齊學(xué)勤 劉宏新 李冬霞 張長(zhǎng)理 李曉義 李桂文 王澤合

近年來，超神引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯逐漸興起，它是一種周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，目前在國(guó)內(nèi)外引起廣泛關(guān)注。該技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是可以清晰實(shí)時(shí)的顯示目標(biāo)區(qū)域內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，使麻醉醫(yī)師可以在超聲引導(dǎo)下直接觀察外周神經(jīng)以及周圍的組織，并且可以觀察局部麻藥在神經(jīng)周圍擴(kuò)散的情況，提高麻醉的成功率，避免誤傷，減少并發(fā)癥發(fā)生率。外周神經(jīng)阻滯阻滯范圍明確、對(duì)患者機(jī)體影響少，可以保持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，適合應(yīng)用于老年人、兒童等特殊人群［1］。為評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)腰叢神經(jīng)阻滯在老年腹股溝疝手術(shù)中的麻醉效果及安全性，筆者選取2012 年2 月至2014 年2 月來我院就診腹股溝疝擬行手術(shù)的64 例患者進(jìn)行研究，研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012 年2 月至2014 年2 月來我院就診腹股溝疝擬行手術(shù)的64 例患者，年齡62 ～89 歲，平均(73.8 ±4.2)歲;身高155 ～180 cm;體重48 ～72 kg;ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí);腹股溝斜疝52 例，腹股溝直疝12 例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組32 例，2組患者年齡、性別比、身高、體重、疝發(fā)生部位以ASA麻醉分級(jí)等情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)，所有患者簽署知情協(xié)議書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)無發(fā)熱及穿刺部位感染;(2)無局部麻醉藥過敏史，無腰椎畸形，無腰椎手術(shù)史;(3)無患側(cè)神經(jīng)支配區(qū)域感覺及運(yùn)動(dòng)功能異常;(4)無消化道潰瘍疾病、無消化道出血;(5)凝血功能無異常。

1.3 方法 2 組患者進(jìn)入手術(shù)室之后常規(guī)采用留置針開放上肢靜脈通路，監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、SpO2，靜脈給予芬太尼50 μg/kg，咪達(dá)唑侖1 ～2 mg 適度鎮(zhèn)靜，2 組患者均采用L2棘突水平腰叢神經(jīng)阻滯麻醉，膝胸臥位，麻醉側(cè)在上，L2棘突旁開4 ～5 cm 為進(jìn)針點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)組:用Philips CX50 便攜式彩超的13 ～6 MHz 線陣超聲探頭橫向置于L2水平，超聲下首先清晰顯示腹壁肌肉(腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌)，然后超聲探頭向背側(cè)移動(dòng)，直至顯示腰方肌、腰大肌、豎脊肌及L2橫突。用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，采用硬膜外穿刺針以平面內(nèi)法，取L2間隙旁開脊柱正中4 ～5 cm 進(jìn)針，穿刺針可在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)針，直至針尖到達(dá)L2神經(jīng)根旁，回吸無血液及腦脊液，緩慢注入0.5%羅哌卡因20 ml。對(duì)照組:患者患側(cè)向上側(cè)臥位，確定兩髂嵴最高點(diǎn)連線為腰4 棘突水平，向上兩個(gè)節(jié)段在腰2 棘突水平，旁開正中線4 ～5 cm 為穿刺點(diǎn)，此處用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，采用硬膜外穿刺針垂直進(jìn)針至L2 橫突，退針少許，調(diào)整方向使針尖滑過橫突上緣再進(jìn)針0.5 ～1 cm，此時(shí)邊注射邊進(jìn)針，當(dāng)阻力消失，說明針尖刺入腰大肌間隙內(nèi)，回吸無血液、腦脊液，同樣緩慢注入0.5%羅哌卡因20 ml。2 組患者在用藥30 min 手術(shù)開始之后如果阻滯效果達(dá)不到手術(shù)要求，局麻或者靜脈注射咪唑安定每公斤體重0.05 mg，芬太尼1 μg/kg。加藥后仍達(dá)不到手術(shù)要求則改為全麻。術(shù)中根據(jù)患者的血壓及心率等情況給予補(bǔ)液。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者麻醉效果評(píng)定表得分情況，將麻醉效果分為優(yōu)、良和差3 個(gè)等級(jí)［2］:手術(shù)過程中完全無痛為優(yōu)，有輕微的疼痛，追加咪唑安定及芬太尼之后無痛或者入睡完成手術(shù)為良，患者劇痛難忍，追加咪唑安定及芬太尼之后無效，改為全麻完成手術(shù)者為差。比較2 組患者的麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以± s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉效果比較 觀察組患者的麻醉優(yōu)良率100%高于對(duì)照組的87.5%，2 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者麻醉效果對(duì)比表 n =32，例(%)

2.2 2組患者麻醉起效時(shí)間及維持時(shí)間比較 觀察組患者的麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉維持時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者起效時(shí)間與維持時(shí)間對(duì)比表n =32，min，± s

表2 2 組患者起效時(shí)間與維持時(shí)間對(duì)比表n =32，min，± s

組別 麻醉起效時(shí)間 麻醉維持時(shí)間觀察組5.8 ±0.7 461 ±57對(duì)照組 10.2 ±2.7 369 ±51 t 值3.091 3.897 P 值0.00411 0.00047

2.3 麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況 2 組患者手術(shù)中均未出現(xiàn)誤入血管、異常阻滯、局麻藥中毒及術(shù)后麻醉相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅對(duì)照組4 例患者出現(xiàn)尿潴留需要留置導(dǎo)尿管，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

腹股溝疝是老年人的多發(fā)病，尤其是老年男性［3］。手術(shù)時(shí)常選用椎管內(nèi)麻醉，但高齡患者發(fā)生麻醉意外的風(fēng)險(xiǎn)高，且由于椎管內(nèi)麻醉血流動(dòng)力學(xué)的影響引起術(shù)中的惡心嘔吐及由于神經(jīng)阻滯引起術(shù)后尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率高，而且如果患者存在凝血功能障礙等相關(guān)禁忌癥或者由于嚴(yán)重骨質(zhì)增生、脊柱畸形等因素導(dǎo)致穿刺無法進(jìn)行時(shí)，只能采取全身麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，但是全麻手術(shù)既增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)又增加醫(yī)療費(fèi)用，局部浸潤(rùn)麻醉往往效果不佳，而腰叢神經(jīng)阻滯作用于神經(jīng)的外周區(qū)域，對(duì)交感神經(jīng)沒影響或影響較小，因而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小減少了高齡患者心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也相應(yīng)地避免了麻醉引起的惡心嘔吐、尿潴 留等不良反應(yīng)的發(fā)生，非常適合老年人及全身功能較差的患者行腹股溝或者下肢手術(shù)等［4，5］。由于以往腰叢神經(jīng)阻滯由于復(fù)雜的操作、成功率不滿意和并發(fā)癥等，使腰叢神經(jīng)阻滯并未得到廣泛應(yīng)用。隨著近年超聲引導(dǎo)技術(shù)的引入，腰叢神經(jīng)阻滯又引起了廣泛的關(guān)注［6］。

支配腹股溝區(qū)的肋下神經(jīng)，髂腹下神經(jīng)(T12、L1)，髂腹股溝神經(jīng)(L1)，生殖股神經(jīng)(L1、2)位于腰大肌深面，腰椎橫突前方，由相當(dāng)于第一至第三腰椎椎體水平穿出腰大肌。本次研究中，超聲圖像下清晰可見腰叢神經(jīng)位于腰大肌正后方，橫突前方約2 cm 范圍內(nèi)，并且超聲多普勒模式可見腰大肌前方腎區(qū)血流圖，從而保證了神經(jīng)阻滯麻醉的效果，又避免了腹腔誤穿和腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)［7］。根據(jù)超聲引導(dǎo)，注射局麻藥，可以清楚的看到局麻藥在神經(jīng)周圍擴(kuò)散分布情況，麻醉成功率高達(dá)100%，而對(duì)照組患者中有4 例神經(jīng)阻滯失敗，改行全麻手術(shù)，說明僅根據(jù)經(jīng)驗(yàn)感覺操作具有一定的盲目性，不能夠準(zhǔn)確的把藥液注射到神經(jīng)走行的間隙中，而且存在損傷血管、神經(jīng)、腎臟等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組患者出現(xiàn)4 例術(shù)后尿潴留需留置導(dǎo)尿管者，而對(duì)照組患者術(shù)后6 h 內(nèi)均恢復(fù)自主排尿，可見超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯可以清晰的辨別麻醉區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，不會(huì)出現(xiàn)誤傷其他神經(jīng)組織的情況，安全性高。

總之，超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年腹股溝疝手術(shù)中，與傳統(tǒng)方法相比具有麻醉成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣應(yīng)用。

1 陳佳慧，任明揚(yáng)，鄧思涵，等.不同麻醉方式下老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)343 例.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013，7:319-322.

2 黎陽，王建波.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的研究進(jìn)展.海南醫(yī)學(xué)，2007，18:113-115.

3 占書學(xué).超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂下神經(jīng)阻滯在老年腹股溝疝手術(shù)的應(yīng)用江西醫(yī)藥，2012，47:461-463.

4 Lin D，Jin G，Dexiang M.Application of Improvement of Continuous Lumbar Plexus Block Anesthesia in Elderly Inguinal Hernia.Med J West China，2013，25:525-527.

5 謝濱蓉.持續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯在腹股溝疝術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用.四川醫(yī)學(xué)，2013，34:596-598.

6 鄭萍，趙達(dá)強(qiáng)，王愛忠.超聲引導(dǎo)下的后路腰叢神經(jīng)阻滯.上海醫(yī)學(xué)，2013，36:732-734.

7 楊純勇，崔劍，甯交琳，等.一種安全簡(jiǎn)單的超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯新方法:“三葉草”法.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30:1135-1136.