陳繼業(yè)，劉志偉，辛憲磊，任為正，蔡守旺

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外科，北京 100853)

由于肝細胞癌沿門脈系統(tǒng)擴散的生物學(xué)特性，解剖性肝段切除是其最佳外科治療方案[1-4]。然而，術(shù)中對肝段邊界的精確標(biāo)定是實施解剖性肝段切除的關(guān)鍵。我們常規(guī)采用持久美藍染色法，該法不僅可以明確肝段表面界限，同時還可以進一步明確肝實質(zhì)內(nèi)的肝段邊界[5-6]。然而，對于存在解剖變異由多支肝蒂供血或供血肝蒂位置深在的病人，單純采用循肝門肝蒂解剖的技術(shù)往往比較困難。鑒于此，我們將現(xiàn)有技術(shù)有機結(jié)合，采用以持久美藍染色法為主結(jié)合超聲引導(dǎo)下肝段門脈穿刺染色和Glisson蒂橫斷技術(shù)來施行解剖性肝段切除。本研究回顧分析2018年1月至2018年11月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外科收治的19例采用該技術(shù)方法進行解剖性肝段切除肝細胞癌病人的臨床資料，旨在探討肝段顯色技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在解剖性肝段切除中的價值。

資料與方法

一、一般資料

本組肝癌病人19例，其中男性14例，女性5例；年齡37～72歲，平均年齡54歲。所有病人肝功能均Child-Pugh A級，吲哚菁綠(indocyanine gree,ICG)15 min滯留率<10%。所有病人均常規(guī)進行增強CT或MRI檢查明確診斷，了解肝臟解剖、血管膽管與腫瘤毗鄰關(guān)系，同時通過EDDA公司軟件進行三維重建從三維角度進一步明確擬切除荷瘤門脈流域。

二、手術(shù)方法

所有病例均采用開腹方式進行。常規(guī)采用右上腹反“L”型切口。肝十二指腸韌帶預(yù)置阻斷帶。打開肝門板，于Glisson鞘外解剖，游離出擬切除肝段相應(yīng)的左和(或)右側(cè)肝蒂。根據(jù)術(shù)前影像提示，繼續(xù)于鞘外向上一級肝蒂解剖。如擬切除流域為多支肝蒂供血或供血肝蒂位置深在，單純采用循肝門肝蒂解剖技術(shù)向上尋找擬切除肝段供血肝蒂困難，我們結(jié)合采用超聲引導(dǎo)下肝段門脈穿刺染色技術(shù)或(和)Glisson蒂橫斷技術(shù)來確定擬切除范圍及肝實質(zhì)內(nèi)離斷切面。隨后離斷肝周韌帶，入肝血流阻斷，采用鉗夾法離斷肝實質(zhì)，所遇管道予以結(jié)扎后切斷，完整切除目標(biāo)肝段。

以腫瘤位于肝S8病人為例(圖1)。術(shù)前影像檢查明確肝S8血供來自腹側(cè)支及背側(cè)支。術(shù)中于鞘外游離出右前肝蒂，動脈夾阻斷后觀察肝臟表面缺血范圍進一步證實。由于肝S8兩支肝蒂位置深在，循肝門肝蒂解剖技術(shù)難以達到，遂于肝正中裂離斷肝實質(zhì)。于實質(zhì)內(nèi)先行尋找到S8腹側(cè)支，直視下用20G套管針穿刺該肝蒂門脈，拔除針芯。當(dāng)血液流出后注入美藍5 ml，拔除套管針并立即結(jié)扎S8腹側(cè)支。此時可見S8腹側(cè)亞段染色明顯。沿藍染邊界進一步離斷肝實質(zhì)，尋找到S8背側(cè)支，同法進行美藍染料注射，可見S8染色完全、清晰。隨后沿藍染邊界(包括肝實質(zhì)內(nèi)界限)將染色肝段完整切除。

以腫瘤位于肝S6+S5d病人為例(圖2)。術(shù)前影像明確腫瘤位于S6+S5d，S6供血肝蒂分散且與腫瘤關(guān)系密切，難以逐支鞘外游離。術(shù)中先于鞘外解剖出右后肝蒂，動脈夾試行阻斷，標(biāo)記出肝右后葉缺血邊界。于肝門處繼續(xù)鞘外游離出S5背側(cè)肝蒂，直視下用20G套管針穿刺該肝蒂門脈，拔除針芯。當(dāng)血液流出后注入美藍5 ml，拔除套管針并立即結(jié)扎S5背側(cè)支。術(shù)中超聲探查，探尋到供應(yīng)S7門脈分支，超聲引導(dǎo)下20G穿刺針穿刺S7門脈，注入美藍染料5 ml，可見肝S7明顯藍染。通過對染法標(biāo)定出S6邊界，隨后沿標(biāo)記邊界(包括肝實質(zhì)內(nèi)界限)將目標(biāo)肝段完整切除。

圖1 肝S8切除實例 A.術(shù)前3D重建顯示肝S8供應(yīng)肝蒂為兩支，分別為腹側(cè)支及背側(cè)支；B.鞘外游離出右前肝蒂，試阻斷后顯示右前區(qū)域肝缺血邊界；C.肝正中裂離斷肝實質(zhì)，于實質(zhì)內(nèi)尋找到S8腹側(cè)支；D.于S8腹側(cè)支注入美藍染料后肝表面出現(xiàn)S8腹側(cè)段藍染范圍；E.于肝實質(zhì)內(nèi)尋找到S8背側(cè)支；F.于S8背側(cè)支注入美藍染料后肝表面出現(xiàn)S8藍染范圍；G.肝切除后肝段面情況，可見裸露的右肝及中肝靜脈，絲線結(jié)扎處為S8腹側(cè)及背側(cè)肝蒂斷端

圖2 肝S6+S5d切除實例 A.術(shù)前3D重建顯示肝S6供血肝蒂分散且與腫瘤關(guān)系密切，同時S5d參與腫瘤供血；B.鞘外游離出S5背側(cè)肝蒂；C.于S5背側(cè)支注入美藍染料后肝表面出現(xiàn)S5背側(cè)段藍染范圍；D.術(shù)中超聲探查，探尋到供應(yīng)S7門脈分支，超聲引導(dǎo)下穿刺S7門脈，注入美藍染料；E.圖片顯示肝右后缺血區(qū)域，以及藍染的S5d及S7區(qū)域；F.肝切除斷面，標(biāo)紅色箭頭顯示為S6肝蒂斷端，肝段面保留藍染區(qū)域為肝S7；G.術(shù)后腫瘤大體標(biāo)本情況

結(jié) 果

本組病人中，染色成功率為100%。根據(jù)持久的染色效果，可以精確地選擇手術(shù)離斷面。其中肝段切除9例，包括S5 2例，S6 2例，S7 2例，S8 3例；亞肝段切除5例，包括S4b 1例，S8v 2例，S8d 2例；聯(lián)合肝(亞)段切除5例，包括S5+S8v 2例，S5+S8d 2例，S6+S5d 1例。手術(shù)時間為(178±48) min，術(shù)中出血量為(256±106) ml，無病例術(shù)中輸血。術(shù)后病人均恢復(fù)良好，2例病人出現(xiàn)腹腔腹水，拔除引流管予以對癥利尿治療后腹水控制良好，所有病人術(shù)后均未出現(xiàn)出血、膽瘺、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時間為(8±1)d。所有病人術(shù)后病理回報均證實為肝細胞癌，切緣未見癌組織浸潤。

討 論

肝細胞癌易侵犯癌旁門靜脈，形成門靜脈癌栓及其相應(yīng)支配區(qū)域衛(wèi)星灶，具有沿荷瘤肝段門靜脈支進行播散的生物學(xué)特性，因而解剖性肝段切除可以在完整去除病灶同時最大限度地保護剩余肝臟功能，目前認(rèn)為是肝細胞癌最佳外科治療方案[1-4]。文獻報道解剖性肝段切除可以顯著提高肝細胞癌病人預(yù)后，5年生存率可以達到60%～65%；我們的研究結(jié)果也進一步證實了解剖性肝段切除在肝細胞癌治療上的優(yōu)越性[1,7]。

然而，術(shù)中對肝段邊界的精確標(biāo)定一直是困擾肝膽外科醫(yī)生的一大難題，亦是施行解剖性肝段切除的關(guān)鍵。目前臨床常用的技術(shù)方法有以下四種：①表面解剖標(biāo)志聯(lián)合術(shù)中超聲；②Makuuchi等[8]提出的在術(shù)中超聲引導(dǎo)下向目標(biāo)肝段的門靜脈支注射美藍，使相應(yīng)肝段染色；③Takasaki等[9-12]提出的Glisson蒂橫斷式肝切除法；④Launois 等[13]提出的循肝門肝蒂解剖技術(shù)。然而，這些方法均存在自身的局限性。隨著數(shù)字外科技術(shù)平臺以及三維可視化肝臟模型技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的證據(jù)顯示通過解剖標(biāo)志以及肝靜脈門靜脈分支來進行肝段劃分的Couinaud分段法并不能準(zhǔn)確地劃分實際的肝臟門脈流域[14-15]，因此采用第一種方式進行的肝段標(biāo)定并不能準(zhǔn)確地反應(yīng)出擬切除肝段的實際范圍。Makuuchi等[8]提出的染色技術(shù)對術(shù)中超聲定位以及穿刺技術(shù)的要求較高，對于多支肝蒂供血的病例進行逐支穿刺完成難度大。Takasaki等[9-12]提出的技術(shù)由于尋找肝蒂過程中需要劈離部分肝實質(zhì)，在此過程中會損失部分肝組織。Launois 等[13]提出的方法需循肝門向上鞘外游離肝蒂分支，解剖難度大，尤其對于肝硬化的病人該技術(shù)會增加手術(shù)時間及出血量。另外，上述四種技術(shù)均存在共同的問題，即這些方法標(biāo)定的肝段邊界只能在肝臟表面顯示，其實質(zhì)內(nèi)的界限并不能精準(zhǔn)標(biāo)記。鑒于此，我們創(chuàng)用了持久美藍染色技術(shù)[5-6]，該方法采用Launois 等[13]提出的循肝門肝蒂鞘外解剖技術(shù)同時結(jié)合美藍染色，它不僅可以標(biāo)定出肝臟表面邊界，同時在實質(zhì)內(nèi)亦可顯示肝段界限，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性。但這一技術(shù)同樣存在手術(shù)難度相對大，操作復(fù)雜的問題，尤其對于多支肝蒂供血或供血肝蒂位置深在的病人更增加了應(yīng)用難度，因此臨床推廣受限。

針對上述方法的局限性，我們將現(xiàn)有技術(shù)有機結(jié)合，采用以持久美藍染色法為主結(jié)合超聲引導(dǎo)下肝段門脈穿刺染色和(或)Glisson蒂橫斷技術(shù)來施行解剖性肝段切除。該技術(shù)方法具有三大優(yōu)勢：①相對于單純的持久美藍染色法，肝段顯色技術(shù)的綜合應(yīng)用提高了肝段染色的成功率；本組病例中大部分為復(fù)雜聯(lián)合肝(亞)段切除以及中央?yún)^(qū)域肝段(例如S7、S8)切除手術(shù)，應(yīng)用常規(guī)技術(shù)難以達到滿意的肝段染色效果，我們的染色成功率達到100%。②肝段顯色技術(shù)降低手術(shù)操作難度，提高手術(shù)安全性；本組病例手術(shù)出血量顯著低于我們既往病例統(tǒng)計數(shù)據(jù)[(256±106) ml比(478±508) ml][7]，也進一步證實了這一點。③不論是通過循肝門鞘外解剖亦或是結(jié)合Takasaki等[9-12]技術(shù)，尋找到目標(biāo)肝蒂后我們均采用肝蒂注射美藍結(jié)扎的持久染色方法，這樣同樣可以在實質(zhì)內(nèi)顯示肝段界限，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性。

在臨床實踐過程中我們體會到：①精確的術(shù)前影像評估尤其是三維重建技術(shù)非常重要，術(shù)前需要明確擬切除肝段的供應(yīng)肝蒂以及其供應(yīng)的門脈流域，這樣才能做好術(shù)前規(guī)劃，便于術(shù)中精準(zhǔn)實施；②應(yīng)根據(jù)病人腫瘤的部位以及相應(yīng)肝段的解剖學(xué)特征選擇個體化的聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)方案。對于位于中央?yún)^(qū)域肝段(例如S7、S8)切除手術(shù)，由于肝蒂位置深在，我們通常采用循肝門肝蒂鞘外解剖技術(shù)聯(lián)合Glisson蒂橫斷技術(shù)來尋找相應(yīng)的供血肝蒂。對于擬切除肝段血供來源于多支門脈分支或腫瘤位于2個肝段之間需行聯(lián)合肝(亞)段切除手術(shù)，由于需要染色肝蒂數(shù)目較多，難以逐支尋找，我們通常采用循肝門肝蒂鞘外解剖技術(shù)聯(lián)合術(shù)中超聲引導(dǎo)門靜脈穿刺染色技術(shù)來達到明確切除肝段邊界的目的。

綜上，目前的肝段邊界標(biāo)定技術(shù)均存在各自的局限性，在解剖性肝段切除治療領(lǐng)域，這些技術(shù)并不是孤立存在的，他們互為補充，治療中應(yīng)充分利用其各自的技術(shù)優(yōu)勢，針對病人的具體情況作出個體化的聯(lián)合應(yīng)用方案。本研究數(shù)據(jù)顯示應(yīng)用這一聯(lián)合肝段顯色技術(shù)模式可以使解剖性肝段切除手術(shù)更加安全、簡便，可重復(fù)性高，利于臨床進一步推廣，進而提高肝細胞癌的遠期療效。