【摘 要】醫(yī)療服務(wù)支付方式的設(shè)計(jì)是整個(gè)醫(yī)療制度中比較重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)療支付方式的選擇對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有著顯著影響。本文在對(duì)主要醫(yī)療支付方式闡述的基礎(chǔ)上，研究了醫(yī)療支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格控制效果的影響因素，分析了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)支付方式改革的實(shí)踐，并提出了相應(yīng)的政策建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療支付方式 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 影響

【中圖分類號(hào)】R19-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1674-4810（2015）11-0017-02

一 主要醫(yī)療支付方式及其對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格影響的分析

1.根據(jù)支付時(shí)間劃分的醫(yī)療支付方式

第一，后付制。后付制是指在醫(yī)療服務(wù)提供者提供醫(yī)療服務(wù)后，支付者根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供過程中實(shí)際發(fā)生的成本支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。這種支付制度實(shí)際上主要從需求方激勵(lì)出發(fā)，而供給方承擔(dān)的成本風(fēng)險(xiǎn)很低，甚至為零，因此對(duì)追求自身經(jīng)濟(jì)利益最大化的醫(yī)療服務(wù)提供者很少具有降低成本的動(dòng)力，甚至?xí)?dǎo)致較強(qiáng)的引致性需求，因?yàn)樗鼘?duì)供給方進(jìn)行的約束很少，這樣病人或其他支付者承擔(dān)了全部經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

第二，預(yù)付制。預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)提供者提供醫(yī)療服務(wù)之前，預(yù)先設(shè)定支付者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的付費(fèi)率、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)提供者服務(wù)實(shí)際產(chǎn)生的成本沒有關(guān)系，不論醫(yī)療服務(wù)提供者采用何種診療模式，實(shí)際發(fā)生的成本為多少，付費(fèi)者都以預(yù)先設(shè)定的費(fèi)率或預(yù)算支付醫(yī)療費(fèi)用，因此供給方會(huì)承擔(dān)比較大的成本風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療預(yù)付制下，由于只能獲得固定數(shù)額的資金補(bǔ)償，醫(yī)療服務(wù)供給者的盈虧與否取決于自身的成本，實(shí)際上增加了對(duì)供給方的約束，所以能為醫(yī)療服務(wù)供給者提供高效率、降低成本的激勵(lì)。

2.根據(jù)付費(fèi)基準(zhǔn)劃分的醫(yī)療支付方式

第一，按服務(wù)項(xiàng)目支付。是一種最古老的醫(yī)療服務(wù)支付方式，來源于一般市場(chǎng)交換原理，即按照勞動(dòng)的多少支付報(bào)酬。就醫(yī)療服務(wù)而言，主要是看醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目。不同的服務(wù)項(xiàng)目，通過一定的辦法計(jì)算出價(jià)格，按照價(jià)格支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。按服務(wù)項(xiàng)目支付屬于后付制。在具體的實(shí)踐中，這一支付方式又分為兩種，一種是固定支付方式，醫(yī)療服務(wù)提供者和支付者達(dá)成協(xié)議，將醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的診斷、治療等醫(yī)療服務(wù)分解為不同的項(xiàng)目，按照事前確定的價(jià)目表，醫(yī)療項(xiàng)目范圍內(nèi)沒有包含的項(xiàng)目不能收費(fèi)。另一種是可變支付方式，醫(yī)療服務(wù)提供者按照當(dāng)時(shí)通行的價(jià)格或自身收費(fèi)習(xí)慣收取費(fèi)用。這種方式在國(guó)內(nèi)外健康保險(xiǎn)費(fèi)用償付上應(yīng)用最為普遍。

第二，按人頭支付。按人頭支付是指在一定周期內(nèi)，以按每個(gè)入保者提取一定費(fèi)用來補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)提供方提供服務(wù)的支付方式。屬于預(yù)付制類型。按人頭支付籌資的供方要承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。此方式具有激勵(lì)供方控制成本，提供符合成本效益服務(wù)的重要作用，在控制醫(yī)療價(jià)格方面具有一定的制約作用。按人頭支付還可以使醫(yī)療籌資部門更容易預(yù)測(cè)和控制醫(yī)療總費(fèi)用。當(dāng)然，按人頭支付也可能促使供方選擇低風(fēng)險(xiǎn)的入保人，以降低其服務(wù)人群的成本，并限制服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。同時(shí)，按人頭支付的管理成本高于預(yù)算支付的管理成本。

第三，總額預(yù)付制?？傤~預(yù)付制是指由政府部門或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考慮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況，按照某種標(biāo)準(zhǔn)如服務(wù)的人群數(shù)及醫(yī)院的服務(wù)量確定某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期的預(yù)算總額支付方式，屬于預(yù)付制類型。這種支付方式的主要特征包括兩個(gè)方面：一是預(yù)算總額的最高限額由第三方設(shè)定，一旦確定則很難在該預(yù)算期內(nèi)對(duì)其進(jìn)行調(diào)整；二是不限定用于每種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用，而是由各醫(yī)療服務(wù)提供者自主決定如何將費(fèi)用更有效地在各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間進(jìn)行分配。在這一支付方式下，醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了很大部分費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療服務(wù)供給方成本共擔(dān)水平高，從而在一定程度上激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者降低醫(yī)療成本。

第五，混合支付方式。常見的混合支付方式主要包括總額預(yù)算與按服務(wù)項(xiàng)目支付的結(jié)合，德國(guó)、美國(guó)和日本等國(guó)家采用，這些國(guó)家通常將總額預(yù)算與按服務(wù)項(xiàng)目支付方式結(jié)合使用，對(duì)于醫(yī)療總費(fèi)用的控制起到了重要的作用。挪威的混合支付方式又不同，以不同的醫(yī)生為界限，對(duì)全科醫(yī)生的混合支付按人頭支付的方式；而對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生的支付則采取30%按人頭支付，70%采用按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，這樣的設(shè)計(jì)可以將按項(xiàng)目收費(fèi)傾向于多提供服務(wù)與按人頭收費(fèi)傾向于少提供服務(wù)相結(jié)合。大量研究表明，不同支付方式結(jié)合使用，可以充分發(fā)揮各種支付方式的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療行為產(chǎn)生混合激勵(lì)作用，既可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，又可以克服醫(yī)療服務(wù)提供不足或醫(yī)療效率低下、服務(wù)質(zhì)量低下等問題。

由于以上各種支付方式都存在利弊，因此，在現(xiàn)實(shí)中更多的是按人頭支付與總額支付預(yù)算方式融合在一起。它是以“就診人頭”為核心，以“總額支付”為基礎(chǔ)，融合了“項(xiàng)目支付”“定額付費(fèi)”“病種支付”和“人頭支付”等付費(fèi)方式。“就診人頭”方式可以較好地反映參保病人的需要，這將有利于病人享受比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，有利于醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用得到合理的控制，也有利于吸引更多的病人取得更多的收益，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。同時(shí)根據(jù)疾病分類、分類的情況，核算和確定各病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供一個(gè)公平的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)，有利于衛(wèi)生資源的合理運(yùn)用。同時(shí)根據(jù)疾病分類，分級(jí)的情況，核算和確定各種病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供一個(gè)公平競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì)，有利于衛(wèi)生資源的合理利用。在支付標(biāo)準(zhǔn)確定的前提下，可以利用市場(chǎng)資源選擇和調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)的供給，確定醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，影響醫(yī)療資源的使用模式，形成對(duì)參保人員，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者均為有約束力的機(jī)制。從各國(guó)的實(shí)踐來看，國(guó)際上基本上采用混合的支付制度，如按項(xiàng)目支付加上病例組合的按疾病診斷分類支付或按疾病診斷再加上住院每日費(fèi)用，很少采用單純的按項(xiàng)目支付或按人頭付費(fèi)的方式。

二 我國(guó)醫(yī)療支付方式改革實(shí)踐的分析

多年來，我國(guó)不少地方對(duì)醫(yī)療支付方式進(jìn)行了各種改革，對(duì)于控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過快增長(zhǎng)取得了積極的作用。國(guó)內(nèi)最早進(jìn)行支付方式改革的是黑龍江省的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，他們采用了以預(yù)付制為主的支付方式，根據(jù)對(duì)哈爾濱六家醫(yī)院公布的數(shù)據(jù)，采用預(yù)付制后，藥品占總費(fèi)用的比例也從50%下降到20%。之后很多部隊(duì)醫(yī)院開始嘗試按病種為基礎(chǔ)的收費(fèi)方式，把疾病分成若干組，再根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、醫(yī)院的地點(diǎn)和水平、病人的保險(xiǎn)情況以及其他因素確定疾病診斷組。每個(gè)疾病診斷組都有相應(yīng)的指標(biāo)，指標(biāo)越大，付費(fèi)金額也越大。醫(yī)院處理的病例數(shù)量和等級(jí)決定醫(yī)院所得到撥付金額。如果實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。

目前我國(guó)很多地區(qū)已經(jīng)實(shí)行總額預(yù)付制，各地根據(jù)自己的實(shí)際情況設(shè)計(jì)了不同的機(jī)制和操作程序。2003年青島市對(duì)全市醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)行了總額預(yù)付的支付方式，預(yù)付金額部分取決于相關(guān)醫(yī)院在之前兩年內(nèi)的診療費(fèi)用以及地區(qū)的醫(yī)療預(yù)算，同時(shí)還對(duì)醫(yī)院的一些費(fèi)用進(jìn)行指標(biāo)控制。

隨著我國(guó)醫(yī)改的不斷深入，中央和各級(jí)政府非常重視醫(yī)療支付方式的改革。2009年國(guó)務(wù)院公布的新醫(yī)改方案中明確提出要“同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”，其中把“完善基本醫(yī)療保障支付方式”作為醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容。在北京市2010年的新醫(yī)改方案中提出了對(duì)醫(yī)療支付方式改革進(jìn)行試點(diǎn)，之后，北京選擇了兩家醫(yī)院作為試點(diǎn)，實(shí)行以病種組為基礎(chǔ)的醫(yī)療支付方式改革，根據(jù)病人的疾病種類、病情的嚴(yán)重程度和住院時(shí)間等因素將參保病人歸入相應(yīng)的病種組，醫(yī)保所支付給醫(yī)院的費(fèi)用隨之確定，再依據(jù)個(gè)人的報(bào)銷比例，病人支付的費(fèi)用也就可以確定。

三 政策建議

1.加快推進(jìn)預(yù)付制改革，使用混合式的支付方式

目前各國(guó)醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制改革的主要趨勢(shì)是更多地依靠預(yù)付制以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效利用，由過去主要按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付的方式轉(zhuǎn)向按病種支付、按人頭支付等定額預(yù)付的方式。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在著機(jī)會(huì)主義行為和道德風(fēng)險(xiǎn)，容易誘發(fā)醫(yī)療服務(wù)的過度使用，而采用預(yù)付制支付方式可以有效地遏制這一現(xiàn)象的發(fā)生。目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域主要采用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，這種醫(yī)療支付方式增加了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制的難度，在很大程度上鼓勵(lì)了醫(yī)療服務(wù)提供者“不合理”地提供醫(yī)療服務(wù)和藥品。鑒于此，在醫(yī)療支付改革上，應(yīng)該把按服務(wù)付費(fèi)的支付方式作為改革的重點(diǎn)，盡可能地采用按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付制等混合支付方式。當(dāng)然，在采用混合支付方式下，應(yīng)該重點(diǎn)做好兩個(gè)方面的工作：一是加強(qiáng)監(jiān)督和管理。衛(wèi)生行政部門、物價(jià)管理部門要加大監(jiān)管力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不良的醫(yī)療行為。二是根據(jù)變化的情況，及時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療保障費(fèi)用數(shù)額和不同預(yù)付制下支付方式的組合，建立針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者合理的激勵(lì)機(jī)制。

2.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息披露，建立健全醫(yī)療費(fèi)用信息體系

在加快推進(jìn)預(yù)付制的過程中，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息披露，建立健全醫(yī)療費(fèi)用信息體系具有十分重要的意義。在推進(jìn)這項(xiàng)工作中，重點(diǎn)要把握以下兩點(diǎn)：一是做好醫(yī)療服務(wù)成本信息、價(jià)格信息和費(fèi)用信息的公開披露，鼓勵(lì)醫(yī)院之間開展公平競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息的披露一方面可以完善醫(yī)療支付制度，另一方面還可以使病人更加方便、快捷地獲得不同醫(yī)療服務(wù)單位的相關(guān)信息，增加病人選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的余地。二是盡快建立醫(yī)療費(fèi)用信息體系、醫(yī)療服務(wù)評(píng)估體系及其相應(yīng)的公開制度。做好這項(xiàng)工作的主要目的在于抑制在采用混合式的預(yù)付制下，醫(yī)療服務(wù)的提供方故意地降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量的現(xiàn)象。

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〔責(zé)任編輯：林勁〕