朱小燕，郭曲練

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙410008）

風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心病）是指由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。多于兒童起病，成年后逐漸發(fā)展成風(fēng)濕性心臟病并伴隨著嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如二尖瓣狹窄、主動脈關(guān)閉不全等。近年來，風(fēng)心病在歐美發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率已急劇下降，但在其他地區(qū)如非洲、亞洲，它仍是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[1-2]。妊娠合并風(fēng)心病的生理病理改變，使對于這類患者的麻醉管理有很大的特殊性。本文報道1例風(fēng)心病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉處理及體會。

1 臨床資料

患者，女，27歲，因停經(jīng)9月，氣促1月，雙下肢水腫20余天，咳嗽10余天入院?；颊哂酗L(fēng)心病史十余年，1個月前無明顯誘因出現(xiàn)氣促，活動時加重，臥床休息時緩解，6 d后逐漸出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，清晨較輕微，10余天前出現(xiàn)咳嗽，稍有咳黏液痰，無胸痛，無畏寒發(fā)熱等癥狀，未行治療，無緩解，為求診治來本院。入院時體查脈搏100次/分,呼吸20次/分,BP 137/95mmHg?；颊唠p肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音，心音可，律齊，心尖聞及3/6級雜音。腹部膨隆如孕月大小，骨盆外測量24.0～26.0～18.5～9.0 cm。雙下肢、會陰水腫，余無特殊。心臟彩超示風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄并關(guān)閉不全（舒張期瓣口面積約0.94 cm2，關(guān)閉裂隙），左房、左室、右室大，三尖瓣和主動脈瓣輕中度返流。血常規(guī)：Hb 86 g/L，PLT 87×109/L，余無明顯異常。胸片：心包積液，肺部感染。產(chǎn)科B超：宮內(nèi)妊娠8月+大小，頭位，單活胎；胎盤成熟度I～I(xiàn)I級；臍帶繞頸2周。經(jīng)完善相關(guān)術(shù)前檢查后擬入手術(shù)室急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。詳細(xì)評估患者病情后，決定實行腰硬聯(lián)合麻醉，入室后對患者進(jìn)行鼓勵，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓和頸內(nèi)靜脈穿刺置管并監(jiān)測中心靜脈壓。選擇腰2～3間隙進(jìn)行穿刺，見腦脊液回流后給予0.5%羅哌卡因2ml，向頭側(cè)硬膜外置管3 cm，翻轉(zhuǎn)體位后轉(zhuǎn)左側(cè)臥位防止發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥，后測定麻醉平面在T8左右。手術(shù)開始后約15min胎兒娩出，監(jiān)測BP、ECG等無明顯改變。整個手術(shù)過程患者生命體征穩(wěn)定，術(shù)中輸液800ml，術(shù)中出血約300ml，尿量250m l。為加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及治療，術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)至ICU。

2 討論

妊娠期孕婦往往能夠耐受返流性損害，因為血容量的增加和全身血管順應(yīng)性的降低使心輸出量增加。然而隨著妊娠期的進(jìn)展，孕婦很難耐受瓣膜狹窄疾病，血容量的增加雖然導(dǎo)致前負(fù)荷增加，而心輸出量卻無法增加[3]。妊娠合并心臟病尤其是伴有二尖瓣狹窄的孕婦最常見的并發(fā)癥是心力衰竭，這是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[4-5]。

圍術(shù)期的處理：妊娠期血容量的增加導(dǎo)致前負(fù)荷增加，胎兒娩出后子宮收縮，大量血液進(jìn)入循環(huán)，使血容量增加了10%～25%[6]，心臟負(fù)擔(dān)會進(jìn)一步加重。因此，對于此類患者，圍術(shù)期的重點在于減輕心臟負(fù)荷和防止心衰。術(shù)前通過強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等措施，盡可能地改善心臟功能狀態(tài)，增加產(chǎn)婦對麻醉和手術(shù)的耐受性[7]。心功能不全時需適時予以正性肌力藥（如多巴胺等）維持。心功能Ⅲ-Ⅳ級患者，需常規(guī)監(jiān)測動脈壓和中心靜脈壓[8]，根據(jù)二者的關(guān)系和出量來制定下一步治療方案。麻醉實施前應(yīng)準(zhǔn)備好血管活性藥、強(qiáng)心藥、利尿藥等。同時，產(chǎn)科醫(yī)師，麻醉科醫(yī)師和心血管內(nèi)科醫(yī)師共同協(xié)作是很有必要的[9]。此外，圍術(shù)期需嚴(yán)格控制輸液速度和液體總量，術(shù)中謹(jǐn)慎輸入膠體液或者白蛋白，白蛋白通過提高膠體滲透壓增加循環(huán)血量，加重心臟負(fù)擔(dān)；膠體液可因肺泡毛細(xì)血管通透性增加使膠體滲透至肺間質(zhì)，形成透明膜，增加急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險[10]。

麻醉方式的選擇：雖然患者妊娠合并心臟病，并有全心擴(kuò)大，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，肺動脈高壓，心功能Ⅲ級，但并無椎管內(nèi)麻醉禁忌或者嚴(yán)重心衰，故選用椎管內(nèi)麻醉。此種麻醉方法可以使阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，一定程度上減輕心臟的容量負(fù)荷，降低心肌耗氧[11]；同時避免全身麻醉藥物對心肌的抑制；并且用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以有效地減少因疼痛而引起的心臟負(fù)荷加重，研究表明，疼痛可使心輸出量增加40%～50%，不利于降低術(shù)后心衰危險。對于此類患者，麻醉平面應(yīng)嚴(yán)格控制在T6以下以維持循環(huán)的穩(wěn)定。另外，因全身麻醉造成的肺部感染加重的風(fēng)險也可由此避免。

本例患者心臟病病程長，二尖瓣重度狹窄并關(guān)閉不全，三尖瓣和主動脈瓣輕中度返流，并中度貧血，進(jìn)一步加重了心臟負(fù)擔(dān)，妊娠期間極易發(fā)生心力衰竭。入院后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、控制液體輸入量及輸液速度、選擇腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，并通過適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物來減輕心臟負(fù)擔(dān)，成功地防止了心功能的進(jìn)一步損害，使患者及胎兒度過了危險期。

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