□潘煜海

中國人壽保險股份有限公司上海市分公司

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新《保險法》不可抗辯條款對壽險理賠的影響

□潘煜海

中國人壽保險股份有限公司上海市分公司

一、引言

2009年10月1日，新《保險法》正式生效。其重大改進(jìn)之一便是針對除年齡誤告知以外的其他未如實(shí)告知事宜，引入了“不可抗辯條款”。此條款從時間上限制了保險人因參保人未如實(shí)告知而解除保險合同的權(quán)利，旨在更好地保障參保人員的利益，解決保險行業(yè)長久以來“理賠難”的問題。不過，該條款的引入?yún)s引發(fā)了保險業(yè)內(nèi)人士及眾多學(xué)者的擔(dān)憂，認(rèn)為在我國現(xiàn)實(shí)的社會背景下，該法條可能會加大保險人面臨道德風(fēng)險和逆選擇的可能性，甚至?xí)膭顓⒈Ｈ藛T向保險人故意隱瞞重要事實(shí)，涉嫌保險欺詐，從而影響了整個保險行業(yè)的健康發(fā)展(冀彩芳，2011)。

本文擬對中國人壽上海市分公司2004年至2014年間生效的10個重大疾病保險產(chǎn)品投保及理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，旨在研究新《保險法》中不可抗辯條款在壽險理賠過程中發(fā)揮的作用和影響。

二、選擇的研究對象與研究方法

(一)研究對象及方法

本文選擇的研究對象為中國人壽近10年來銷售的10個重疾險類產(chǎn)品，它們分別是《康寧終身保險》《康寧定期保險》《國壽康恒重大疾病保險》《國壽康恒重大疾病保險(2007修訂版)》《康寧終身保險(2007修訂版)》《康寧定期保險(2007修訂版) 》《國壽康寧終身重大疾病保險》及《國壽康寧定期重大疾病保險》《國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險》《國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(2013版)》。這些險種的共同特征是均為長期保障型壽險，保險責(zé)任中均包含重大疾病保障和身故保障。

筆者將2004年至2014年之間所有生效的保單數(shù)據(jù)分為兩組，一組保單的合同生效日期或復(fù)效日期在2009年新《保險法》出臺之前，另一組則在該法出臺之后。考慮到新《保險法》出臺后僅經(jīng)過了5年，而法條出臺前已訂立的保單已經(jīng)生效了近10年，為了排除保險合同因生效時間的長短而造成前后兩組保單觀察窗口的不一致，筆者將數(shù)據(jù)中合同生效日期或復(fù)效日期在2004年1月1日至2007年12月31日、理賠報案日期也在此區(qū)間內(nèi)的保單數(shù)據(jù)定義為“前組”，而將合同生效日期或復(fù)效日期在2010年1月1日至2013年12月31日、理賠報案日期也在此區(qū)間內(nèi)的保單數(shù)據(jù)定義為“后組”，對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

(二)統(tǒng)計分析

計量數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。應(yīng)用秩和檢驗(yàn)對前后組的總體、重疾、重疾中腫瘤、甲狀腺癌的出險時間分別進(jìn)行比較。應(yīng)用Pearson卡方檢驗(yàn)對前后組的總體、重疾、重疾中腫瘤、甲狀腺癌的出險率分別進(jìn)行比較。所有統(tǒng)計分析均應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，p<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、兩組數(shù)據(jù)的對比結(jié)果

筆者對前后兩組的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選歸類，得出以下結(jié)果：

(一)前后組出險病因分布概覽

前組生效保單數(shù)共110730例，其中體檢保單數(shù)112例，出險保單數(shù)281例；在所有出險保單中，申請重疾理賠的為213例，申請身故理賠的68例。后組生效保單數(shù)共30920例，其中體檢保單數(shù)681例，出險保單數(shù)81例；在所有出險保單中，申請重疾理賠的為61例，申請身故理賠的20例。

在申請重疾理賠的案例中，兩組數(shù)據(jù)中病因分布見表1，其中，因腫瘤而申請重疾的案例中，各器官腫瘤分布見表2。

(二)前后組總體出險時間、出險概率及體檢比例的比較

前后組總體出險時間、出險概率及體檢比例的比較見表3，兩組出險時間及出險概率差別無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)，而后組的體檢比例顯著高于前組(p<0.05)。

(三)前后組重疾出險時間及出險占比的比較

前后組重疾出險時間及出險占比(重疾在理賠申請中的比例)的比較見表4，兩組出險時間及出險占比差別無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。

(四)前后組腫瘤出險時間及出險占比的比較

前后組腫瘤出險時間及出險占比(腫瘤在重疾理賠申請中的比例)的比較見表5，兩組出險時間及出險占比差別無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。

(五)前后組甲狀腺癌出險時間及出險占比的比較

前后組甲狀腺癌出險時間及出險占比(甲狀腺癌在腫瘤理賠申請中的比例)的比較見表6，兩組出險時間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)，但后組的出險占比顯著高于前組(p<0.05)。

表1 前后組重疾出險病因分布

表2 前后組重疾出險中各器官腫瘤分布

表3 前后組總體出險時間、出險概率及體檢比例的比較

表4 前后組重疾出險時間及出險占比的比較

表5 前后組腫瘤出險時間及出險占比的比較

表6 前、后組甲狀腺癌出險時間及出險占比的比較

四、分析與研討

我國2009年修訂的《保險法》第十六條規(guī)定，保險人在獲知投保人存在足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的未如實(shí)告知事由時，有權(quán)解除保險合同，但合同的解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使則消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同。

筆者認(rèn)為，該條款的出臺主要基于以下兩點(diǎn)考慮：一是國內(nèi)保險公司為了公司的自身利益，經(jīng)常在被保險人出險后，以投保人投保時存在未如實(shí)告知為由解除保險合同，拒付保險理賠金；同時，受益人因合同生效時間已久或當(dāng)事人已故而無法舉證自身清白，遭受了經(jīng)濟(jì)損失和情感打擊，在社會上形成了保險公司“投保容易理賠難”的尷尬形象，這對保險行業(yè)形象造成了巨大的負(fù)面影響，從而影響了整個保險業(yè)的健康發(fā)展。二是在美國、德國和加拿大等西方發(fā)達(dá)國家，以及我國臺灣和澳門地區(qū)，為保障參保人員的權(quán)益，大都在制定本國或本地區(qū)保險法時，規(guī)定了保險合同訂立經(jīng)過一定的時間后，保險公司因參保人投保時存在未如實(shí)告知而產(chǎn)生的合同解除權(quán)歸于消滅。因此，我國《保險法》中引入不可抗辯條款被視作我國保險行業(yè)加快與國際接軌、促進(jìn)自身健康發(fā)展的重要舉措。

但法條在公布之初，便引起了眾多學(xué)者和業(yè)內(nèi)專家的高度關(guān)注。一些專家擔(dān)心新《保險法》中不可抗辯條款將減少投保人所可能面臨的人壽保險法律糾紛，但同時也加大了保險人所面臨的道德風(fēng)險和逆向選擇的可能性。不少業(yè)內(nèi)人士也認(rèn)為，新《保險法》中對未如實(shí)告知事由的不可抗辯條款，會使少數(shù)投保人因道德不良或心存僥幸，在填寫投保資料時對應(yīng)該明確告知的情況故意隱瞞，不作真實(shí)說明，期望在超過抗辯期限后得到理賠，這勢必使保險公司的經(jīng)營成本上升，并將此部分額外的成本轉(zhuǎn)嫁給所有的客戶，使誠信客戶的利益遭受損害，長此以往會出現(xiàn)劣幣淘汰良幣的不健康發(fā)展趨勢(郁青峰，2008)。更有學(xué)者指出，新《保險法》中的不可抗辯條款規(guī)定得不夠完善，特別是在明確投保人合法使用不可抗辯條款和保險欺詐之間的界限方面，法律沒有作出明確的規(guī)定。

然而，鮮有專家學(xué)者用實(shí)證的方法來研究新《保險法》中不可抗辯條款究竟給保險公司和投保人帶來什么樣的變化，筆者特通過數(shù)據(jù)歸納分析，揭示不可抗辯條款對保險公司人壽理賠方面可能產(chǎn)生的影響。茲詳述如下：

(一)新法引入該條款后，短期內(nèi)對出險概率的影響之分析

筆者之所以會選擇重疾加身故的產(chǎn)品作為研究對象，是因?yàn)檫@類長期人身保險產(chǎn)品生效的時間往往長達(dá)數(shù)十年，相比保費(fèi)有較高的風(fēng)險保額，投保人只需支付少量保費(fèi)，在被保險人身患重疾或身故時受益人就將收到高額的保險理賠金。因此，投保人在投保時有極大可能存在逆選擇傾向，這將使保險公司面對超出精算預(yù)估的出險客戶理賠申請數(shù)量，尤其是重疾理賠，會直接影響到保險公司的經(jīng)營成本。所以，從理論上來說，這類保險產(chǎn)品最有可能受到投保時未如實(shí)告知兩年后不可抗辯條款的影響。

但是，通過對法條出臺前后的兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較得知，前后組數(shù)據(jù)的保單出險概率分別為0.25%與0.26%，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.801)；前后組數(shù)據(jù)的保單出險時間分別為(1.43±0.79)年與(1.37±0.80)年，差別也沒有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.735)。這在一定程度上能說明《保險法》不可抗辯條款的引入，在短期內(nèi)并沒有出現(xiàn)如一些專家學(xué)者所擔(dān)憂的，人壽保險公司理賠申請案例劇增的情況。換言之，目前整個客戶群的出險概率和出險時間仍然在可控范圍之內(nèi)。

同時，筆者也對申請重大疾病理賠和申請身故理賠的出險保單作了區(qū)分，同樣發(fā)現(xiàn)重疾出險申請理賠案例的比例在兩組數(shù)據(jù)中依然沒有統(tǒng)計學(xué)差異(75.80% vs. 75.31%，p=0.928)。再次驗(yàn)證了在不可抗辯條款引入之后的幾年中，人壽保險公司并沒有遭遇到客戶整體上的逆選擇風(fēng)險的明顯上升。

(二)提高體檢比例能控制和化解新法條帶來的風(fēng)險

新《保險法》引入不可抗辯條款的目的之一便是強(qiáng)調(diào)保險人對保險標(biāo)的的審查義務(wù)，迫使保險人加強(qiáng)對保險標(biāo)的風(fēng)險的審核力度，并且限制了保險人由該審查結(jié)果形成合同解除權(quán)的期限，超過該期限，保險人即使審查到參保人在投保時有未如實(shí)告知事由，合同解除權(quán)也將歸于滅失。但從目前的保險實(shí)踐來看，人壽保險公司對保險標(biāo)的承保資格的審核往往還是局限在投保環(huán)節(jié)，因?yàn)楹贤坏┏闪⑸?，如果沒有發(fā)生理賠，保險公司一般很難再對保險標(biāo)的進(jìn)行再次審核。因此，加強(qiáng)投保環(huán)節(jié)的體檢力度，幾乎成為保險公司在新法條出臺后不通過提高費(fèi)率來控制風(fēng)險的唯一手段。

資料顯示，盡管前后組保單的出險概率差別無統(tǒng)計學(xué)意義，但后組保單的接受體檢的比例顯著高于前組(2.20% vs. 0.10%，p=0.000)。顯然，提高體檢比例對控制被保險人短期內(nèi)的出險概率起到了至關(guān)重要的作用。仔細(xì)分析兩組出險保單可以發(fā)現(xiàn)，前組保單中，凡是經(jīng)過體檢的沒有發(fā)生一例保險事故，后組中有4例是經(jīng)過投保體檢但仍然發(fā)生保險事故的。筆者認(rèn)為，這在一定程度上說明，新法條的實(shí)施給保險公司的風(fēng)險管控提出了更高的要求，常規(guī)的體檢項(xiàng)目已經(jīng)不能像過去一樣防范公司面臨的風(fēng)險，需要根據(jù)新的形勢不斷作出調(diào)整。

(三)甲狀腺腫瘤理賠案例的異常增高應(yīng)當(dāng)引起重視

據(jù)筆者觀察，大部分購買重大疾病保險的投保人更加看重的是保險利益中的重大疾病保障。因?yàn)樯砘贾夭?，一般都需要一大筆治療費(fèi)用，這會給個人及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。保險公司也樂于將重疾保障作為一個重要的賣點(diǎn)推銷給客戶。眾多保險公司推出的重疾產(chǎn)品均包含癌癥這一疾病保障，而癌癥也是所有重疾理賠申請中最容易達(dá)到合同約定標(biāo)準(zhǔn)的一類疾病。因此，在所有申請重疾理賠的案例中，癌癥占據(jù)了絕對多數(shù)。但是，筆者比較了前后兩組數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在所有申請癌癥重疾理賠的案例中，甲狀腺癌的比例高居首位，且后組甲狀腺癌占整個癌癥申請重疾理賠案例的比例明顯高于前組(28.57% vs. 12.18%，p=0.006)。

盡管我國甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，由1988年的1.78/100000升高至2009年的6.56/100000(孫嘉偉、許曉君、蔡秋茂等，2009)，但筆者認(rèn)為經(jīng)過保險公司核保審查過的人群，其發(fā)病率理論上應(yīng)該小于普通人群的發(fā)病率，且也不會在幾年內(nèi)有如此大的增長。之所以會出現(xiàn)這種情況，可能有以下兩個方面的原因：第一，與其他癌癥相比，甲狀腺癌惡性程度低、發(fā)展緩慢，死亡率僅0.5/100000(Brito JP、Morris JC、Montori VM，2013)，部分人甚至可以終身帶癌生存，因此，患者檢出該病后可以擇期手術(shù)，患者完全有時間向保險公司進(jìn)行投保，并在合同經(jīng)過等待期后，接受手術(shù)治療，向保險公司提出理賠申請。第二，隨著甲狀腺B超作為常規(guī)體檢項(xiàng)目越來越普及，不明性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率也逐年增高。根據(jù)筆者觀察，不少投保人是在發(fā)現(xiàn)自己檢出有甲狀腺結(jié)節(jié)需要隨訪后，擔(dān)心將來可能罹患甲狀腺癌，才投保了重大疾病保險，待保單經(jīng)過等待期或2年抗辯期后再接受手術(shù)治療，術(shù)后病理提示為甲狀腺癌，遂向保險公司提出重大疾病理賠申請。此類情況雖然不一定屬于“帶癌”投保，但仍然涉及投保時重大事由未如實(shí)告知，因?yàn)楸ｋU公司核保人員在獲悉被保險人患有甲狀腺結(jié)節(jié)時，對重疾產(chǎn)品往往會做出拒保或延期承保的決定。如果被保險人在合同生效超過2年后手術(shù)并證實(shí)為甲狀腺癌，保險公司將不得不面臨不能解除保險合同的窘境。如果根據(jù)不可抗辯條款向被保險人進(jìn)行重疾賠付，勢必對其他誠信的投保人造成不公。投保人的不誠信行為不但沒有受到處罰，還由此獲得利益，顯然涉嫌超越道德和法律的底線，必然造成更多的逆向選擇，長此以往必將危及整個保險行業(yè)的健康發(fā)展。

五、結(jié)論

綜上所述，通過實(shí)證分析，筆者發(fā)現(xiàn)新《保險法》引入不可抗辯條款后，在短期內(nèi)并沒有對人壽保險公司的理賠產(chǎn)生巨大影響，保險公司對被保險人投保體檢的加強(qiáng)在其中起到了至關(guān)重要的作用。但由于新《保險法》實(shí)施至今已有6年，作為研究長期壽險所用的觀察窗口期間尚短，因此還需要在未來進(jìn)一步積累數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)研究。同時，筆者發(fā)現(xiàn)，新法條出臺后甲狀腺癌在重疾理賠申請中的比例有顯著上升，這也提醒保險公司，在投保體檢時應(yīng)當(dāng)增加甲狀腺B超檢查，以控制和降低相應(yīng)風(fēng)險對保險公司經(jīng)營的影響。