劉美霞 袁靜 胡福莉

患者女，63 歲，主因發(fā)作性心悸6 年，加重3 小時于2015 年07 月02 日10∶56 入院?；颊哂? 年前勞累后出現(xiàn)心悸，無胸悶、胸痛，無大汗、惡心、嘔吐，無頭暈、黑朦，自摸脈搏偏快，持續(xù)約1 h 可自行緩解。此后偶有心悸發(fā)作，未治療均可自行緩解。入院前3 小時勞累后出現(xiàn)心悸，自服“復方丹參滴丸、速效救心丸”未緩解，就診于我院急診科，心電圖提示:心房纖顫心室率145 bpm ST-T 未見異常改變，血壓169/111 mm Hg，給予“西地蘭0.2 mg 靜脈注射”未見好轉收入我科。既往高血壓病史7 年，血壓最高180/110 mm Hg，堅持服用“復方降壓膠囊1 ?！－1·次－1”，血壓在130/70 mm Hg 左右。無煙酒嗜好，53 歲時絕經(jīng)，父母已故，死因不詳，兄弟姐妹8人均患有高血壓，否認冠心病、糖尿病家族史。查體:P 133 次/min，BP 155/103 mm Hg。神清語利，兩肺呼吸音清，心界無擴大，心率140 次/min，律不齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。診斷(1)心律失常心房纖顫，(2)高血壓3 級(高危)。入院后給予低分子量肝素鈣注射液6 000 U皮下注射12 h 1 次，酒石酸美托洛爾25 mg 口服，地西泮注射液10 mg 肌內(nèi)注射仍為房顫，于次日行心臟彩超示:二、三尖瓣少量返流左室舒張功能減低;食道心臟彩超示:雙心房、雙心耳未見明確血栓回聲。行藥物轉復房顫治療，給予胺碘酮150 mg 緩慢靜脈注射后，1 mg/min 靜脈持續(xù)泵入，6 h 后減量為0.5 mg/min，24 h 后(入院后第三日)轉復為竇性心律，心電圖正常，心率66 次/分，并給予法華林有效抗凝4 周。入院后即刻查肌鈣蛋白T 0.020 ng/ml(正常值＜0.10 ng/ml)，次日肌鈣蛋白T 0.173 ng/ml，心肌酶正常，第三日復查肌鈣蛋白T 0.121 ng/ml 仍輕度升高，第六日檢查肌鈣蛋白T 0.010 ng/ml 恢復正常。房顫轉復后檢查心臟冠狀動脈成像(心臟冠脈CT)未見異常。見圖1 ～3。

討論 肌鈣蛋白是心肌細胞壞死的敏感和特異的生化標志物。2012 年第三版心肌梗死全球定義的標準為:采用血清心肌標志物(主要是肌鈣蛋白)升高(超過99%參考值上限)為基礎，伴隨下列5 項臨床指標中至少合并1 項:(1)缺血癥狀;(2)新發(fā)ST-T 改變或完全性左束支傳導阻滯(LBBB);(3)新出現(xiàn)的病理性Q波;(4)存活心肌的喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù);(5)造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)血栓，進一步證實了心肌肌鈣蛋白的地位。肌鈣蛋白作為心肌興奮收縮偶聯(lián)中起重要作用的調(diào)節(jié)蛋白，其存在于血清中提示心肌損害或心肌細胞膜完整性被破壞。因而肌鈣蛋白的升高僅僅提示心肌損傷的存在，并不能說明心肌損傷的機制［1，2］。有資料顯示室上性或室性心動過速，快速房顫或任何其他心動過速，盡管不存在冠脈狹窄但可通過增加心肌需氧量導致肌鈣蛋白升高［3］，這一現(xiàn)象的機制是血流動力學變化導致的暫時性心肌細胞損傷［4］。

圖1 入院時心電圖:異位心律 心房纖顫 左前分支傳導阻滯心室率145 次/min

圖2 入院第3 天心電圖:異位心律 心房纖顫 左前分支傳導阻滯

圖3 入院第3 天轉復后心電圖:竇性心律左前分支傳導阻滯

本例患者為老年女性，因快速心房纖顫入院，經(jīng)藥物治療2 天后轉復為竇性心律，期間監(jiān)測肌鈣蛋白兩次輕度升高，未予特殊治療降至正常。分析患者為絕經(jīng)后老年女性，有高血壓病史，為冠心病發(fā)病的危險因素，但平時血壓控制相對穩(wěn)定，本次發(fā)病后無胸悶、胸痛，監(jiān)測心電圖無ST-T 動態(tài)改變，肌鈣蛋白輕度升高，心肌酶正常，分析肌鈣蛋白升高原因與長時間心室率過快導致的心肌需氧量增加和心室率過快時舒張期明顯縮短導致心肌供血、供氧量不足有關，結合心臟冠狀動脈成像未見異常，不考慮急性心肌梗死。在臨床工作中遇見快速心律失常伴有肌鈣蛋白輕度或短暫升高時，不一定是急性心肌梗死所致，應綜合分析患者存在的危險因素，結合有無癥狀、心電圖的演變，必要時行冠狀動脈影像學檢查，進行鑒別診斷，避免過度醫(yī)療。

1 齊學艷.肌鈣蛋白升高對非急性冠脈綜合征的診斷價值.中國實用內(nèi)科雜志，2014，34:913-916.

2 楊躍進，楊進剛.第三版心肌梗死全球定義解讀.中國循環(huán)雜志，2012，27:399-400.

3 Schueler M，Vafaie M，Becker R，et al.Prevalence，kinetic changes and possible reasons of el-evated cardiac troponin T in patients with AV nodal re-entrant tachycardia.Acute Card Care，2012，14:131-137.

4 Patane S，Marte F，Di BellaG，et al.Abnormal troponin I levels after supraventricular tachycardia.Int J Cardiol，2009，132:e57-e59.