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        腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)中植骨粒體積對(duì)術(shù)后融合效果的影響

        2015-04-20 01:40:30郝建學(xué)周斐王明昊張建鵬任康邸麗萍陳美青劉鎖利萬(wàn)建設(shè)
        關(guān)鍵詞:椎間隙椎間植骨

        郝建學(xué),周斐,王明昊,張建鵬,任康,邸麗萍,陳美青,劉鎖利,萬(wàn)建設(shè)

        (1.河北省保定市第一醫(yī)院 骨外科,河北 保定071000;2.承德醫(yī)學(xué)院 研究生院,河北 承德067000;3.河北省保定市第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科,河北 保定071000)

        脊柱椎弓根釘內(nèi)固定配合植骨融合及椎間融合器(posterior interbody cage,簡(jiǎn)稱Cage)初期固定堅(jiān)強(qiáng),而被廣泛用于治療腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病。其目的是恢復(fù)腰椎正常排列、解除神經(jīng)壓迫和重建脊柱穩(wěn)定性。有文獻(xiàn)報(bào)道后路內(nèi)固定椎間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)在生物力學(xué)和臨床上具有明顯優(yōu)勢(shì)[1],但目前臨床上對(duì)于術(shù)中放置Cage后,植骨粒體積的選擇不同學(xué)者有不同看法,國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于此類研究報(bào)道尚不多見(jiàn)。本研究對(duì)行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定配合Cage植骨融合術(shù)的患者,按照術(shù)中椎間植骨粒體積的不同進(jìn)行分組,并對(duì)其臨床療效進(jìn)行對(duì)比,研究植骨粒體積對(duì)術(shù)后融合效果的影響。報(bào)道如下:

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        隨訪自2010年6月-2012年6月在河北省保定市第一醫(yī)院行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定配合Cage植骨融合術(shù)的病例82例,按照患者手術(shù)順序?qū)⒒颊叻譃槿M,術(shù)中分別植入不同體積的植骨粒,其中A組28例,植骨粒體積平均為0.20 cm3;B組27例,植骨粒體積平均為0.10 cm3;C組27例,植骨粒體積平均為0.05 cm3。三組患者性別、年齡、病程、病變節(jié)段等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 手術(shù)方法

        所有患者均采用全身麻醉,患者取俯臥位,常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾,C型臂X線透視引導(dǎo)下確定手術(shù)間隙,以手術(shù)間隙為中心取后正中入路切口約5 cm,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織,保留棘上棘間韌帶,剝離雙側(cè)椎旁肌顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突,行患側(cè)部分椎板切除減壓,咬除黃韌帶,顯露硬脊膜、神經(jīng)根,神經(jīng)根拉鉤將硬膜囊及神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè),顯露椎間盤和后縱韌帶,摘除突出的腰椎間盤組織,探查減壓狹窄的側(cè)隱窩、神經(jīng)根管,充分松解受壓粘連的神經(jīng)根。使用槽刀擴(kuò)大椎間隙,刮除該間隙椎間盤及軟骨終板,直至骨性終板。將切除的椎板骨質(zhì)按分組不同咬成大小不等的骨粒,部分用植骨器直接植入椎間隙,其余用于填滿相應(yīng)型號(hào)的單枚椎間融合器并斜形敲入椎間隙。椎弓根釘內(nèi)固定,雙極電凝充分止血,生理鹽水沖洗傷口,放置引流,依次縫合。術(shù)后24~48 h拔除引流管,第2天行腰椎X線片檢查,以確認(rèn)手術(shù)情況。術(shù)后3~4天鼓勵(lì)患者配戴支具坐起并下地活動(dòng)。術(shù)后2周拆線出院,定期隨訪。

        1.3 觀測(cè)指標(biāo)

        1.3.1 植骨粒體積及椎間植骨量總體積的測(cè)量 所有病歷術(shù)中植骨粒修剪及體積測(cè)量均由同一術(shù)者完成。測(cè)量方法:骨粒修剪時(shí)盡量使每顆骨粒的大小一致,將修剪好的骨粒放入一容量為10ml的量筒內(nèi),以1ml為單位依次加入生理鹽水,直至生理鹽水完全淹沒(méi)骨粒,此時(shí)量筒內(nèi)溶液的讀數(shù)減去加入生理鹽水的體積即為骨粒的總體積,總體積除以粒數(shù)即為每個(gè)骨粒的平均體積。

        1.3.2 臨床評(píng)估 手術(shù)前后分別采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)評(píng)估下腰痛及雙下肢疼痛癥狀,Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry dability index,ODI)評(píng)估功能恢復(fù)情況。

        1.3.3 影像學(xué)評(píng)估 隨訪時(shí)攝腰椎正側(cè)位X線片,將側(cè)位X線片投照位上同一椎體的左、右下關(guān)節(jié)突影像重合,以減少因旋轉(zhuǎn)造成的誤差。測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間隙前、中、后高度后取均值,并以上位椎體橫徑作為參考以避免放大誤差。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用方差分析,兩兩比較采用SNK檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

        2 結(jié)果

        2.1 植骨粒體積、椎間植骨總體積及Cage高度測(cè)量

        術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合,無(wú)早期并發(fā)癥發(fā)生?;颊呔@隨訪,隨訪時(shí)間24~48月,平均35個(gè)月。

        A組平均值骨粒體積為(0.21±0.07)cm3,椎間植骨總體積為(6.7±1.2)cm3,Cage高度為(10.7±1.0)mm;B組平均值骨粒體積為(0.12±0.06)cm3,椎間植骨總體積為(6.9±1.8)cm3,Cage高度為(10.1±0.9)mm;C組平均值骨粒體積為(0.05±0.03)cm3,椎間植骨總體積為(6.8±1.4)cm3,Cage高度為(10.4±0.9)mm。各組植骨粒體積比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);椎間植骨總體積及Cage高度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.2 臨床評(píng)估

        術(shù)前各組均行下腰痛、雙下肢疼痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分,各組之間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí),各組3個(gè)指標(biāo)均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)但組間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

        2.3 影像學(xué)評(píng)估

        術(shù)后1年復(fù)查X線片顯示,A組植骨融合22例(78.6%),B組植骨融合24例(88.9%),C組植骨融合18例(66.7%);術(shù)后2年A組植骨融合23例(82.1%),B組植骨融合25例(92.6%),C組植骨融合19例(70.4%)。B組植骨融合率均顯著高于A、C組,A組高于C組,組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)附圖。

        表1 手術(shù)前后各組下腰痛VAS評(píng)分、雙下肢疼痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較 (±s)

        表1 手術(shù)前后各組下腰痛VAS評(píng)分、雙下肢疼痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較 (±s)

        注:?與術(shù)前比較,P<0.05

        組別 例數(shù)/n 雙下肢疼痛VAS評(píng)分 ODI評(píng)分術(shù)前 術(shù)前 末次隨訪A組 28 6.93±1.88 2.01±1.82? 62.8±14.4 19.8±10.4?下腰痛VAS評(píng)分術(shù)前7.85±2.58 2.12±1.13?末次隨訪 末次隨訪B組 27 7.02±1.69 1.87±1.32? 60.2±12.8 18.3±11.7?7.58±2.43 2.43±0.98?C組 27 6.89±2.10 1.92±1.57? 64.5±15.3 20.2±14.3?7.36±1.95 2.38±1.40?

        附圖 各組術(shù)前及術(shù)后2年影像學(xué)變化

        如表2所示,各組術(shù)后及末次隨訪時(shí)椎間隙高度與術(shù)前相比均有顯著提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與術(shù)后即刻比較,末次隨訪時(shí)A、B、C組椎間隙高度變化分別為(8.7±1.7)mm、(10.1±1.8)mm、(8.8±1.7)mm,B組顯著小于A、C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A、C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        表2 手術(shù)前后各組椎間隙高度比較 (±s)

        表2 手術(shù)前后各組椎間隙高度比較 (±s)

        注:1)與術(shù)前比較,P<0.05,2)與A組比較,P<0.05;3)與B組比較,P<0.05

        組別 例數(shù)/n 術(shù)前/mm 術(shù)后即刻/mm 末次隨訪/mm A組 28 7.7±1.8 11.1±1.71) 8.7±1.71)3)B組 27 7.4±1.9 10.7±1.41) 10.1±1.81)2)C組 27 7.8±2.1 11.4±1.51) 8.8±1.71)2)3)

        3 討論

        經(jīng)后路行脊柱椎弓根釘內(nèi)固定配合Cage支撐植骨融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病由于其初期固定堅(jiān)強(qiáng)而被廣泛應(yīng)用。其目的是為了恢復(fù)腰椎正常排列、解除神經(jīng)壓迫和重建脊柱穩(wěn)定性[2]。本組病例中,術(shù)后末次隨訪大部分融合,未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)固定松脫或折斷等并發(fā)癥。良好的植骨床準(zhǔn)備及植骨塊的質(zhì)與量是椎間融合的重要條件,本研究發(fā)現(xiàn)植骨粒體積的大小對(duì)于術(shù)后患者癥狀的改善沒(méi)有明顯差異,但中等體積的植骨粒術(shù)后融合率明顯高于較小或較大的植骨粒體積,在術(shù)后椎間高度的丟失方面,中等體積的植骨粒也有明顯優(yōu)勢(shì)。

        腰椎后路椎弓根釘內(nèi)固定配合Cage支撐植骨融合術(shù)中,植骨粒多為松質(zhì)骨,在承受較大力量時(shí)容易發(fā)生塌陷[3],在植骨前期炎性反應(yīng)及后期骨痂改建和重塑過(guò)程中,成骨細(xì)胞在發(fā)揮形成連接骨痂作用的同時(shí),破骨細(xì)胞會(huì)對(duì)壞死骨及應(yīng)力軸線以外的骨組織起吸收作用[4-5]。本組病例中,植入骨粒較大時(shí),骨粒相互累積產(chǎn)生較多的空隙,其相互擠壓造成骨小梁的斷裂,這種自身網(wǎng)架結(jié)構(gòu)的破壞會(huì)導(dǎo)致植入骨的破壞吸收大于改建重塑,不利于術(shù)后初期的穩(wěn)定及椎間的融合。HA等[6]通過(guò)CT掃描發(fā)現(xiàn)椎間隙內(nèi)植骨粒體積會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生丟失。本組病例中各組術(shù)后即刻的椎間高度與末次隨訪相比均有不同程度的丟失,進(jìn)一步證實(shí)了以上觀點(diǎn)。

        而較小體積的植骨粒在制取過(guò)程中,由于骨板結(jié)構(gòu)破壞較多,無(wú)形中延長(zhǎng)了骨粒之間、骨粒與終板之間形成纖維連接的時(shí)間,故修復(fù)重建過(guò)程較慢。術(shù)后由于腰椎活動(dòng),產(chǎn)生骨-骨界面微動(dòng),不利于骨小梁的重建與修復(fù)[7],較慢的修復(fù)過(guò)程又加劇了骨-骨界面的微動(dòng),從而形成了惡性循環(huán)[8]。相對(duì)于體積較小的植骨粒,大塊的植骨粒由于自身骨小梁結(jié)構(gòu)豐富,并有一定的連續(xù)性及完整性,所以在形成纖維連接及骨痂連接方面更具有優(yōu)勢(shì)。

        綜上所述,本組病例中采用不同植骨粒體積在術(shù)后患者癥狀改善方面沒(méi)有明顯差異,但中等體積植骨粒(0.10 cm3/粒)術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)效果良好,明顯提高了術(shù)后椎間融合率,減小了椎間隙高度丟失,對(duì)腰椎后路椎弓根釘內(nèi)固定配合Cage支撐植骨融合術(shù)有一定指導(dǎo)意義。

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