王淵銘 陳 德 王 蕊 王 萍 戴 月 唐靜輝

中國(guó).同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院心血管內(nèi)科(上海) 200090 △通訊作者 E-mail:qcwangp@126.com

·論 著·(心身醫(yī)學(xué))

抗抑郁治療對(duì)老年冠心病伴抑郁患者炎癥因子及生活質(zhì)量的影響

王淵銘 陳 德 王 蕊 王 萍 戴 月 唐靜輝△

中國(guó).同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院心血管內(nèi)科(上海) 200090 △通訊作者 E-mail:qcwangp@126.com

目的:探討抗抑郁治療對(duì)老年冠心病伴抑郁患者炎癥因子及生活質(zhì)量的影響。方法:將96例老年冠心病伴抑郁患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各48例。對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科保守治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予鹽酸氟西汀膠囊20 mg/d抗抑郁治療，并輔以定期心理疏導(dǎo)，療程為3個(gè)月。觀察兩組患者治療前后炎癥因子、生活質(zhì)量的變化及主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況。結(jié)果:治療后治療組SDS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(t=3.72，P<0.05)；治療3個(gè)月后，兩組血清各炎癥因子水平均明顯降低(P<0.05)，而治療組IL-8、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組(t=4.77,6.16，P<0.05)；兩組患者的SAQ各維度得分及總分均較治療前明顯改善，而治療組軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度及SAQ總分均高于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪1年，治療組MACE總發(fā)生率為6.25%，顯著低于對(duì)照組20.83%(χ2=4.36,P<0.05)。結(jié)論:對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行抗抑郁治療的療效是肯定的，可有效抑制炎性反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，改善近期預(yù)后。

冠心病；抑郁；老年；炎癥因子；生活質(zhì)量；

冠心病是一種嚴(yán)重危害居民健康的常見(jiàn)心血管疾病，尤以老年為高發(fā)人群，近年來(lái)發(fā)病率與死亡率均呈上升趨勢(shì)。目前臨床上對(duì)冠心病的基本危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等愈發(fā)重視，同時(shí)采取多種藥物或非藥物的手段進(jìn)行干預(yù)，極大提高了冠心病的防治水平，但對(duì)抑郁癥在冠心病一、二級(jí)預(yù)防中的重要性尚未引起足夠的重視。大量研究表明，抑郁是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，抑郁與冠心病患者心血管事件及病死率密切相關(guān)，可增加冠脈搭橋及心肌梗死后再次出現(xiàn)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。各種心理、社會(huì)因素可誘發(fā)和加重冠心病，行為應(yīng)激可觸發(fā)各種心律失常，甚至猝死[3]。

由于老年抑郁患者記憶、注意、推理等認(rèn)知功能的減退，導(dǎo)致老年冠心病伴抑郁癥患者對(duì)疾病的治療態(tài)度及服藥依從性明顯降低。國(guó)外研究顯示，冠心病患者伴抑郁癥狀的發(fā)生率約為20%～35%[4-5]，較正常人群明顯升高，但對(duì)冠心病合并抑郁癥狀的識(shí)別和干預(yù)處于相對(duì)較低水平。龐可可等[6]調(diào)查了80例合并抑郁癥狀的冠心病老年患者，經(jīng)冠狀動(dòng)脈支架成形術(shù)及抗抑郁藥物治療后心絞痛癥狀、抑郁癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本研究對(duì)老年冠心病伴抑郁患者進(jìn)行抗抑郁治療，旨在探討其對(duì)炎癥因子及患者生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2009年1月-2013年12月我院收治的冠心病伴抑郁患者，共96例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)、CT確診；②采用抑郁自評(píng)量表(SDS)測(cè)定抑郁程度，SDS≥50；③年齡≥60歲，語(yǔ)言溝通無(wú)障礙，近1個(gè)月內(nèi)未接受抗抑郁藥物；④排除認(rèn)知障礙、自殺傾向、精神病史及嚴(yán)重的心肝腎功能障礙影響生活質(zhì)量的因素。其中男44例，女52例；年齡60～78(67.7±4.8)歲；冠心病病程2～11(7.2±3.6)年。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各48例。兩組患者的年齡、性別、病程及SDS評(píng)分等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后均給予抗血小板聚集制劑、β受體阻滯劑、硝酸鹽類(lèi)、鈣通道阻滯劑、ACEI類(lèi)等藥物進(jìn)行內(nèi)科保守治療。治療組在此基礎(chǔ)上給予鹽酸氟西汀膠囊(百憂解，美國(guó)禮來(lái)公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20120001)20 mg/d抗抑郁治療，并輔以定期心理疏導(dǎo)，療程為3個(gè)月。出院后隨訪6個(gè)月，觀察兩組患者主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況。

1.3 測(cè)定指標(biāo)

1.3.1 炎性因子測(cè)定 分別于治療前、治療后3個(gè)月取肘靜脈血3 mL注入生化管中，3000r/min離心15 min，取上層血清置于-30℃冰箱低溫保存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。所有操作均按照嚴(yán)格試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.2 抑郁程度判定 采用SDS[8]評(píng)價(jià)患者的抑郁程度，量表包含20個(gè)條目，每個(gè)條目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級(jí)(0～3)評(píng)分，總粗分等于20個(gè)項(xiàng)目的各項(xiàng)得分累計(jì)之和，再乘以1.25并取其整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分。以≥50作為抑郁的判斷標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高，抑郁傾向越明顯。

1.3.3 生活質(zhì)量判定 采用西雅圖量表(SAQ)[9]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，量表包含軀體活動(dòng)受限程度(PL)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、治療滿意程度(TS)、疾病認(rèn)識(shí)程度(DP)5個(gè)維度，共19個(gè)條目。總分為100分，評(píng)分越高，患者生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

采用SSPS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用成組和配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后抑郁癥狀變化比較

治療前，兩組患者SDS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)，治療后治療組SDS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后SDS評(píng)分比較

2.2 兩組治療前后血清炎癥因子變化比較

治療前，兩組患者血清CRP、IL-8、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，兩組血清各炎癥因子水平均明顯降低(P<0.05)，而治療組IL-8、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者的SAQ各維度得分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，兩組患者的SAQ各維度得分及總分均較治療前不同程度改善，而治療組軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組MACE發(fā)生率比較

隨訪1年，治療組和對(duì)照組MACE總發(fā)生率分別為6.25%、20.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.36，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組治療前后血清炎癥因子變化比較±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05

表3 兩組治療前后SAQ評(píng)分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；t①兩組治療前比較；t②兩組治療后比較

表4 兩組MACE發(fā)生率比較

注：χ2=4.36，P<0.05

3 討 論

冠心病合并抑郁已經(jīng)成為嚴(yán)重影響老年患者預(yù)后及生活質(zhì)量的重要因素之一，但目前臨床醫(yī)生普遍關(guān)注軀體疾病，忽視患者心理問(wèn)題的治療。同時(shí)研究顯示，心內(nèi)科患者中軀體疾病與心理疾病共存的比例高達(dá)27.7%，其中僅25%的患者愿意接受心理干預(yù)[10-11]。關(guān)于抑郁對(duì)冠心病發(fā)病率、死亡率影響的可能機(jī)制有諸多假說(shuō)，主要包括炎癥學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)、內(nèi)屏功能不全學(xué)說(shuō)及自主神經(jīng)功能減弱學(xué)說(shuō)等。抑郁的發(fā)生主要與中樞兒茶酚胺和5羥色胺(5-HT)分泌不足，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)的激活等密切相關(guān)。冠心病普遍存在內(nèi)皮功能損害，如CRP、IL-1、IL-8等炎性因子激活，亦可影響HPA軸和5-HT合成，造成神經(jīng)-內(nèi)分泌平衡紊亂，從而促進(jìn)抑郁的發(fā)生[12-13]。

目前，臨床普遍主張對(duì)重度抑郁癥的冠心病患者進(jìn)行藥物治療，但對(duì)于輕度抑郁或抑郁狀態(tài)的冠心病患者是否需要抗抑郁藥物尚無(wú)定論。氟西汀是一種高度選擇性5-HT再攝取抑制劑，可有效抑制突觸前神經(jīng)元對(duì)5-HT的回收，增加突觸間隙的5-HT以傳遞信息，從而緩解抑郁，且其不良反應(yīng)相對(duì)較少，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組SDS評(píng)分較對(duì)照組明顯升高，且IL-8、TNF-α水平也明顯降低(P<0.05)，說(shuō)明對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行抗抑郁治療，不僅能改善患者的抑郁狀態(tài)，也能促進(jìn)軀體疾病癥狀的緩解，防止異常生理反應(yīng)對(duì)心臟及血管的損害，提高冠心病的治療效果。由于抑郁可影響患者對(duì)疾病治療信心，導(dǎo)致依從性下降，甚至拒絕治療，從而加重冠心病病情，形成惡性循環(huán)。

研究顯示，冠心病患者的生活質(zhì)量、總體健康感覺(jué)與其抑郁程度顯著相關(guān)，而與冠心病的嚴(yán)重程度指標(biāo)無(wú)關(guān)[14]。本組資料中，治療后患者的SAQ各維度得分及總分均明顯改善，而治療組在軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度及總分方面均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明抗抑郁治療有效減少冠心病心絞痛的發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量。

基于對(duì)抗抑郁藥物不良反應(yīng)的考慮，臨床上對(duì)心血管疾病患者使用抗抑郁藥物尤為慎重。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組MACE總發(fā)生率為6.25%，顯著低于對(duì)照組20.83%(P<0.05)，提示抗抑郁治療可有效減少冠心病患者近期心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究認(rèn)為，隨著HPA軸的激活，抑郁患者血液中兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)濃度升高，誘發(fā)交感與副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，導(dǎo)致血壓和心率波動(dòng)幅度增大，從而增加斑塊破裂及冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。此外，抑郁患者體內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶的活性增加，細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷合成增加，后者可通過(guò)后除極造成室性心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)因心室致顫域值的下降易誘發(fā)室顫，導(dǎo)致猝死[17]。

綜上所述，對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行抗抑郁治療的療效是肯定的，可有效抑制炎性反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，改善近期預(yù)后。但由于本研究樣本量較少，觀察時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待今后積累樣本進(jìn)一步深入研究。

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Efficacy of Anti-depression in Treatment of Coronary Heart Disease with Depression to the Old

WangYuanming,ChenDe,WangRui,etal

DeparmentofVasculocardiology,YangpuHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200090,China

Objective:To investigate the effects of anti-depression in treatment of coronary heart disease(CHD) with depression to the old.Methods:96 elderly CHD patients combined with depression were randomly divided into two groups.Control group(n=48) was given medical conservative treatment,treatment group(n=48) was given fluoxetine hydrochloride capsule for 20 mg/d accompanied by psychological counseling additionally.The entire treatment course of two groups was 3 months.The change of inflammation factors,quality of life and incidences of major adverse cardiovascular events(MACE) before and after treatment were observed and compared.Results:After treatment,the scores of SDS in treatment group was significantly higher than that in control group(t=3.72,P<0.05).After treatment for 3 months,the levels of inflammatory factors were all reduced in both groups,and IL-8,TNF-α in treatment group was significantly lower than those in control group after treatment(t=4.77,6.16,P<0.05).After treatment for 3 months,the scores of all dimensions and total scores of SAQ were all improved in both groups,and the scores of physical limitation,anginal frequency,treatment satisfaction and total score in treatment group was significantly higher than those in control group after treatment(P<0.05).During a follow-up of 1 year,the incidence of MACE in treatment group and control group was 6.25% and 20.83%,with statistically significant difference(χ2=4.36,P<0.05).Conclusion:It is effective of Anti-depression for treatment of elderly CHD patients combined with depression,it can contribute to effectively inhibit inflammatory reaction,improve the quality of life and the prognosis in the near future.

Coronary heart disease;Depression;Elderly;Inflammatory factor;Quality of life

R：749.4,R395.1

A

1005-1252(2015)03-0451-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.03.037

2014-09-11)