劉紅梅 ，孫傳伯

(1.六安市人民醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心血管二病區(qū)；2.皖西學(xué)院生物與制藥工程學(xué)院生物工程系，安徽 六安 237012)

77例感染性心內(nèi)膜炎臨床診斷及治療

劉紅梅1，孫傳伯2

(1.六安市人民醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心血管二病區(qū)；2.皖西學(xué)院生物與制藥工程學(xué)院生物工程系，安徽 六安 237012)

目的 總結(jié)感染性心內(nèi)膜炎(IE)的臨床診斷及治療體會(huì)。方法 對(duì)77例診斷為IE患者的病歷檔案[一般資料、基礎(chǔ)心臟病、臨床表現(xiàn)、輔助檢查(超聲心動(dòng)圖)及實(shí)驗(yàn)室檢查(常規(guī)檢查及血培養(yǎng))、治療及轉(zhuǎn)歸等]進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 77例患者中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高30例(38.9%)、紅細(xì)胞沉降率升高47例(61.0%)，C反應(yīng)蛋白升高55例(71.4%)。血培養(yǎng)陽性46例，陽性率為59.7%，其中最常見的致病菌為鏈球菌(63.0%)；基礎(chǔ)心臟病以先天性心臟病(53.2%)和風(fēng)濕性心瓣膜病(31.2%)多見；超聲心動(dòng)圖提示有心內(nèi)膜贅生物者61例(79.2%)。77例患者均進(jìn)行抗感染(29±6)d治療，其中84.4%的患者抗感染療程達(dá)4周以上。治療好轉(zhuǎn)者65例(84.4%)，死亡5例(6.5%)，因經(jīng)濟(jì)或其他原因自動(dòng)出院者7例(9.1%)?？垢腥局委熀蠼邮芡饪剖中g(shù)者24例(31.2%)，均平穩(wěn)度過手術(shù)期，病情穩(wěn)定出院。結(jié)論 對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者進(jìn)行早期診斷，選用敏感殺菌抗生素正規(guī)治療，掌握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，聯(lián)合內(nèi)科治療和外科手術(shù)，可取得良好的治療效果，降低病死率。

感染性心內(nèi)膜炎； 血培養(yǎng)； 抗生素

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)指因細(xì)菌、真菌和其他微生物(病毒、立克次體、衣原體及螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生的心臟內(nèi)膜炎癥，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形態(tài)不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。IE 典型的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、心臟雜音、貧血、栓塞、皮膚病損、脾腫大和血培養(yǎng)陽性等，因病情復(fù)雜且病死率較高，多年來一直為心臟內(nèi)外科醫(yī)生所關(guān)注，相關(guān)文獻(xiàn)[1-4]報(bào)道較多。近年來，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和介入性診治技術(shù)的開展，先天性心臟病合并IE的患者顯著增多[5]，其病原學(xué)也發(fā)生了較大的變化，菌種呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)。本研究對(duì)六安市人民醫(yī)院收治的77例IE患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討IE的基礎(chǔ)心臟病病因及臨床診療情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2009—2013年在本院診治的IE患者病歷檔案77 份， 均符合以下IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男 53例，女24例，男女比例為 2.21:1，年齡10～78歲，病程 5 d～2年。

1.2 IE診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用 Duke大學(xué)IE診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)進(jìn)行評(píng)定。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：1)2次不同時(shí)間的血培養(yǎng)陽性且為同一典型IE致病菌或多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病菌；2)心內(nèi)膜受累證據(jù)，超聲心動(dòng)圖示心瓣膜或心流出道或支持組織、心臟人工植片上有擺動(dòng)的團(tuán)塊影，瓣膜周圍膿腫、人工瓣部分松動(dòng)或瓣膜周圍漏，新出現(xiàn)瓣膜反流性雜音。次要標(biāo)準(zhǔn)：1)有基礎(chǔ)心臟病或靜脈藥癮者；2)發(fā)熱(體溫≥38 ℃)；3)血管征象，栓塞(動(dòng)脈栓塞、感染性肺栓塞、菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血和 Janeway病損)；4)免疫現(xiàn)象(腎小球腎炎、歐氏結(jié)節(jié)、Roth 斑或類風(fēng)濕因子陽性)；5)致病微生物感染證據(jù)不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)。

1.3 研究方法

采用回顧性分析方法研究IE的臨床特點(diǎn)，包括一般資料、基礎(chǔ)心臟病、臨床表現(xiàn)、輔助檢查(超聲心動(dòng)圖)及實(shí)驗(yàn)室檢查(常規(guī)檢查及血培養(yǎng))、治療及轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1 IE患者的基礎(chǔ)心臟病

IE可由不同的基礎(chǔ)心臟病引起，77例患者中有器質(zhì)性心臟病者74例(96.1%)，其中風(fēng)濕性心瓣膜病24例(31.2%，人工瓣膜2例)，先天性心臟病41例(53.2%)，非風(fēng)濕性心臟瓣膜病變7例(9.1%，二尖瓣脫垂3例)，其他心臟病2例(2.6%)。無器質(zhì)性心臟病者3例(3.9%，經(jīng)靜脈藥癮者1例)。

2.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱是IE最常見的癥狀，可出現(xiàn)高熱或馳張性低熱，以午后和晚上體溫升高為主。貧血多為輕、中度，可表現(xiàn)為蒼白無力、多汗等癥狀，晚期患者可有重度貧血。贅生物脫落后可引起動(dòng)脈栓塞，如腦栓塞、脾栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞等。77例患者以發(fā)熱為首位，占92.2%(71/77)，其次為貧血(22.1%，17/77)、肝腫大(11.7%，9/77)、脾腫大(18.2%，14/77)及腦梗死(7.8%，6/77)。

2.3 超聲心動(dòng)圖

所有病例均行超聲心動(dòng)圖檢查，應(yīng)用荷蘭Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率選用2.0～4.0 MHz，多普勒彩色血流顯像。采用常規(guī)切面探查心臟大血管結(jié)構(gòu)及其連接關(guān)系，著重檢查心臟內(nèi)有無先天性畸形、贅生物，觀察房室瓣和大動(dòng)脈瓣的結(jié)構(gòu)及反流情況等。如發(fā)現(xiàn)贅生物則測(cè)量其大小。曾行手術(shù)者觀察有無補(bǔ)片撕裂、殘余反流及贅生物等。其中發(fā)現(xiàn)有心臟贅生物者61例，占79.2%。

2.4 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查及血培養(yǎng)

77例患者中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高30例(38.9%)，以輕度升高為主(10.1～16.2×109L-1，)；紅細(xì)胞沉降率升高47例(61.0%，22～87 mm·h-1)；C反應(yīng)蛋白升高55例(71.4%，18～159 mg·L-1)。血培養(yǎng)陽性46例，陽性率為59.7%。其中致病菌為鏈球菌感染29例(63.0%，草綠色鏈球菌17例、溶血型鏈球菌12例)，金黃色葡萄球菌感染11例(23.9%)，其他為革蘭陽性桿菌、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌、流感嗜血桿菌及糞腸球菌。見表1。

表1 46例血培養(yǎng)陽性患者病原菌分析

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

77例患者均根據(jù)血培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行抗感染治療，治療時(shí)間為(29±6)d，其中抗感染療程達(dá)4周以上者65例(84.4%)。治療好轉(zhuǎn)者65例(84.4%)，死亡5例(6.5%)，因經(jīng)濟(jì)或其他原因自動(dòng)出院者7例(9.1%)。抗感染治療后接受外科手術(shù)者24例(31.2%)，均平穩(wěn)度過手術(shù)期，病情穩(wěn)定出院。

3 討論

3.1 基礎(chǔ)心臟病比例的變化

心臟瓣膜為IE最常受累的部位，也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。IE的基礎(chǔ)心臟病大致可以分為先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、非風(fēng)濕性心臟瓣膜病及其他心臟病等；有靜脈藥癮史也是IE發(fā)病的一個(gè)重要原因。以往認(rèn)為IE的心臟基礎(chǔ)病最常見的為風(fēng)濕性心臟病，但本研究中風(fēng)濕性心臟病僅為31.2%，而先天性心臟病及非風(fēng)濕性心臟瓣膜病所占比例顯著增加，分別為53.2%、9.1%。提示未經(jīng)治療的先天性心臟病并發(fā)IE的概率高，符合近10年來國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道[5-6]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn)，二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣脫垂、老年性退行瓣膜病并發(fā)IE也明顯增加。此外，心臟手術(shù)后感染、吸毒和靜脈藥癮者也成為IE的重要發(fā)病因素。

3.2 血培養(yǎng)結(jié)果分析

血培養(yǎng)是診斷菌血癥和IE的最重要方法，也是IE的首要診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組病例中血培養(yǎng)陽性率為59.7%，略高于國內(nèi)文獻(xiàn)[7]報(bào)道的菌群主要是鏈球菌群(58.7%)，其中又以草綠色鏈球菌(22.1%)最常見。血培養(yǎng)陽性率低可能與IE診斷前不規(guī)范地使用抗生素及缺乏對(duì)少見菌群的培養(yǎng)方式有關(guān)。IE的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時(shí)采血。有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，對(duì)于血培養(yǎng)前曾使用過抗生素的患者，可停用抗生素2～7 d 后再行血培養(yǎng)，至少培養(yǎng)3周，定期做革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)，必要時(shí)培養(yǎng)基需要補(bǔ)充特殊營養(yǎng)物質(zhì)或采用特殊培養(yǎng)技術(shù)，可促進(jìn)細(xì)菌的生長；另外，需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，還應(yīng)注意真菌等特殊菌群的培養(yǎng)，這些方法均可提高血培養(yǎng)的陽性率。

3.3 治療與轉(zhuǎn)歸的分析

本組77例患者的病死率較低，為6.5%，低于文獻(xiàn)[9-10]的報(bào)道，這與本組病例正規(guī)抗感染治療有關(guān)。在病原菌不明確時(shí)，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素；對(duì)于血培養(yǎng)陽性者應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選用敏感殺菌抗生素大劑量聯(lián)合使用，能起到快速殺菌的作用，長療程治療(4～8周)旨在完全消滅贅生物內(nèi)的致病菌，控制既有的感染或再感染，可明顯降低患者的病死率，改善患者的預(yù)后。另外，病死率較低也與本組接受外科手術(shù)治療的患者較多有關(guān)，早期有效的外科手術(shù)治療可大大地降低IE的病死率。隨著外科手術(shù)的進(jìn)步，IE行手術(shù)治療的適應(yīng)證也不斷放寬，有嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或抗生素治療無效的患者應(yīng)盡早實(shí)施外科手術(shù)治療，不必等感染完全控制或待完成抗生素療程后再?zèng)Q定手術(shù)，否則延誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)，增加患者病死率。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

Clinical Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis:An Analysis of 77 Cases

LIU Hong-mei1,SUN Chuan-bo2

(1.TheSecondWardofDepartmentofCardiology,Liu’anPeople’sHospital,theFifthAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity； 2.DepartmentofBioengineeringofBiologicalandPharmaceuticalEngineeringCollege,WestAnhuiUniversity,Liu’an237012,China)

Objective To summarize the clinical experience with diagnosis and treatment of infective endocarditis(IE).Methods Clinical data of 77 IE patients(general information,basic heart disease,clinical manifestation,ultrasonic cardiogram,routine examination,blood culture,treatment and outcome) were analyzed retrospectively.Results Among the 77 patients,30(38.9%) had elevated white blood cell count,47(61.0%) had elevated erythrocyte sedimentation rate,55(71.4%) had elevated C-reactive protein,and 46(59.7%) had positive blood culture results.The most common pathogenic bacteria were Streptococcus(63.0%).The common basic heart diseases included congenital heart disease(53.2%) and rheumatic valvular heart disease(31.2%).Echocardiography showed endocardial vegetations in 61 patients(79.2%).All the 77 patients were given anti-infection treatment for(29±6) days,and 84.4% of them were treated for longer than 4 weeks.Among the 77 patients,65(84.4%) achieved improvement,5(6.5%) died,7(9.1%) were discharged against medical advice because of economic or other reasons,and 24(31.2%) successfully underwent surgery and were discharged with stable disease.Conclusion Early diagnosis,standard treatment with bactericidal antibiotics,appropriate surgical timing,and combined internal medicine and surgical procedure provide effective treatment and reduce mortality in patients with IE.

infective endocarditis; blood culture; antibiotics

2014-09-20

劉紅梅(1979—)，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科的臨床研究。

R542.4

A

1009-8194(2015)02-0017-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.006