李培 陳江紅 王強(qiáng) 李艷英 索青霞

肌松藥［1］屬于我國(guó)現(xiàn)階段臨床麻醉—全身麻醉使用的一種主要藥物。順式阿曲庫(kù)銨屬于新型芐異喹啉類(lèi)［2］時(shí)效非去極化的一種肌松藥，具備廣泛的適應(yīng)癥，不僅持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，用藥后起效快，而且術(shù)后患者的恢復(fù)較快，對(duì)患者心血管的不良影響較小，不會(huì)在患者體內(nèi)蓄積，也不存在組胺釋放現(xiàn)象，代謝產(chǎn)物不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌松?，F(xiàn)階段，我國(guó)的專(zhuān)家學(xué)者對(duì)順式阿曲庫(kù)銨［3］的藥效學(xué)進(jìn)行了多次研究，且已出現(xiàn)有關(guān)與給藥方式不同的作用與特點(diǎn)的文獻(xiàn)報(bào)道［4－6］，但是缺少在氟烷麻醉前提下用藥量與肌松效果的資料。筆者抽選我院在2011 年1 月至2014 年12 月期間救治的80例婦科手術(shù)患者，均通過(guò)兩組給藥方式實(shí)施七氟烷麻醉聯(lián)合順式阿曲庫(kù)銨麻醉，以探究婦科手術(shù)中七氟烷麻醉聯(lián)合順式阿曲庫(kù)銨持續(xù)輸注方法的具體運(yùn)用及其效果，研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011 年1 月至2014 年12 月時(shí)間段內(nèi)來(lái)保定市婦幼保健院就診的80 例婦科手術(shù)患者，排除神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、藥物過(guò)敏史、嚴(yán)重貧血、惡性高熱病史、過(guò)度肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等患者以及哺乳期與妊娠期女性，患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查、心肺肝腎工功能檢查，均正常。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，其中對(duì)照組患者年齡20 ～60 歲，平均(42.3 ±4.6)歲;體重與手術(shù)時(shí)間分別平均是(56.3 ±5.7)kg、(153.4 ±29.7)min;觀察組患者年齡18 ～58 歲，平均(45.3 ±2.2)歲;平均體重(56.9 ±5.1)kg，平均手術(shù)時(shí)間(150.5 ±32.5)min，對(duì)比2 組患者的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。80 例患者均享有知情權(quán)，同意參與探究活動(dòng)。

1.2 方法 2 組患者在進(jìn)入手術(shù)室后，均構(gòu)建上肢靜脈通路，并對(duì)患者實(shí)施心電圖監(jiān)測(cè)，以觀察患者血壓、脈搏、心率以及血氧飽和度的變化。2 組患者均使用芬太尼(生產(chǎn)單位:國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司;國(guó)藥準(zhǔn)字:H20123297;2 μg/kg)與異丙酚(生產(chǎn)單位:西安力邦制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字:H20123318;21.5 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，等患者意識(shí)消失后，輔助患者呼吸，同時(shí)進(jìn)行TOF 監(jiān)測(cè)。等患者T1100%穩(wěn)定后，2 組患者均給予阿曲庫(kù)銨(生產(chǎn)單位:意大利THE WELLCOME FOUNDATION LTD;注冊(cè)證號(hào):H20090440)，劑量為0.1 mg/kg，靜脈注射，當(dāng)患者T1 到達(dá)最大阻滯，T1 =0，實(shí)施氣管插管，并對(duì)患者呼出的七氟烷(生產(chǎn)單位:日本Maruishi Pharmaceutical Co Ltd;注冊(cè)證號(hào):H20090714)濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保持患者手術(shù)整個(gè)過(guò)程的濃度在1.3 MAC 左右。術(shù)中，患者體溫大于36℃，而監(jiān)測(cè)部位溫度需超過(guò)32℃，血壓波動(dòng)比20%的基礎(chǔ)值要低。通過(guò)荷蘭Organon 公司提供的型號(hào)為T(mén)OF-Watch SX 的肌松監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者的肌肉顫搐反應(yīng)進(jìn)行觀察，與患者左前臂的尺側(cè)近腕部位的神經(jīng)相連，并將傳感器探頭在患者拇指掌側(cè)進(jìn)行固定，溫度探頭選擇患者大魚(yú)際表面皮膚進(jìn)行固定，以完成4 個(gè)連續(xù)成串尺神經(jīng)的檢測(cè)。TOF 頻率設(shè)置是2 Hz，相鄰串時(shí)間間隔是15 s，電流強(qiáng)度設(shè)置是50 mA，依據(jù)患者在T1 背景下，顫搐抑制值進(jìn)行患者肌松效應(yīng)的判定指標(biāo)。對(duì)照組患者實(shí)施間斷靜注，當(dāng)患者肌松恢復(fù)到20% 時(shí)，給予患者順式阿曲庫(kù)銨，劑量為0.03 mg/kg，靜脈注射，醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者實(shí)際的手術(shù)進(jìn)程、肌松等情況決定患者末次給藥的時(shí)間;觀察組患者實(shí)施持續(xù)泵注，在患者肌松恢復(fù)20%時(shí)，進(jìn)行阿曲庫(kù)銨持續(xù)泵注，按照患者體重(kg)×0.12(mg)/20 ml(0.9% 氯化鈉溶液)進(jìn)行配置，泵注速度控制在3 μg·kg－1·min－1，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的好時(shí)機(jī)情況進(jìn)行泵注速率的調(diào)整，以保證T1 低于10%，當(dāng)患者腹膜關(guān)閉時(shí)，需停止給藥。2 組患者沒(méi)有給予肌松拮抗藥，均是自然恢復(fù)。在患者T1 超過(guò)75%時(shí)，可停止對(duì)患者肌松的檢測(cè)，并在患者呼吸恢復(fù)后進(jìn)行拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)2 組患者肌松用藥量、肌松維持時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)與恢復(fù)時(shí)間等進(jìn)行詳細(xì)觀察與記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以± s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的肌松維持時(shí)間與用藥量對(duì)比 本次探究過(guò)程中，2 組患者在麻醉誘導(dǎo)、維持期間的拇指皮溫與體溫較為恒定，且血流動(dòng)力學(xué)非常平穩(wěn)，所有患者均不存在支氣管痙攣、心率加快、皮膚潮紅等臨床表現(xiàn)。觀察組患者的肌松用藥量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。2 組患者在肌松維持時(shí)間上無(wú)明顯差異(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者的肌松維持時(shí)間與用藥量對(duì)比n =40，± s

表1 2 組患者的肌松維持時(shí)間與用藥量對(duì)比n =40，± s

組別 肌松維持時(shí)間(min) 用藥量(μg·kg －1·min －1)109.7 ±17.4 1.23 ±0.45觀察組 114.2 ±27.7 0.79 ±0.13 t 值對(duì)照組4.528 6.986 P 值0.065 0.032

2.2 2組患者的恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)等的對(duì)比 2 組患者在恢復(fù)時(shí)間以及恢復(fù)指數(shù)等方面差異性不明顯(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

肌松藥屬于我國(guó)麻醉學(xué)中的一種臨床創(chuàng)新，因此需重視肌松藥的使用方式、方法，以提高患者肌松的滿(mǎn)意度，為婦科手術(shù)提供良好的手術(shù)視野，避免出現(xiàn)患者術(shù)后延遲傳導(dǎo)神經(jīng)肌肉興奮［7］。為了降低患者體內(nèi)術(shù)后的肌松藥殘余量，因此在臨床使用過(guò)程中，在保證患者婦科手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)，需減少用量，且患者肌松藥的療效受到給藥方式［8］的影響。

表2 2 組患者的恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)等的對(duì)比n =40， ± s

表2 2 組患者的恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)等的對(duì)比n =40， ± s

組別 恢復(fù)指數(shù) TI 恢復(fù)至25%所用時(shí)間(min)TI 恢復(fù)至75%所用時(shí)間(min)15.4 ±2.9 7.9 ±3.8 22.6 ±4.8觀察組 14.2 ±1.6 7.8 ±1.5 21.9 ±3.9 t 值對(duì)照組4.987 4.852 4.561 P 值0.079 0.065 0.055

順式阿曲庫(kù)銨屬于新型非去極化肌松藥［9，10］的一種，中時(shí)效，是阿曲庫(kù)銨同分異構(gòu)體中的一種，具備術(shù)后恢復(fù)快、療效強(qiáng)，不蓄積等特點(diǎn)，沒(méi)有組胺的釋放，且對(duì)患者心血管、肝腎功能的不良影響較小，在代謝途徑方面和阿曲庫(kù)銨極為相似，屬于非器官依賴(lài)［11，12］的一種消除方式，臨床效果是阿曲庫(kù)銨的3 倍左右，主要集中于患者的組織與血漿中，會(huì)對(duì)患者機(jī)體的體溫、pH值產(chǎn)生影響。順式阿曲庫(kù)銨不會(huì)被患者血漿中存在的非特異性酯酶直接水解［13－15］，產(chǎn)生的代謝物又無(wú)阻滯患者神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的作用，因此可使用間斷靜脈注射，也可使用持續(xù)泵注給藥。

本研究中所有患者均給予單純七氟烷吸入以維持患者麻醉，避免試驗(yàn)結(jié)果受到復(fù)合用藥的影響，且研究對(duì)象均為女性，也避免性別對(duì)麻醉藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)產(chǎn)生的不良影響。低溫能夠延長(zhǎng)患者術(shù)后自然恢復(fù)的時(shí)間與肌松藥的起效時(shí)間，因此在手術(shù)過(guò)程中，需保證患者體溫恒溫，以防溫度干擾試驗(yàn)結(jié)果，提高試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性與可靠性，提高探究可靠性。

本次探究過(guò)程中，筆者選擇研究對(duì)象是2011 年1月至2014 年12 月期間收治的80 例婦科手術(shù)患者，分為2 組，通過(guò)不同給藥方式使用七氟烷麻醉聯(lián)合順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉，2 組患者均未出現(xiàn)不良臨床表現(xiàn)，例如皮膚潮紅、心率加快、支氣管痙攣等。且手術(shù)過(guò)程中患者的拇指皮溫、體溫基本恒溫。觀察組患者的肌松用藥量［(0.79 ±0.13)μg·kg－1·min－1］明顯低于對(duì)照組［(1.23 ±0.45)μg·kg－1·min－1］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。2 組組患者的肌松維持時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)與恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯差異性(P ＞0.05)。與劉朝文等［16］的探究結(jié)果差異不大。

綜上所述，七氟烷麻醉聯(lián)合順式阿曲庫(kù)銨在婦科手術(shù)中應(yīng)用時(shí)，即可持續(xù)輸注，又可間斷靜脈注射，患者的肌松效果均較好，但是持續(xù)輸注時(shí)，患者的肌松用藥量相對(duì)較少，能夠滿(mǎn)足患者的不同需求，減少患者機(jī)體內(nèi)的殘余量，可在婦科手術(shù)中推廣使用。但是兩種給藥方式的患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間缺乏明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此還需提高探究力度，進(jìn)一步進(jìn)行探究。

1 余亮，汪衛(wèi)星，何煥鐘，等.急性等容血液稀釋對(duì)單次插管劑量順式阿曲庫(kù)銨作用時(shí)效的影響.上海醫(yī)學(xué)，2012，35:659-662.

2 舒愛(ài)華，方海濱，占樂(lè)云，等.術(shù)前急性超容血液稀釋對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39:718-720.

3 謝柯祺，蘭志勛.預(yù)注羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨對(duì)順式阿曲庫(kù)銨快速誘導(dǎo)氣管插管時(shí)間的影響.山東醫(yī)藥，2010，50:106-107.

4 夏瑞，羅高平，羅愛(ài)林，等.七氟醚對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26:304-306.

5 溫麗麗，林文前，招偉賢，等.兩種麻醉方式對(duì)持續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30:163-165.

6 李春蓮，于泳浩.順式阿曲庫(kù)銨室溫放置不同時(shí)間對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)效的影響.天津醫(yī)藥，2012，40:1258-1259.

7 吳燕，孟盡海，劉斐，等.順式阿曲庫(kù)銨兩種不同給藥方式對(duì)肌松殘余作用的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30:122-124.

8 鄺綺文，許立新，許學(xué)兵，等.羅哌卡因硬膜外給藥對(duì)老年患者順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32:220-222.

9 林賽娟，黑子清，池信錦，等.七氟醚和異氟醚對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29:1682-1684.

10 胡瀟，聞大翔，杭燕南，等.七氟醚對(duì)老年患者應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，33:331-334，339.

11 黃佳洋，劉會(huì)長(zhǎng)，嚴(yán)國(guó)勝，等.不同劑量順式阿曲庫(kù)銨與七氟醚誘導(dǎo)在聲帶息肉摘除術(shù)中的應(yīng)用效果.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18:187-188.

12 劉春明，黃寧，趙海芳，等.七氟醚麻醉誘導(dǎo)對(duì)順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27:366-368.

13 醚與異氟醚對(duì)老年患者持續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27:1153-1155.

14 鄺綺文，許立新，許學(xué)兵，等.羅哌卡因硬膜外阻滯對(duì)老年及中青年患者順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28:633-636.

15 蔣建平，鐘東海，范文鋒，等.丙泊酚配伍舒芬太尼與順式阿曲庫(kù)銨麻醉誘導(dǎo)對(duì)眼內(nèi)壓的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27:1204-1205.

16 劉朝文，劉春，趙娜，等.順式阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用比較.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38:3067-3069.