李衛(wèi)華　陶巍棟　王永

摘要：目的 對(duì)復(fù)雜pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。方法 2002年1月～2012年6月，我院共收治Pilon骨折病例58例，其中Rtiedi-Allgower III型骨折24例，18例為閉合性骨折，6例為開(kāi)放性骨折，其中8例行急診手術(shù)，其余16例行延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)切口愈合率91.7%（22/24），感染率8.3%（2/24），功能優(yōu)良率達(dá)70.4%。結(jié)論 對(duì)復(fù)雜PilonIII型骨折的治療選擇延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可取得較為理想的效果，可減少感染，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：pilonIII型骨折；手術(shù)時(shí)機(jī)；手術(shù)方式

1復(fù)雜pilon骨折的定義和類型

pilon骨折是一種累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下段骨折，pilon骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%，約75%～85%脛骨骨折并發(fā)同側(cè)腓骨骨折。pilon骨折的特征是干骺端不同程度的壓縮，粉碎性骨折，高度不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷及永久性關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致不良愈合。pilon骨折分型目前以ruedi-allgower[1]分類系統(tǒng)最為常用，Ⅰ型：經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，較小的移位；Ⅱ型：明顯的關(guān)節(jié)面移位而粉碎程度較小；III型：關(guān)節(jié)面粉碎移位及粉碎程度較嚴(yán)重。Ovadia和 Beals 在此基礎(chǔ)上則增加兩種類型，Ⅰ型：無(wú)移位骨折；Ⅱ型：骨折移位較??；III型：關(guān)節(jié)面骨折伴有幾個(gè)大的骨折塊；Ⅳ型：關(guān)節(jié)面骨折伴有幾個(gè)骨折塊，同時(shí)還有一個(gè)較大的干骺端骨缺損；Ⅴ型：關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位及骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎。AO分型系統(tǒng)對(duì)脛骨下段骨折提供了更為全面的描述：A型是指累及脛骨下段的關(guān)節(jié)外骨折，根據(jù)骨折粉碎的程度分為A1/A2/A3三個(gè)亞型。B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分仍與脛骨干相連，同樣分為B1/B2/B3三個(gè)亞型。C型是指關(guān)節(jié)面與干骺端之間的完全骨折，同樣分為C1/C2/C3三個(gè)亞型。Riaedi-Allgower III型骨折因存在嚴(yán)重的軟組織損傷、脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)關(guān)節(jié)面粉碎、塌陷，臨床治療較為困難，因此其手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法的選擇一直是討論的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)。我院自2002年1月～2012年6月，共收治Pilon骨折病例58例，其中Rtiedi-Allgower III型骨折24例，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法的選擇經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

Blauth[2]等將治療Pilon骨折的過(guò)程歸納為"3P"，即保護(hù)（preserve）骨和軟組織活力、進(jìn)行（perform）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供（provide）滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。最終的目的為獲得關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、恢復(fù)下肢力線及保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、使骨折達(dá)到骨性愈合從而獲得一個(gè)有功能、無(wú)疼痛、能負(fù)重、可運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)，同時(shí)避免感染和創(chuàng)傷并發(fā)癥。所以根據(jù)軟組織條件選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，選擇延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并維持其穩(wěn)定以利關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，不失為治療PilonⅢ型骨折理想的選擇。有報(bào)道Teeny[3]等采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療PilonⅢ型骨折可接受的治療結(jié)果僅為40%，而感染率卻高達(dá)37%，6%需行關(guān)節(jié)融合術(shù)，因而認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定只適用于低能量的輕損傷。對(duì)于高能量損傷，因軟組織損傷較重，一般適合于7～15 d后行延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。本組中18例為閉合性骨折，6例為開(kāi)放性骨折，其中8例行急診手術(shù)，其余16例行延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，人院后予跟骨牽引治療，24例中有9例于傷后3 d內(nèi)出現(xiàn)張力性水皰，其中2例為術(shù)后病例，7例為未進(jìn)行手術(shù)病例，予以患肢布郎氏架抬高及對(duì)癥消腫抗炎等治療，待關(guān)節(jié)腫脹及水泡基本消退后7～12 d行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)切口愈合率91.7%（22/24），感染率8.3%（2/24），功能優(yōu)良率達(dá)70.4%。有人認(rèn)為對(duì)于脛骨Pilon骨折，軟組織損傷不僅是造成治療困難的原因，而且是影響療效的主要因素，以往切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療感染的發(fā)生率很高，可能因?yàn)閭笤缙谲浗M織腫脹，抵抗力差，此時(shí)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定易發(fā)生感染，而延期手術(shù)治療嚴(yán)重Plion骨折效果明顯，其最大的優(yōu)點(diǎn)是限制軟組織并發(fā)癥。延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定其實(shí)質(zhì)是注重對(duì)軟組織的處理，根據(jù)軟組織的情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于高能量損傷，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定存在較多并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在傷后7～15 d，采用微創(chuàng)技術(shù)減少軟組織進(jìn)一步損傷有助于獲得較好的遠(yuǎn)期臨床效果。

3手術(shù)方式的選擇

目前有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定治療PilonIII型骨折目前已被國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)同。應(yīng)用于開(kāi)放性骨折時(shí)，在減少早期并發(fā)癥方面有明顯的優(yōu)越性。Colubovic[4]等回顧了47例Pilon骨折患者，其中25例采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療，另22例采用內(nèi)固定治療，隨訪2年后，結(jié)果表明有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的治療方法是一種非常滿意的方法，比單純使用內(nèi)固定更能減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。但也存在釘?shù)栏腥?、踝關(guān)節(jié)不能早期功能鍛煉及撐開(kāi)力下降造成骨折端成角移位等缺點(diǎn)，而且為避免軟組織并發(fā)癥而采用外固定治療，復(fù)位質(zhì)量難以保證，而對(duì)于一些粉碎嚴(yán)重的PilonIII型骨折，則很難用外固定支架進(jìn)行可靠的固定，即使同時(shí)使用有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，骨折的平均愈合時(shí)間也超過(guò)4個(gè)月，較行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定所需時(shí)間長(zhǎng)，骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率高。本組24例病例中，其中8例行急診手術(shù)，其中4例行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）（2例行植骨術(shù)），4例行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定術(shù)，隨訪4年，其中1例出現(xiàn)感染，1例出現(xiàn)骨折不愈合，1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎需行關(guān)節(jié)融合術(shù)，滿意率為62.5%。其余16例行延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（5例行植骨術(shù)），其中2例出現(xiàn)表淺軟組織感染，1例出現(xiàn)皮膚壞死二期植皮后恢復(fù)，1例最終行關(guān)節(jié)融合術(shù)，滿意率達(dá)81.25%。Blauth[2]等對(duì)三種Pilon骨折的治療方法進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)為延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的治療方法對(duì)于嚴(yán)重軟組織損傷患者有較好的療效，優(yōu)于單純的內(nèi)固定或外固定治療方法。

4結(jié)論

根據(jù)筆者檢驗(yàn)，對(duì)于脛骨Pilon骨折的治療應(yīng)根據(jù)骨折的不同類型及軟組織損傷情況選擇不同的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，對(duì)于復(fù)雜PilonIII型骨折的治療選擇延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可取得較為理想的效果，可減少感染，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率?？傊?，軟組織及時(shí)正確的處理、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位、必要的植骨為關(guān)節(jié)面提供堅(jiān)強(qiáng)的支撐，牢固的內(nèi)固定，早期的功能鍛煉是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕