汪 莉 孫 劍 徐樂(lè)平 隋云川 王煥林

中國(guó).中國(guó)人民解放軍第102醫(yī)院精神科(江蘇常州) 213003 △通訊作者 E-mail：sj102@126.com

·論 著·(心身醫(yī)學(xué))

軍隊(duì)離退休干部糖尿病共病抑郁患者行為抑制/激活系統(tǒng)*

汪 莉 孫 劍△徐樂(lè)平 隋云川 王煥林

中國(guó).中國(guó)人民解放軍第102醫(yī)院精神科(江蘇常州) 213003 △通訊作者 E-mail：sj102@126.com

目的:對(duì)軍隊(duì)離退休干部糖尿病(DM)共病抑郁患者行為抑制、行為激活系統(tǒng)的特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)照性研究。方法:283例軍隊(duì)離退休干部DM患者，根據(jù)老年抑郁量表(GDS)評(píng)分，分為共病抑郁組(n=119)、非共病組(n=164)；同時(shí)進(jìn)行行為抑制/激活系統(tǒng)量表(BIS/BAS)評(píng)定。結(jié)果:共病抑郁組BIS評(píng)分顯著高于非共病組，BAS評(píng)分顯著低于非共病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.339,-3.327;P=0.027,0.002)；共病抑郁組患者GDS評(píng)分與BAS評(píng)分負(fù)相關(guān)(r=-0.308,P=0.032)，與BIS評(píng)分的相關(guān)性不顯著。結(jié)論:行為抑制系統(tǒng)功能增強(qiáng)、行為激活系統(tǒng)功能不足，特別是后者，可能與DM患者的抑郁發(fā)生有關(guān)。

糖尿??；抑郁癥；行為抑制系統(tǒng)；行為激活系統(tǒng)；共病

糖尿病(DM)是軍隊(duì)離退休干部最為常見(jiàn)的慢性疾病之一，患病率達(dá)21.9%～40.6%[1-2]，高于普通社區(qū)老人。隨著生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式的推動(dòng)，近年國(guó)內(nèi)外均開(kāi)始關(guān)注到DM可增加抑郁障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，二者有“孿生流行”的趨勢(shì)。Nouwen等[4]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，約1/3的DM患者存在不同程度的抑郁障礙，抑郁患病率顯著高于非DM者。共病抑郁癥可顯著增加DM病情控制的難度，增加微血管并發(fā)癥及認(rèn)知障礙、癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)對(duì)患者的治療依從性也有不良影響[5]。DM患者共病抑郁的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與DM病理過(guò)程存在下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)、慢性低度炎癥反應(yīng)等生物學(xué)機(jī)制有關(guān)[6]，這些病理改變同時(shí)也在抑郁的發(fā)生中起一定的作用；也有研究關(guān)注到社會(huì)支持、負(fù)性生活事件、應(yīng)對(duì)方式、人格因素等社會(huì)心理因素在DM共病抑郁中的重要性[7-8]。但關(guān)于DM共病抑郁患者在行為特征方面是否也有改變，國(guó)內(nèi)則較少見(jiàn)于報(bào)道。

以Gray為代表的人格生物學(xué)理論認(rèn)為，人體存在兩大機(jī)制調(diào)節(jié)控制個(gè)體的行為：①以大腦中央邊緣區(qū)域多巴胺系統(tǒng)為神經(jīng)機(jī)制的行為激活系統(tǒng)(Behavioral activation system，BAS)，主要對(duì)對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)、非懲罰刺激作出反應(yīng)，一旦激活就產(chǎn)生趨近行為，并體會(huì)到正向情緒，如興奮、快樂(lè)、希望等；②與中隔-海馬回系統(tǒng)有關(guān)的行為抑制系統(tǒng)(Behavioral inhibition system，BIS)，對(duì)懲罰、非獎(jiǎng)賞及新奇的刺激比較敏感，當(dāng)BIS被激發(fā)時(shí)會(huì)抑制個(gè)體停止或減慢自己的行為反應(yīng)，以免造成負(fù)面的后果，同時(shí)產(chǎn)生抑郁、焦慮、害怕等負(fù)面情緒[9]。既往對(duì)不同群體的研究中，也有發(fā)現(xiàn)抑郁障礙的發(fā)生可能與BAS的抑制和/或BIS的激活有關(guān)[10-11]。因此，本研究試圖對(duì)BAS/BIS系統(tǒng)是否也參與了DM共病抑郁的發(fā)生機(jī)制，進(jìn)行初步的探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

為2010年3月-2012年3月期間，隨機(jī)抽取的某戰(zhàn)區(qū)內(nèi)67家干休所對(duì)其進(jìn)行整群抽樣調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的軍隊(duì)離退休干部DM患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①男性；②年齡55～80歲；③符合1999年WHO糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)值≥11.1 mmol/L；④無(wú)意識(shí)或智能障礙，能理解與配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT(MRI)證實(shí)有腦血管病變；②已知DM起前即有抑郁或其他精神障礙史者；③服用利血平、胍乙啶、甲基多巴或其他與抑郁有關(guān)藥物，共283例。根據(jù)是否伴有抑郁障礙分為共病抑郁組、非共病組。

共病抑郁組119例，平均(65.63±6.39)歲；高中及以上文化程度105例(88.23%)；喪偶29例(24.37%)；與子女同居48例(40.34%)；DM病程(7.59±4.38)年；空腹血糖(7.54±2.03)mmol/L；糖化血紅蛋白(7.12±0.92)%；非共病組164例；平均年齡(64.42±5.34)歲；高中及以上文化程度139例(84.76%)；喪偶31例(18.90%)；與子女同居56例(34.15%)；DM病程(7.13±3.71)年；空腹血糖(7.07±1.82)mmol/L；糖化血紅蛋白(6.93±0.85)%。經(jīng)檢驗(yàn)，2組平均年齡(t=1.738)、文化程度(χ2=0.703)、婚姻狀況(χ2=1.234)、家庭組成(χ2=1.137)、DM病程(t=0.957)、空腹血糖(t=1.636)、糖化血紅蛋白(t=1.797)無(wú)顯著差異(P均>0.05)。本研究對(duì)患者無(wú)身體傷害性，得到解放軍第102醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲研究對(duì)象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 抑郁障礙的判定 采用老年抑郁量表(GDS)。GDS是目前國(guó)際上使用最為廣泛的老年人群專(zhuān)用抑郁量表，適用于55歲以上老年人。GDS在設(shè)計(jì)時(shí)考慮了老年人因生理、病理變化而軀體主訴較多，易被誤診為抑郁癥，故相關(guān)條目采用了老年抑郁患者特有的軀體癥狀，使之具有良好的診斷特異性；GDS中文版經(jīng)測(cè)試有較好的信效度[12]。共30個(gè)條目，0～1計(jì)分，總分≤10分正常，11～20分、21～30分則判斷為輕、中重度抑郁[12]。本研究以GDS 10分為切點(diǎn)值，將研究對(duì)象區(qū)分為共病抑郁組(GDS>10分)、非共病組(GDS≤10分)。

1.2.2 行為抑制/激活系統(tǒng)量表(Behavioral Inhibition/Activa-tion System Scale，BIS/BAS) 采用由李彥章等[9]編制的18項(xiàng)中文版，經(jīng)在中國(guó)試用有良好信度和效度。共有18項(xiàng)條目，1～4級(jí)評(píng)分。其中BIS含5個(gè)條目，總分5～20分；BAS包含行為激活-驅(qū)力、行為激活-獎(jiǎng)賞反應(yīng)、行為激活-愉悅追求3個(gè)維度，共13個(gè)條目，總分13～52分。BIS/BAS總分越高，行為抑制/激活系統(tǒng)的作用越強(qiáng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

所有數(shù)據(jù)錄入后使用SPSS 16.0進(jìn)行分析。組內(nèi)計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)；變量間相關(guān)性采用簡(jiǎn)單相關(guān)系數(shù)分析。

2 結(jié) 果

2.1 共病抑郁組、非共病組BIS/BAS評(píng)分的比較

由表1可見(jiàn)，共病抑郁組BIS評(píng)分顯著高于非共病組，BAS評(píng)分顯著低于共病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,0.01)。

表1 共病抑郁組、非共病組BIS/BAS評(píng)分的比較±s)

2.2 共病抑郁組患者BIS/BAS評(píng)分與GDS評(píng)分的相關(guān)性

相關(guān)分析顯示，共病抑郁組患者GDS評(píng)分與BAS評(píng)分負(fù)相關(guān)(r=-0.308,P=0.032)，與BIS評(píng)分的相關(guān)性不顯著(r=0.224,P=0.163)。

3 討 論

與認(rèn)知學(xué)派認(rèn)為抑郁障礙系對(duì)自己、對(duì)他人和對(duì)世界的負(fù)性認(rèn)知所導(dǎo)致的觀(guān)點(diǎn)有所不同，以Ferster為代表的行為學(xué)派理論則認(rèn)為，抑郁行為的出現(xiàn)是環(huán)境刺激的結(jié)果。具體而言，由于環(huán)境刺激減少了正性的、健康行為在個(gè)人行為清單中的比例，即正性強(qiáng)化不足；而負(fù)性的、逃避行為增加，即負(fù)性強(qiáng)化過(guò)度；也就是說(shuō)，抑郁的本質(zhì)是對(duì)獎(jiǎng)賞、適應(yīng)性行為的動(dòng)力不足，而回避威脅、厭惡的行為過(guò)度[13]。在此基礎(chǔ)上，Gray提出了情緒模型假設(shè)，認(rèn)為個(gè)體的高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)中存在相互獨(dú)立的欲求與厭惡動(dòng)機(jī)系統(tǒng)，分別對(duì)應(yīng)于BAS系統(tǒng)與BIS系統(tǒng)。前者對(duì)獎(jiǎng)賞和非懲罰性信號(hào)進(jìn)行響應(yīng)，與感受到希望和趨向性行為緊密聯(lián)系；后者對(duì)懲罰和非獎(jiǎng)賞信號(hào)進(jìn)行響應(yīng)，與消極情緒和回避性行為緊密聯(lián)系，BAS/BIS系統(tǒng)的功能異常、失衡在抑郁的發(fā)生中起著重要的作用[14],這一觀(guān)點(diǎn)也得到了神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制證據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，與非共病的DM患者相比，共病抑郁的DM患者表現(xiàn)為BAS系統(tǒng)功能的顯著不足，而B(niǎo)IS系統(tǒng)的功能水平則顯著較高，提示行為激活/抑制系統(tǒng)可能在DM患者的抑郁發(fā)生機(jī)制中起一定的作用。既往也有發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的BAS系統(tǒng)相對(duì)BIS系統(tǒng)顯著不足[10]，認(rèn)為在抑郁患者自身為參照的環(huán)境中，正強(qiáng)化與健康行為比例少、厭惡刺激與逃避行為成為主導(dǎo)，推測(cè)可能是抑郁障礙發(fā)生的主要行為學(xué)機(jī)制，本研究結(jié)論與此一致；國(guó)內(nèi)對(duì)青少年臨床抑郁患者的研究，也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)[11]。但目前對(duì)行為激活/抑制系統(tǒng)的改變引發(fā)抑郁障礙的具體作用環(huán)節(jié)，尚存在多種推測(cè)。有人認(rèn)為BIS功能過(guò)強(qiáng)可能導(dǎo)致個(gè)體對(duì)一些懲罰線(xiàn)索，如負(fù)性事件、失敗經(jīng)歷等更為敏感，從而產(chǎn)生回避行為，形成觸發(fā)-反應(yīng)-回避的基本行為模式、即TRAP模式，而TRAP模式被認(rèn)為是抑郁癥的外在行為學(xué)特征[14]；與此相反，BAS系統(tǒng)代表追求快樂(lè)、愉悅的趨近行為，是觸發(fā)-反應(yīng)-選擇性應(yīng)對(duì)模式這一健康行為模式、即TRAC模式的基礎(chǔ)，故BAS系統(tǒng)功能不足，可使個(gè)體缺乏活力，失去興趣及快感，精神動(dòng)作遲緩，這些都是抑郁癥的主要臨床特征[14]。也有學(xué)者認(rèn)為，個(gè)體BAS、BIS的作用與其對(duì)情緒調(diào)節(jié)策略的自我選擇和使用有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，BIS水平較高者往往更多運(yùn)用自我責(zé)難、沉思的情緒調(diào)節(jié)策略[15]；從認(rèn)知心理學(xué)的角度來(lái)看，自我責(zé)難、沉思等非適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)策略是抑郁發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因素。上述觀(guān)點(diǎn)從不同角度，為理解BAS/BIS與DM患者抑郁發(fā)生的關(guān)系提供了理論依據(jù)。不難理解，BIS系統(tǒng)功能過(guò)強(qiáng)、BAS系統(tǒng)功能不足的DM患者，其抑郁性行為相對(duì)于非抑郁性行為得到了更大程度的強(qiáng)化，而構(gòu)成了DM患者抑郁發(fā)生的重要行為學(xué)機(jī)制。

本研究結(jié)果還顯示，共病抑郁組患者BAS評(píng)分越高，其抑郁程度越為嚴(yán)重；但與預(yù)期不同的是，BIS與抑郁程度間無(wú)顯著的相關(guān)性。既往一些研究中也有發(fā)現(xiàn)，盡管BAS水平與抑郁癥狀的嚴(yán)重程度、預(yù)后間均存在較好的相關(guān)性，但BIS對(duì)抑郁嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)作用相對(duì)不強(qiáng)[16]，本研究結(jié)果與之類(lèi)似?？赡艿囊环N解釋是，BIS雖然與抑郁有關(guān)，但與焦慮癥狀的密切性可能更為顯著。李彥章等[17]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，焦慮共病抑郁患者BIS水平顯著高于單純抑郁者、而兩者BAS則相近，由此認(rèn)為BAS水平的降低可能對(duì)抑郁有相對(duì)的特異性，而B(niǎo)IS水平的增高則更多地反映了焦慮-抑郁的混合狀態(tài)。國(guó)外也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，BAS功能降低與抑郁的關(guān)系是穩(wěn)定的，但如控制了焦慮癥狀，BIS與抑郁間往往缺乏持續(xù)的穩(wěn)定表現(xiàn)[18]，本結(jié)果與之部分契合。我們初步分析，由于本研究未對(duì)受試者的焦慮水平進(jìn)行評(píng)定、并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步和分層分析，可能是本研究未發(fā)現(xiàn)BIS與抑郁程度間存在顯著相關(guān)性的原因之一。

隨著對(duì)DM疾病的高發(fā)性及日益增長(zhǎng)趨勢(shì)的重視，DM患者并發(fā)抑郁的問(wèn)題也受到越來(lái)越多的關(guān)注，對(duì)其進(jìn)行有效的干預(yù)也被認(rèn)為是DM綜合醫(yī)療處置中不可或缺的一環(huán)。在臨床實(shí)踐中，已有發(fā)現(xiàn)藥物、心理干預(yù)有助于改善DM患者所伴發(fā)的抑郁癥狀[19-20]。本研究在國(guó)內(nèi)較早地從行為激活/抑制系統(tǒng)功能的角度，對(duì)DM共病抑郁的行為學(xué)機(jī)制進(jìn)行了探討，其目的之一是在于為臨床治療方式的選擇提供可靠的依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，行為激活/抑制系統(tǒng)功能、特別是行為激活系統(tǒng)功能不足與DM患者共病抑郁有一定的關(guān)系，這一結(jié)果對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。這是因?yàn)閺睦碚撋贤茰y(cè)，既然DM共病抑郁患者存在行為激活系統(tǒng)功能不足，那么通過(guò)行為激活治療提高患者的行為激活水平，或許也是干預(yù)抑郁的有效途徑之一[21]。國(guó)內(nèi)李玉霞[22]曾采用藥物聯(lián)合行為激活治療抑郁癥，發(fā)現(xiàn)行為激活治療可提高抑郁癥的遠(yuǎn)期療效、降低復(fù)發(fā)率，結(jié)合本結(jié)果，我們認(rèn)為該方法值得在DM患者共病抑郁的綜合治療中加以借鑒。

本研究對(duì)象為軍隊(duì)離退休干部這一特殊人群，且僅限于男性，故后續(xù)研究應(yīng)在普通人群中進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果；同時(shí)，應(yīng)對(duì)BAS/BIS與個(gè)體心理特征、認(rèn)知策略、應(yīng)對(duì)方式等諸多已被證實(shí)與DM共病抑郁有關(guān)聯(lián)的心理因素間相互關(guān)系，進(jìn)行更為深入的探討。

[1]張星光，呂肖鋒,王素玲，等.駐京部隊(duì)離退休老干部糖尿病患病現(xiàn)況調(diào)查[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2011,13(1)：50-51

[2]鄭偉，昊玉泉，盧小軍，等.杭州地區(qū)軍隊(duì)老年人群糖尿病流行病學(xué)調(diào)查及評(píng)價(jià)[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012,40(1)：127-129

[3]溫曉莉，么桂蘭.中老年2型糖尿病患者合并抑郁癥現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2012,20(9)：1329-1330

[4]Nouwen A,Winkley K,Twisk J,et al.Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for the onset of depression:A systematic review and meta-analysis[J].Diabetologia,2010,53(12)：2480-2486

[5]Rustad J K,Musselman D L,Nemeroff C B.The relationship of depression and diabetes:Pathophysiological and treatment implications[J].Psychoneuroendocrinology,2011,36(9)：1276-1286

[6]徐樂(lè)平，紀(jì)菊英，宋梓祥，等.抑郁癥伴或不伴糖尿病患者過(guò)夜小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)的對(duì)照研究[J].中華精神科雜志，2011,44(2)：112-115

[7]Egede L E,Ellis C.Diabetes and depression:Global perspectives[J].Diabetes Res Clin Pract,2010,87(3):302-312

[9]李彥章，張燕，姜英，等.行為抑制/激活系統(tǒng)量表中文版的信效度分析[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2008,22(8)：613-615

[10]Vergara C，Robes J E.Motivation and goal orientation in vulnerability to depression[J].Cogn Emot，2011，25(12)： 1281-1290

[11]李彥章，景璐石，米沙，等.青少年抑郁癥與行為抑制/激活系統(tǒng)的關(guān)系[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2009,23(7);504-506

[12]劉杰，王瑛，王曉慧，等.中文版老年抑郁量表在城市社區(qū)老年人群中應(yīng)用的信效度研究[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2013,21(1)：39-41

[13]Manos R C，Kanter J W，Busch A M.A critical review of assessment strategies to measure the behavioral activation model of depression[J].Clin Psychol Rev，2010，30(3)：547-561

[14]張駿，楊彥春.抑郁癥行為活化治療的現(xiàn)狀[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2013,22(3)：280-283

[15]Garnefski N，Kraaij V.Relationships between cognitive emotion regulation strategies and depressive symptoms：A comparative study of five specific samples[J].Pets Individ Differ，2006，40(22)：1659-1669

[16]Kimbrel N A，Nelson-Gray R O，Mitchell T.Reinforcement sensitivity and maternal style as predictors of psychopath-ology[J].Pers Indiv Differ，2007，42(10)：1139-1149

[17]李彥章，向娟，羅海燕.臨床抑郁青少年行為抑制和行為激活系統(tǒng)的特點(diǎn)[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2013,22(3)：193-195

[18]Bijttebier P，Beck I，Claes L，et a1.Gray's reinforcement sensitivity theory as a framework for research on personality- psychopathology associations[J].Clin Psychol Rev，2009，29(5)：421-430

[19]張國(guó)強(qiáng)，舒民.艾司西酞普蘭治療糖尿病患者焦慮抑郁狀況[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2012，20(12)：1764-1766

[20]郭永平，汪年松.糖尿病患者并發(fā)抑郁及心理干預(yù)進(jìn)展[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2013,21(9)：1435-1437

[21]Lejuez C W，Hopko D R，Acierno R，et a1.Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression：Revised treatment manua1[J].Behav Modif，2011，2(1)：111-116

[22]李玉霞.行為激活技術(shù)對(duì)抑郁癥的療效研究[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2011,19(10)：1164-1165

Behavioral Inhibition System and Behavioral Activation System in Depressed Retired Solider Patients with Diabetes

WangLi,SunJian,XuLeping,etal

DepartmentofPsychiatry,thePLA102ndHospital,Changzhou213003,China

Objective:To explore the possible role of behavioral inhibition/activation systems in mechanism of depression and diabetes mellitus(DM) comorbidity.Methods:Two hundreds and eighty-four male DM patients were divided into comorbid-depression group(n=119) or non- comorbid group(n=164) by Geriatric Depression Scale(GSD) eval and further assessed with Behavioral Inhibition/Activation System Scale(BIS/BAS).Results:Compared with non-comorbid DM patients,comorbid-depression DM patients scored higher in BIS(t=2.34,P<0.05)and lower in BAS(t=3.33，P<0.01).The scores of GSD in comorbid- depression group were correlated with BAS(r=-0.31,P<0.05),but not significant correlated with BIS.Conclusion:Hyperactive BIS and hypoactive BAS,especially the latter may play an important role in the pathomechanism of depression in diabetes.

Diabetes mellitus;Behavioral inhibition system;Behavioral activation system;Depression;Comorbidity

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金(編號(hào)：MS018)

R395.1,R749.4

A

1005-1252(2015)03-0454-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.03.038

2014-09-18)