體質(zhì)量逐漸過渡。

1.3 觀察項目

隨訪采用門診預(yù)約、電話聯(lián)系及郵寄隨訪表格的方式，術(shù)后第1、3個月復(fù)診，并攝患側(cè)股骨遠端(含膝關(guān)節(jié))X 線正、側(cè)位片，了解骨折愈合情況。比較2組術(shù)后1、3個月膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，對所得數(shù)據(jù)分別采用χ2檢驗和雙側(cè)t檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者經(jīng)過0.5～3.0(2.2±1.1)個月的康復(fù)治療，隨訪結(jié)果見表2。由表2可知，2組在治療1、3個月后膝關(guān)節(jié)ROM較治療前均得到明顯提高(P<0.01，P<0.05)，且康復(fù)組高于對照組(P<0.01)；康復(fù)組治療3 個月膝關(guān)節(jié)ROM較治療1 個月明顯提高(P<0.05)，而對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

組別n治療前術(shù)后1個月術(shù)后3個月康復(fù)組3030.26±7.3295.36±12.32*#107.87±18.29*#☆對照組2831.25±11.6363.32±19.46△71.49±27.37△

*P<0.01 與康復(fù)組治療前比較，△P<0.05 與對照組治療前比較，#P<0.05 與對照組比較，☆P<0.05 與同組術(shù)后1 個月比較。

3 討論

骨折患者的治療和康復(fù)是不宜分割的整體，功能康復(fù)是治療的最終目的，功能鍛煉是任何治療都無法替代的[4]。股骨遠端骨折由高能量損傷引起，常表現(xiàn)為不穩(wěn)定性粉碎性骨折，股骨遠端骨折早期手術(shù)是術(shù)后綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)。股骨遠端骨折應(yīng)根據(jù)骨折的分型選擇適當?shù)墓潭ǚ绞?，為術(shù)后的運動康復(fù)提供可靠的依據(jù)。因此，提高股骨遠端骨折患者的功能療效，正確評價每一骨折病例，骨折及其周圍軟組織的損傷程度、治療可靠性及合理性，治療方法對骨折及運動康復(fù)的影響，不同時間的各種不同組織損傷修復(fù)程度，將這些復(fù)雜且相互影響的因素綜合分析并系統(tǒng)評價，從而使之量化，制定適合每一骨折病例不同時期的運動康復(fù)計劃，最大限度地提高骨折患者的功能療效，是康復(fù)治療的關(guān)鍵。

陳晟等[5]通過探討股骨骨折術(shù)后，早期康復(fù)鍛煉對人體免疫球蛋白指標的影響，發(fā)現(xiàn)早期合理、有效的運動康復(fù)治療可以改善患者的免疫功能，減少感染的發(fā)生率，促進骨折術(shù)后恢復(fù)。戴閩等[6]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療老年股骨近端骨折能獲得可靠的固定,系統(tǒng)的康復(fù)訓練是保證療效的重要措施,有助于加快患者術(shù)后功能康復(fù),提高生活質(zhì)量。本研究從骨折的穩(wěn)定性、固定的可靠性、軟組織的完整性三方面綜合考慮評定運動康復(fù)療效及安全性，制定因人、因病、因時的康復(fù)運動處方，探討股骨遠端骨折術(shù)后防止關(guān)節(jié)僵硬的安全運動康復(fù)方法。

股骨遠端A型骨折因其沒有累及關(guān)節(jié)面，骨科手術(shù)選擇內(nèi)固定后能有效地重建和維持原股骨的力線和長度，這類患者康復(fù)安全性評分多在70～90分，運動康復(fù)較安全，在不影響骨折移位情況下，鼓勵早期主動運動為主；而股骨髁骨折B型骨折，因部分關(guān)節(jié)面骨折，骨科手術(shù)需先恢復(fù)關(guān)節(jié)面，再重建和維持原股骨的力線和長度，這類患者康復(fù)安全性評分多在30～70分，運動康復(fù)應(yīng)慎重，早期系統(tǒng)的行運動康復(fù)治療時應(yīng)在不影響骨折移位情況下，早期以被動運動為主，后期當安全性評分逐漸增大時，加強主動運動。C型骨折是完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，這類骨折處理的原則是先恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，再重建股骨的力線和長度，這類的患者的康復(fù)安全性評分多在20～40分，因患者骨折嚴重，骨科手術(shù)后內(nèi)固定多處于不牢固狀態(tài)，早期以肌肉等長收縮為主，不宜等張收縮，對這類患者運動康復(fù)的原則是早期系統(tǒng)地行非骨折部位，如髖、踝關(guān)節(jié)運動，待骨折愈合進入愈合2期后3～4周，在不影響骨折移位情況下，復(fù)查骨折部位X線檢查，并進行動態(tài)評分，待評分逐漸增大時，在輕度疼痛的情況下由被動運動逐漸過渡到主動運動，后期的抗阻運動。

本文研究發(fā)現(xiàn)，2組在治療1、3個月后膝關(guān)節(jié)ROM較治療前均得到明顯提高(P<0.01，P<0.05)，且康復(fù)組高于對照組(P<0.01)；康復(fù)組治療3 個月膝關(guān)節(jié)ROM較治療1 個月明顯提高(P<0.05)，而對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明康復(fù)組系統(tǒng)治療效果優(yōu)于對照組，膝關(guān)節(jié)ROM在早期1個月內(nèi)是恢復(fù)的關(guān)鍵時期，后期進行維持ROM，膝關(guān)節(jié)的康復(fù)進步緩慢，且經(jīng)過系統(tǒng)康復(fù)治療的患者再進行自我康復(fù)訓練ROM仍能得到明顯的提高。

骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、患者及其家屬的溝通與合作是實現(xiàn)有效康復(fù)的重要保證，《骨折患者早期運動康復(fù)安全性評定量表》[2]從骨折的穩(wěn)定性、固定的可靠性、軟組織的完整性三方面綜合考慮評定運動康復(fù)療效及安全性，對患者應(yīng)定期進行動態(tài)評估，并根據(jù)評估結(jié)果動態(tài)的選擇運動康復(fù)處方。當然，在行運動康復(fù)治療時還應(yīng)充分考慮到其他因素的影響：如下肢深靜脈血栓形成的患者，行下肢康復(fù)運動時要防止血栓脫落；心功能不全的患者應(yīng)避免過度勞累；肺功能不全的患者，必要時應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度等等。至于肌力較弱、共濟失調(diào)或智障的患者還應(yīng)充分做好安全防護，避免意外發(fā)生。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)ROM 的恢復(fù)在早期1個月內(nèi)是恢復(fù)的關(guān)鍵時期，早期系統(tǒng)康復(fù)治療對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)ROM，改善其功能具有重要作用。

[1] Dalury D F,Jirane K W,Pierson J,et al.The long-term outcome of total knee patients with moderate loss of motion[J].J Knee Surg,2003,16(4)：215.

[2] 戴閩.實用骨科治療與康復(fù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：38-46.

[3] 戴閩，羅軍.骨科運動康復(fù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：203-206.

[4] 戴閩，帥浪，范紅先，等.骨折術(shù)后運動康復(fù)安全評定的幾點體會[J].醫(yī)學與哲學，2010，31(10)：34-36.

[5] 陳晟，戴閩，帥浪.早期康復(fù)治療對于股骨骨折術(shù)后患者免疫球蛋白影響的觀察研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2009，24(9)：827-828.

[6] 戴閩，艾江波，范紅先，等.早期系統(tǒng)康復(fù)對老年股骨近端骨折的影響[J].南昌大學學報:醫(yī)學版，2010，50(3)：46-48.

(責任編輯：羅芳)

2014-10-09

江西省衛(wèi)生廳課題(20093030)

R683.42

A

1009-8194(2015)02-0041-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.018