陳巧玲,黃雙英,封蕾,朱旭霞,沈宋炎

(浙江省中醫(yī)院,杭州 310006)

全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)常用于治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病[1]。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后腫脹明顯且持續(xù)時間長,不僅加劇局部疼痛,而且影響切口愈合、康復(fù)鍛煉,嚴(yán)重的甚至誘發(fā)深靜脈血栓,威脅患者生命。2012年11月至2014年10月本院骨科對60例TKA術(shù)后患者給予穴位按壓聯(lián)合溫和灸干預(yù),并與常規(guī)護理患者進行比較,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1 臨床資料

1.1 一般資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者120例,按手術(shù)順序分為觀察組和對照組,每組60例,患者一般資料見表1。兩組性別、年齡、病程、疼痛VAS、膝關(guān)節(jié)屈伸角度ROM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合影像學(xué)診斷、達到手術(shù)指征的膝骨關(guān)節(jié)炎[2]患者;②年齡50～80周歲;③初次單側(cè)TKA、手術(shù)方法及術(shù)后處理基本相同,凝血指標(biāo)正常者;④意識清醒,知情同意,既往無精神病史,積極配合評估和干預(yù)操作者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①血友病患者;②嚴(yán)重糖尿病及腫瘤患者;③有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦血管疾病患者;④治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)及未堅持治療者。

2 治療方法

兩組患者均予常規(guī)護理,包括彈力繃帶加壓包扎、術(shù)肢抬高、早期膝關(guān)節(jié)制動、局部冰敷、間歇性充氣加壓,主動的踝泵和股四頭肌舒縮鍛煉、CPM機械鍛煉、彈力襪使用、利伐沙班口服等。

2.1 對照組

單純采取常規(guī)護理。

2.2 觀察組

術(shù)后1 h予穴位按壓,患者仰臥取足高髖低伸膝位,取足三里、三陰交穴,以酸脹為度,每穴按壓2～3 min,循序完成兩對穴位的按壓,每次15 min,每日2次。術(shù)后第2天(48 h后)聯(lián)合溫和灸,一穴按壓結(jié)束即取一個隨身灸點燃艾條,然后調(diào)節(jié)出風(fēng)口,預(yù)留2～3個孔為宜以控制溫度的高低。循序完成兩對穴位的按壓與隨身灸操作,每次共需30 min,以患者有溫?zé)岣袩o灼痛感為宜,可用兩手查溫法(食指和中指)放在灸盒底下檢查灸盒的溫度,以免燙傷。每日1次,持續(xù)干預(yù)至術(shù)后第7天。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

測量記錄兩組患者術(shù)前、手術(shù)日及術(shù)后第1、3、5、7、14天的雙下肢髕骨上下各10 cm處肢體周徑;術(shù)肢疼痛評分(VAS法);膝關(guān)節(jié)屈伸角度(range of mation,ROM),記錄患者術(shù)后72 h和第7、14天的CPM機被動活動度,術(shù)后72 h和第7、14天的膝關(guān)節(jié)主動活動度。

3.1.1 TKA術(shù)后患肢腫脹程度分級[3]

重度腫脹:腫脹十分明顯,髕骨下10 cm較術(shù)前增粗大于8 cm以上;甚或整條下肢彌漫腫脹,按之深陷,酸麻脹痛感十分明顯。

中度腫脹:腫脹明顯,髕骨下10 cm較術(shù)前增粗4～8 cm;表淺靜脈略充盈,按之有凹陷,酸麻脹痛感明顯。

輕度腫脹:患肢略腫脹,髕骨下10 cm較術(shù)前增粗2～4 cm;皮膚基本正常,有輕微酸麻感,疼痛感不明顯。

無腫脹:患肢基本正常,髕骨下10 cm較術(shù)前增粗小于2 cm,無酸麻脹痛等異常癥狀。

3.1.2 國際通用疼痛評估VAS法[4]

100 mm長直線分成10等份,0為無痛;1～3為輕度痛,能忍受;4～6為中度痛,尚能忍受,影響睡眠;7～10為重度痛,嚴(yán)重影響睡眠,疼痛難忍。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理,計數(shù)資料采用例數(shù)(%)描述;對于VAS評分、術(shù)膝關(guān)節(jié)活動度等定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

觀察組1例、對照組2例因未堅持干預(yù)予剔除。

3.3.1 術(shù)后兩組患者下肢腫脹情況

術(shù)后兩組患者下肢腫脹情況見表2。觀察組腫脹發(fā)生率為47.46%,對照組為67.24%;觀察組腫脹持續(xù)時間為(7.31±3.19)d,對照組為(10.92±3.12)d。結(jié)果顯示觀察組腫脹發(fā)生率較低,腫脹持續(xù)時間較短。

表2 術(shù)后兩組患者下肢腫脹情況

3.3.2 兩組患者疼痛VAS評分比較

兩組患者疼痛VAS評分見表3。兩組術(shù)后即刻疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后第1天至第7天兩組疼痛VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),觀察組疼痛VAS評分低于對照組;術(shù)后第14天疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組患者疼痛VAS評分比較 (±s,分)

表3 兩組患者疼痛VAS評分比較 (±s,分)

組別 n 術(shù)后 第1天 第3天 第5天 第7天 第14天觀察組 59 4.08±1.46 3.39±0.69 2.16±0.52 1.15±0.37 1.07±0.57 0.73±0.49對照組 58 3.99±1.28 3.80±0.86 2.53±0.54 1.59±0.68 1.38±0.52 0.80±0.54 t值 - 0.236 2.030 2.700 2.312 2.180 0.175 P值 - 0.815 0.047 0.009 0.024 0.033 0.865

3.3.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)屈伸角度ROM比較

兩組患者術(shù)后相同時間點手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)主動、被動活動度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4、表5。

表4 兩組患者相同時間點膝關(guān)節(jié)被動活動度比較(±s,°)

表4 兩組患者相同時間點膝關(guān)節(jié)被動活動度比較(±s,°)

組別 n 術(shù)后72 h 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d觀察組 59 49.83±4.76 99.67±7.29 117.68±3.57對照組 58 46.52±4.15 90.86±7.15 108.18±5.37 t值 - 2.061 2.040 2.345 P值 - 0.043 0.046 0.025

表5 兩組患者相同時間點膝關(guān)節(jié)主動活動度比較(±s,°)

表5 兩組患者相同時間點膝關(guān)節(jié)主動活動度比較(±s,°)

組別 n 術(shù)后72 h 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d觀察組 59 30.83±5.33 83.33±8.24 98.17±5.96對照組 58 24.57±9.26 72.82±8.07 89.35±6.42 t值 - 2.574 2.012 2.209 P值 - 0.009 0.048 0.031

4 討論

4.1 TKA術(shù)后下肢腫脹機理

TKA手術(shù)復(fù)雜,損傷較大。術(shù)后初期[5],肢體組織間隙內(nèi)滲出的血漿、中性粒細胞、纖維蛋白原等血管內(nèi)容物增多導(dǎo)致液體交換失衡而組織腫脹,微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織灌注不良,無氧代謝增加引起酸中毒,加重肢體腫脹。術(shù)后腫脹的病理生理變化的核心就是微循環(huán)的破壞[6]。

4.2 足三里、三陰交穴位按壓聯(lián)合溫灸干預(yù)TKA術(shù)后下肢腫脹的作用機理

TKA術(shù)后下肢腫脹雖在下肢,卻與臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等有密切的關(guān)系,是人體陰陽、臟腑、氣血失調(diào)的一種局部表現(xiàn)。足三里為胃經(jīng)合穴,是人體重要的補虛要穴,能健運脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪[7-8],且足三里離膝關(guān)節(jié)較近,更能發(fā)揮近治作用而疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血;三陰交為下肢肝、脾、腎(中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主筋、主藏血、主疏泄,調(diào)節(jié)水液代謝;脾主運化水谷與水液、主生血統(tǒng)血;腎主水液、主骨生髓)三陰經(jīng)脈交會穴,具有健脾、益腎、疏肝、理血之功[9-10]。臨床研究證實,穴位按壓的手法刺激能引起一部分細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)分解,產(chǎn)生組胺和類組胺物質(zhì),使毛細血管擴張、開放,局部血液循環(huán)加快,靜脈血液及淋巴回流加速,促使瘀血盡快吸收[11],故術(shù)后早期穴位按壓有利于散瘀消腫?！鹅`樞·官能》:“針?biāo)粸?灸之所宜?！薄夺t(yī)學(xué)入門》有“藥之不及,針之不到,必須灸之”等論述。溫灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治法,借灸火緩和而透達力強的熱力和艾的行氣活血、祛濕逐寒的功效,具有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛濕逐寒、消腫散結(jié)、平衡陰陽,加速細胞修復(fù)及抗炎作用[12-16]。

4.3 足三里、三陰交穴位按壓聯(lián)合溫灸干預(yù)TKA術(shù)后下肢腫脹的優(yōu)點

兩者相得益彰,既行血分瘀滯,又解氣分郁結(jié),祛瘀又能生新,活血而不耗血,共奏補腎健脾、行氣活血、通經(jīng)疏絡(luò)、利水消腫之效。研究表明穴位按壓聯(lián)合溫灸作為一種非藥物消腫的輔助干預(yù)方法應(yīng)用于TKA術(shù)后下肢腫脹具有一定的臨床意義,能降低腫脹發(fā)生率,減輕腫脹程度,縮短腫脹持續(xù)時間,降低患者術(shù)后VAS評分,促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

4.4 足三里、三陰交穴位按壓聯(lián)合溫灸干預(yù)TKA術(shù)后下肢腫脹的注意點

穴位按壓手法宜柔和、有力、持久、均勻,運力能達組織深部;隨時觀察下肢腫脹及皮膚情況,妥善處理張力性水皰,水皰直徑＜3.0 cm者觀察不處理,＞3.0 cm者無菌操作下抽吸皰液,保持皰壁完整;觀察組有5例術(shù)膝足三里附近水皰予局部暫停穴位按壓、堅持溫灸干預(yù);按中醫(yī)學(xué)辨證,實熱證或陰虛發(fā)熱者不宜施灸;溫灸過程定時用兩手查溫法(食指和中指)放在灸盒底下檢查灸盒的溫度,防止?fàn)C傷。

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