陳繼業(yè) 蘇明 韓駿 蔡守旺

近年來，腔鏡肝切除技術(shù)治療肝細(xì)胞癌(以下簡稱肝癌)得到廣泛發(fā)展，手術(shù)技術(shù)不斷完善和成熟。隨著肝臟解剖結(jié)構(gòu)熟悉、腹腔鏡超聲和染色技術(shù)的應(yīng)用，腔鏡解剖性肝段切除在經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟外科中心逐漸開展，包括腔鏡解剖性肝段切除、亞段切除及聯(lián)合肝段切除等。上述手術(shù)方式涉及多種技術(shù)手段，要求術(shù)者不僅要熟知肝內(nèi)解剖，還要具備豐富的腔鏡超聲技術(shù)和腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本文將結(jié)合我們的實(shí)踐體會，探討腹腔鏡下解剖性肝段切除治療肝癌的關(guān)鍵技術(shù)。

一、解剖性肝段切除術(shù)適用范圍

肝癌細(xì)胞通過侵犯門靜脈分支并隨其血流在荷瘤肝段內(nèi)播散形成微轉(zhuǎn)移灶是肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移主要方式[1]。解剖性肝切除將主癌灶切除的同時(shí)也將該荷瘤肝段內(nèi)微轉(zhuǎn)移灶一并切除[2]。此外，我國肝癌病人大多數(shù)伴有乙肝肝硬化，術(shù)前肝儲備功能不佳，需保證根治性切除的前提下力求保留更多肝實(shí)質(zhì)[3-4]。因此，解剖性肝段切除目前被認(rèn)為是肝癌手術(shù)治療的首選方式。

與非解剖性肝切除相比，解剖性肝段切除術(shù)優(yōu)勢在于：首先，符合腫瘤學(xué)根治的原則，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高遠(yuǎn)期生存[5-7]。Moris等[6]納入既往43項(xiàng)研究共12 429例肝癌病人進(jìn)行Meta分析得出，解剖性肝切除術(shù)后1、3、5年無復(fù)發(fā)生存率及5年總體生存率均優(yōu)于非解剖性肝切除。其次，可減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥。肝段界面中沒有門聯(lián)三管，只有肝靜脈，屬相對無血管區(qū)，離斷肝實(shí)質(zhì)過程中出血減少，同樣也可避免了殘肝臟出現(xiàn)缺血或者壞死，最大化保留正常肝組織，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

二、解剖性肝段切除技術(shù)手段

目前認(rèn)為，解剖性肝切除術(shù)需達(dá)到4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：通過染色或缺血區(qū)域確定和標(biāo)記荷瘤肝段邊界；肝實(shí)質(zhì)的離斷遵循從肝段表面染色邊界向深部標(biāo)志肝靜脈路徑；術(shù)后肝臟斷面完全顯露標(biāo)志性血管結(jié)構(gòu)；每一個(gè)肝段近肝門處結(jié)扎離斷肝蒂[8-9]。對肝段邊界的精確標(biāo)定是實(shí)施解剖性肝段切除的關(guān)鍵，而真實(shí)的肝段邊界是以腫瘤病灶為中心、以荷瘤門靜脈分支流域的解剖學(xué)邊界為參考平面，與模型化的肝靜脈走形平面存在差異，因而以肝靜脈為導(dǎo)向技術(shù)無法真正準(zhǔn)確標(biāo)定出實(shí)際的肝段范圍。開腹常用的尋找肝段邊界的技術(shù)方法有以下二種：Shindoh等[9]、Torzilli等[10]、Makuuchi等[11]提出的在術(shù)中超聲引導(dǎo)下向目標(biāo)肝段的門靜脈支注射染料，使相應(yīng)肝段染色；循肝門Glisson蒂路徑鞘外解剖、結(jié)扎肝段肝蒂使相應(yīng)肝段缺血方法[12-13]。超聲引導(dǎo)下門靜脈注射染色劑能明確肝段表面標(biāo)志，但隨著血液沖刷會很快稀釋而消失；Glisson蒂阻斷能在相應(yīng)肝表面出現(xiàn)缺血邊界，但肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的邊界仍無法明確，只能借助術(shù)中超聲尋找肝靜脈大致確定。在開腹手術(shù)中我們團(tuán)隊(duì)常規(guī)采用持久美藍(lán)染色法：即先按Glisson蒂路徑尋找荷瘤目標(biāo)肝段肝蒂，然后穿刺該肝蒂門靜脈、注射染色，并迅速結(jié)扎該肝蒂以避免染料被稀釋、使之能長久停留在目標(biāo)肝段，該技術(shù)不僅能明確肝段表面邊界，還能明確肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的邊界，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性[14-16]。在開腹手術(shù)中筆者積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，并嘗試將這一理念和技術(shù)引入到腹腔鏡解剖性肝切除中。

三、腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)

隨著微創(chuàng)外科理念和器械科技的發(fā)展，腹腔鏡肝切除的理念和技術(shù)在過去的20年間獲得了巨大的進(jìn)步，很多禁區(qū)被逐一突破。2008年在美國Louisville和2014年在日本Morioka分別召開了第一屆和第二屆國際腹腔鏡肝切除共識研討會，并頒布相關(guān)共識及指南[17-18]。2017年Southampton共識進(jìn)一步拓展了腹腔鏡肝切除手術(shù)在肝癌治療中的適應(yīng)證[19]。腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間較短的優(yōu)點(diǎn)，近期效果優(yōu)于開腹手術(shù)，遠(yuǎn)期效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，其在治療肝臟惡性腫瘤的可行性和安全性方面也已逐漸得到證實(shí)，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)勢[20-23]?，F(xiàn)階段，腹腔鏡肝切除術(shù)已經(jīng)逐漸成熟，但由于器械活動(dòng)空間的限制、缺乏觸覺反饋、出血控制困難等原因，腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)對肝臟外科醫(yī)生仍是巨大的挑戰(zhàn)[24]。

a、b：根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)核磁共振明確供應(yīng)S4段及S8段肝蒂；c：于矢狀部右側(cè)打開肝包膜，充分顯露S4段肝蒂，并予以結(jié)扎；d：游離出S4、S8肝蒂，阻斷后明確肝段缺血邊界；e：肝段切除后斷面顯露右肝靜脈(RHV)以及夾閉并切斷S4、S8肝蒂斷端；f：切除肝段標(biāo)本

2012年，Ishizawa等[25]報(bào)道了以Makuuchi的標(biāo)準(zhǔn)完成腹腔鏡下S1～S8解剖性肝切除，提示各肝段腹腔鏡解剖性切除的可能性。腹腔鏡肝段切除的難點(diǎn)仍在于荷瘤肝段的標(biāo)記以及斷肝平面的選擇，上述開腹手術(shù)斷肝平面確定方法在腹腔鏡解剖性肝段切除中均有實(shí)施，但腹腔鏡下操作空間的限制，有些肝段不易顯露，因而相應(yīng)肝段門靜脈穿刺實(shí)施較為困難。目前，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)多采用阻斷目標(biāo)肝段Glisson蒂法或術(shù)中超聲聯(lián)合吲哚菁綠(indocyanine green fluorescence ICG)熒光導(dǎo)航技術(shù)，兩者均可結(jié)合術(shù)前影像學(xué)三維重建獲得腫瘤解剖位置、Glisson蒂各級分支血供區(qū)域、肝靜脈各級分支引流區(qū)域以精準(zhǔn)實(shí)施解剖性肝切除[26-31]。

隨著腹腔鏡熒光成像技術(shù)的進(jìn)步，ICG熒光引導(dǎo)的腹腔鏡肝段切除術(shù)越來越受到外科醫(yī)生的重視。該技術(shù)不僅在肝臟表面，而且能在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)清晰地顯示出肝段邊界，解決了美藍(lán)染色洗脫快且需要迅速阻斷肝蒂的問題，ICG熒光染色在確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面中顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢[29]。腹腔鏡ICG熒光染色通常包括正染及反染，正染即腹腔鏡超聲引導(dǎo)目標(biāo)肝蒂門靜脈穿刺，常用于S7及S8染色；反染時(shí)應(yīng)采用循Glisson蒂途徑鞘外解剖法尋找并阻斷目標(biāo)肝蒂，通常用于S1～S6肝段[29,31]。腹腔鏡術(shù)中超聲引導(dǎo)下肝內(nèi)門靜脈分支穿刺操作復(fù)雜、技術(shù)要求高，而且腫瘤并非總位于單一肝段內(nèi)部，有時(shí)跨越 2～3個(gè)肝段或者亞肝段，荷瘤肝段的門靜脈也不止1支，可多達(dá)3～4支，因此穿刺染色成功率是目前急需解決的問題[32]。

筆者團(tuán)隊(duì)在前期開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累下，逐步開展了腹腔鏡下循肝門Glisson蒂鞘外解剖、阻斷解剖性肝段切除手術(shù)。2020年9月～2021年7月我們團(tuán)隊(duì)實(shí)施37例腹腔鏡解剖性肝段切除手術(shù)，其中26例成功采用了腹腔鏡下循肝門Glisson蒂鞘外解剖技術(shù)，并獲得滿意的肝段邊界(圖1、2)。其中肝段切除10例，包括S3 2例，S4 1例，S5 3例，S6 2例，S7 1例，S8 1例；亞肝段切除1例，包括S4b 1例；聯(lián)合肝段切除15例，包括S2+S3 5例，S5+S8 3例，S6+S7 5例，S4+S8 1例，S5+S6+S8 1例。術(shù)后病人均恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。此外，筆者團(tuán)隊(duì)也逐步開展了腔鏡超聲引導(dǎo)下荷瘤門靜脈穿刺注射ICG，熒光引導(dǎo)腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)(圖3)。

a、b：術(shù)前明確腫瘤位于S5段，增強(qiáng)核磁共振明確供應(yīng)S5段肝蒂；c：膽囊切除后，離斷部分膽囊板肝組織，游離出S5段肝蒂予以夾閉；

a：術(shù)前明確腫瘤位于S8d段；b：超聲引導(dǎo)下行S8d肝蒂穿刺正染后標(biāo)記切除線；c：S8d肝蒂根部絲線懸吊，予以夾閉后切斷；d：按熒光完整切除目標(biāo)肝段

在臨床實(shí)踐中我們體會到在腹腔鏡下進(jìn)行循肝門Glisson蒂鞘外解剖肝段肝蒂具有兩大優(yōu)勢：(1)腹腔鏡具有放大及精細(xì)解剖優(yōu)勢，腔鏡下可以充分顯露肝蒂發(fā)出每一支細(xì)小的管道，有助于預(yù)防誤損傷肝門部肝蒂小分支，導(dǎo)致出血及膽漏；(2)腹腔鏡視野為足側(cè)視野，相較于開腹手術(shù)更便于循肝門肝蒂解剖。但腔鏡下技術(shù)難點(diǎn)主要在于操作角度受到限制，由于肝門空間狹小，即便術(shù)中已顯露出擬阻斷肝蒂，但仍難以通過腔鏡器械完成360°游離。此時(shí)如盲目予以hemolock夾閉可能會導(dǎo)致夾閉不全甚至誤損傷，我們通常采用血管夾試行夾閉，根據(jù)缺血邊界進(jìn)一步離斷肝實(shí)質(zhì)，達(dá)到肝蒂360°游離后再予以hemolock夾閉或切割閉合器直接離斷。該技術(shù)手段僅可標(biāo)記出肝段表面邊界，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的邊界仍無法判定，我們?nèi)栽谥鸩教剿鞑⑼晟魄荤R下循肝門肝蒂鞘外解剖肝段切除技術(shù)。盡管腔鏡條件下具有良好的解剖視野優(yōu)勢，因操作角度的限制，進(jìn)行超聲引導(dǎo)門靜脈穿刺或直接穿刺鞘外游離肝蒂注入染料雖有報(bào)道[30-32]，但技術(shù)難度要求高，難以廣泛推廣實(shí)施。尤其是位于背側(cè)的肝蒂，由于腔鏡操作角度的天然弊端，希望通過穿刺肝蒂注入染料更加難以實(shí)現(xiàn)。目前，可通過ICG熒光反染法來實(shí)現(xiàn)肝段染色，當(dāng)注入ICG反染后雖然短時(shí)間內(nèi)可以看到理想的肝段顯色，但隨著肝實(shí)質(zhì)離斷過程中染料的彌散，肝實(shí)質(zhì)的染色指引仍存在困難。我們在臨床中體會到，在目前技術(shù)條件下腔鏡手術(shù)達(dá)到開腹手術(shù)肝段三維染色的效果還難以實(shí)現(xiàn)，相應(yīng)的技術(shù)手段還需進(jìn)一步摸索。如何充分利用腹腔鏡視野優(yōu)勢同時(shí)規(guī)避操作角度的限制，達(dá)到完美的肝段三維染色的水平，是我們下一步工作的目標(biāo)。

四、結(jié)語

腹腔鏡肝切除術(shù)具有微創(chuàng)手術(shù)共同的特點(diǎn)，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，隨著腔鏡器械及技術(shù)的革新，腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證在未來也會逐步擴(kuò)大。因解剖性肝切除對肝癌病人的預(yù)后具有重大意義，腹腔鏡解剖性肝切除，尤其是腹腔鏡解剖性肝段切除的臨床價(jià)值也逐漸受到重視，但該手術(shù)方式技術(shù)難度較大，涉及影像學(xué)三維重建、腹腔鏡下術(shù)中超聲、循肝門肝蒂鞘外解剖、門靜脈穿刺等，仍需進(jìn)一步探索及標(biāo)準(zhǔn)化。