雷宇 鄒秋平 張春蓉

廣東東莞市人民醫(yī)院 東莞 523000

解剖式肝段切除治療左肝膽管結(jié)石的療效觀察

雷宇 鄒秋平 張春蓉

廣東東莞市人民醫(yī)院 東莞 523000

目的 分析左肝膽管結(jié)石患者行解剖式肝段切除術(shù)治療的療效。方法 將2012-07—2013-07間收治51例左側(cè)肝膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組2組。對照組24例采取常規(guī)肝切除術(shù)治療,實(shí)驗(yàn)組27例采取解剖式肝段切除術(shù)治療。比較2組術(shù)中出血量、頑固性膽汁漏發(fā)病率、殘肝缺血壞死及肝衰竭的發(fā)病率和隨訪等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 2組均獲隨訪12個(gè)月，觀察組患者術(shù)中出血量、頑固性膽汁漏發(fā)生率及術(shù)后隨訪GIQLI評分等情況均優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05〕。結(jié)論 對于左肝膽管結(jié)石患者解剖式肝段切除術(shù)臨床療效肯定，值得臨床應(yīng)用。

左肝膽管結(jié)石；解剖式；肝段切除

肝內(nèi)膽管結(jié)石是左右膽管匯合部以上的膽管結(jié)石，左側(cè)結(jié)石常見。以 “根除病灶、除去狹窄、通暢引流”[1]為治療原則。由于結(jié)石易殘留和膽管狹窄等原因，手術(shù)療效較差，是臨床難題之一。隨著外科治療手段進(jìn)步以及內(nèi)鏡下膽管手術(shù)的應(yīng)用，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果有所改善。但是對于復(fù)雜結(jié)石，其應(yīng)用還有一定的局限性。 解剖式肝段切除術(shù)可使患者肝臟的受損達(dá)到最小化，在治療疾病的同時(shí)也保證其他臟器的安全性，在符合生理情況下可以完全切除病變的肝膽管，從而減少并發(fā)癥的發(fā)病率[2-3]。本文回顧性分析2012-07—2013-07間51例反復(fù)發(fā)作肝內(nèi)膽管炎的左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將51例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組2組。對照組24例中男12例，女12例；年齡27～65歲，平均 37.38歲。實(shí)驗(yàn)組27例中男14例，女13例；年齡25～67歲，平均36.50歲。2組患者的性別、年齡、肝內(nèi)膽管結(jié)石嚴(yán)重程度等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)肝切除術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組行解剖式肝段切除術(shù)治療。通過術(shù)前術(shù)中影像學(xué)檢查明確病變肝段的范圍及肝內(nèi)膽管的位置。肝段切除時(shí)注意保護(hù)鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶及門脈矢狀面和及肝中靜脈。充分游離左半肝，同時(shí)注意肝臟血流的控制。并妥善結(jié)扎肝膽管以及肝血管，在左膈下引流。本組行二段切除11例，三段切除8例，四段切除3例，二、三段聯(lián)合切除5例。其中2例患者合并膽管狹窄，分別采取不離斷空腸的改良襻式和Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括術(shù)中出血量、頑固性膽汁漏的發(fā)病率，殘肝缺血壞死甚至肝衰竭的發(fā)病率。術(shù)后恢復(fù)情況、1 a內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)情況以及并發(fā)癥情況。并發(fā)癥包括吻合口瘺，腹腔內(nèi)出血，膈下膿腫，上消化道出血等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)中出血量、頑固性膽汁漏等并發(fā)癥的發(fā)病率均低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05〕，見表1。

表1 圍手術(shù)期并發(fā)癥對比

2.2 2組術(shù)后隨訪情況 2組均獲隨訪12個(gè)月，對照組出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)15例(62.49%)，出現(xiàn)并發(fā)癥21例(87.50%)，其中吻合口瘺8例，腹腔內(nèi)出血6例，膈下膿腫5例，上消化道出血2例。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)9例(33.33%)，出現(xiàn)并發(fā)癥10例(37.04%)，其中吻合口瘺5例，腹腔內(nèi)出血2例，膈下膿腫2例，上消化道出血1例。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

法國人Couinaud根據(jù)肝靜脈和門靜脈的分布及走向?qū)⒏闻K分為左右兩部分，共八段，手術(shù)切除其中的一段或者多段被稱為解剖式肝段切除，其中左側(cè)肝葉包括二段，三段和四段。左側(cè)肝膽管結(jié)石多見于外葉，因此以外葉切除多見，即為二、三段。解剖式肝段切除術(shù)在Couinaud提出肝段理念之后便很快受到了肝膽外科醫(yī)生的重視并已經(jīng)充分融入到了現(xiàn)代外科手術(shù)之中[4]。應(yīng)用肝段切除可減少肝膽管結(jié)石患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率[5-6]。我們也應(yīng)看到，目前解剖式肝段切除推廣仍受到一定局限。因肝段僅是臨床提出一個(gè)概念，具體標(biāo)示目尚無公認(rèn)定論，尤其是在肝臟發(fā)生病變之后。如發(fā)生肝硬化，肝膿腫等疾病之后，肝段的變化很難界定。在肝解剖式肝段切除術(shù)的實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)對每例患者術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，選擇肝功能良好，無凝血功能異?；颊?。術(shù)前B超、CT或MRCP檢查確定結(jié)石的分布、部位、大小和肝臟的形態(tài)，以結(jié)石局限于左肝外葉最為理想，可以伴有膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石。同時(shí)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)不斷提高對肝臟解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)技巧以及綜合判斷處理能力，為提高治療效果提供良好基礎(chǔ)。

[1] 黃志強(qiáng)．肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進(jìn)展[J]．中國實(shí)用外科雜志，2004,24(2):65-66．

[2] 王健東，宋越，廖榮魏，等.肝膽管結(jié)石并膽管狹窄手術(shù)治療的方法及其療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012,10(17):31-32.

[3]DescottesB，LachachiF，DurandFontanierS，etal.ClinicalApplicationofPreciseHepatectomyTechniquesinHepatolithus[J].ChinJBasesClinGeneralSurg，2011,18(1):68-71.

[4] 王宏光，張煊，董家鴻.腹腔鏡肝切除技術(shù)的優(yōu)化[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(6)：538-542.

[5] 王學(xué)浩，陸森.肝切除技術(shù)的現(xiàn)狀[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(6)：525-527.

(收稿 2014-09-29)

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