于航 王永祥 周岳來 董輝 徐曉航 胡樂

Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是股骨髁冠狀面的剪切性骨折，占股骨遠(yuǎn)端骨折的8.7%～13%。根據(jù)AO分類，這種骨折被分為B3型。Hoffa骨折臨床上并不常見，而合并同側(cè)股骨干骨折則更為罕見。有關(guān)這種復(fù)雜骨折的手術(shù)入路、固定方法和康復(fù)治療的文獻(xiàn)均以病例報道為主[1]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療目的是實現(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，早期切開復(fù)位內(nèi)固定是獲得良好功能恢復(fù)的必要條件。但在治療Hoffa骨折時，特別是合并股骨干骨折時，內(nèi)固定具有許多困難。其涉及人體最大的承重骨和負(fù)重關(guān)節(jié)面，若沒有得到適當(dāng)治療，易發(fā)生膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。除穩(wěn)定固定骨折外，早期有效的康復(fù)治療也是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意的關(guān)鍵。本研究旨在探討合并同側(cè)股骨干骨折的Hoffa骨折的臨床特點，評估髕旁入路逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，螺釘結(jié)合鋼板固定Hoffa骨折的手術(shù)療效。

對象與方法

一、對象

2014年1月～2019年12月我院收治的合并同側(cè)股骨干骨折的Hoffa骨折病人14例，男5例，女9例，年齡40～65歲，平均年齡(53.2±7.8)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.24±1.5)kg/m2。交通傷11例，高處墜落傷3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷至手術(shù)時間<5天；(2)行常規(guī)膝關(guān)節(jié)X線平掃和CT平掃及三維重建檢查，明確骨折診斷；(3) 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折或先前有膝關(guān)節(jié)炎；近期出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥；對本研究使用藥物過敏。典型病例術(shù)前檢查結(jié)果見圖1。

圖1 女性，64歲，車禍傷，左側(cè)內(nèi)髁Hoffa骨折合并股骨干骨折,術(shù)前三維CT正位(a)；女性，68歲，車禍傷，右側(cè)內(nèi)髁Hoffa骨折合并股骨干骨折,術(shù)前三維CT側(cè)位(b)

二、方法

1.手術(shù)方法：入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引。腫脹明顯,行脫水、消腫、止痛治療,有開放性損傷病人入院后急診行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染。于入院后3～5天內(nèi)行內(nèi)固定治療。連續(xù)硬膜外麻醉,側(cè)臥或仰臥位。Hoffa骨折側(cè)作一髕旁切口，暴露股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及Hoffa骨折端，先行Hoffa骨折內(nèi)固定術(shù)，由前向后垂直骨折線方向擰入2枚拉力螺釘固定Hoffa骨折塊，后將重建型直形鎖定鈦板1塊沿股骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)緣塑形后置入，擰入各枚固定螺釘。于股骨干骨折端作一輔助小切口，采取線纜系統(tǒng)固定。后行逆行髓內(nèi)釘置入，在股骨髁處開口，由小到大擴(kuò)髓后將艾迪爾股骨逆行髓內(nèi)釘置入髓腔內(nèi)，2枚交鎖釘于瞄準(zhǔn)器定位下在骨折遠(yuǎn)近端分別置入。C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后。沖洗術(shù)野，確認(rèn)無活動性出血，皮下置引流管1根，結(jié)束手術(shù)。典型病例術(shù)后X線見圖2。

圖2 女性，68歲，車禍傷，右側(cè)內(nèi)髁Hoffa骨折合并股骨干骨折，術(shù)后X線正位片(a);女性，64歲，車禍傷，左側(cè)內(nèi)髁Hoffa骨折合并股骨干骨折，術(shù)后X線正位片(b)

2.術(shù)后處理：術(shù)后引流一般不超過3天。引流管拔除后復(fù)查X線片。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，至術(shù)后1天停止；術(shù)后指導(dǎo)病人行股四頭肌收縮、直腿抬高及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動等功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后3天行CPM膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)伸屈幅度逐漸增加，每次CPM練習(xí)后坐床上，使患肢無負(fù)重著地。鼓勵病人在術(shù)后1個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)到0°～120°，術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月及12個月定期隨訪并行骨折部位正側(cè)位X線復(fù)查，觀察膝關(guān)節(jié)活動度以及疼痛程度。根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)病人負(fù)重訓(xùn)練至完全負(fù)重。

3.觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)情況、術(shù)后檢查結(jié)果、膝關(guān)節(jié)功能評分和術(shù)后感染情況。KSS評分評估膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3、6、12個月隨訪記錄KSS評分以評估膝關(guān)節(jié)功能；末次隨訪時記錄膝關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)以及內(nèi)固定穩(wěn)定性檢查。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

Hoffa骨折根據(jù)Letenneur分型：Ⅰ型8例、Ⅱ型3例、Ⅲ型3例，14例病人均合并同側(cè)股骨干骨折。手術(shù)時間(66.64±7.88)分鐘，術(shù)中出血(113.21±19.87)ml。病人隨訪12個月，骨折愈合時間為(6.18±0.87)個月，隨訪期間未出現(xiàn)切口感染及骨壞死；內(nèi)固定穩(wěn)定，無松動或斷裂；骨折塊無移位、延遲愈合或畸形愈合。末次隨訪膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)平均0°～122.86°，KSS評分88.6±4.9。術(shù)后3個月患側(cè)KSS評分低于健側(cè)，但術(shù)后6、12個月病人雙側(cè)KSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)后各時期KSS評分比較

討論

股骨髁的冠狀面骨折稱為Hoffa骨折。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°下，外側(cè)髁的稍寬大的后部是膝關(guān)節(jié)受沖擊的主要部位，并且膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)上外翻角也使外側(cè)髁受到主要的集中應(yīng)力[2]。在合并同側(cè)股骨干骨折時，Hoffa骨折移位多不明顯，本研究中病人急診入院時多以大腿處疼痛為主訴，在膝關(guān)節(jié)X片上，因骨折線經(jīng)常與內(nèi)側(cè)或外側(cè)髁重疊，這可能導(dǎo)致多達(dá)30%的病例被漏診[3]。因此，常規(guī)的X線片可能無法準(zhǔn)確診斷，而CT掃描和三維重建有助于確定骨折的位置，是否有粉碎性骨折，并有助于手術(shù)方案的制定。

這種復(fù)合骨折涉及人體最大的承重骨和負(fù)重關(guān)節(jié)面，并且股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶和軟組織等附著，Hoffa骨折塊不易復(fù)位，即使復(fù)位后，若無牢固的內(nèi)固定也比較難以維持穩(wěn)定。通過支具固定及限制性負(fù)重的方法對未移位Hoffa骨折有較好的療效，然而，腘窩肌和腓腸肌牽引以及足部或踝關(guān)節(jié)運動可導(dǎo)致骨折再移位，這可能導(dǎo)致骨折延遲或畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)功能障礙和其他并發(fā)癥[4]。有許多案例證明，非手術(shù)治療往往預(yù)后不良[5]。因此，切開復(fù)位內(nèi)固定是移位Hoffa骨折的首選治療方法，也適用于非移位Hoffa骨折的治療。對于Hoffa骨折的手術(shù)入路選擇，常用的有髕旁入路，前正中以及后入路，取決于骨折的類型和形態(tài)。也有研究報道，對所有類型的Hoffa骨折都可以采取髕旁入路[6]，一方面大部分醫(yī)師對該入路十分熟悉，二是這種方法完全暴露了骨折，沒有損傷神經(jīng)和血管的風(fēng)險，使手術(shù)變得簡單、安全[7]。

本組手術(shù)病人均采用髕旁入路，根據(jù)Hoffa骨折位置選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路，建議至少2枚螺釘并且盡可能與骨折線垂直以提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，對于骨質(zhì)疏松病人可在釘尾加墊圈，防止造成壓縮骨折。螺釘?shù)闹萌敕较蛞泊嬖跔幾h，我們均以由前向后方向置入螺釘，雖然有研究認(rèn)為，后向前較前向后螺釘效果更優(yōu)，但臨床很難用于實踐，因為需要采取側(cè)方或后方入路，存在明顯的血管神經(jīng)損傷風(fēng)險。由于螺釘僅提供骨折塊之間的摩擦力，單純使用螺釘易發(fā)生移位而導(dǎo)致手術(shù)治療失敗。本組病人均采用重建鋼板沿股骨髁側(cè)方置入輔助固定，雖然根據(jù)內(nèi)固定原則，Hoffa骨折的固定應(yīng)為了對抗其冠狀面的剪應(yīng)力而將鋼板置于后側(cè)，但生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)向抗滑鋼板比后路固定具有更強(qiáng)的抗剪切強(qiáng)度[8]。此外，后部帶螺釘?shù)姆阑鍟p傷更多的軟組織，特別是腓腸肌頭的插入，可能會破壞骨折的血液供應(yīng)。使用鋼板結(jié)合螺釘對Hoffa骨折病人進(jìn)行內(nèi)固定，能同時穩(wěn)定股骨冠狀面和矢狀面，在二維平面上保持骨折端生物力學(xué)的穩(wěn)定性，進(jìn)而降低拔釘、退釘?shù)惹闆r的發(fā)生率[9]。在合并同側(cè)股骨干骨折時，對于長管狀骨骨折有多種內(nèi)置物選擇，而髓內(nèi)釘固定已受到專家廣泛認(rèn)可[10]。本組病人均采取逆行髓內(nèi)釘技術(shù)，對于中下段股骨干骨折，逆行髓內(nèi)釘具有強(qiáng)大的抗扭轉(zhuǎn)力和彎曲力，對斷端可提供較高的穩(wěn)定性，且符合生物力學(xué)而有利于進(jìn)行早期功能鍛煉[11]。使用逆行髓內(nèi)釘技術(shù)，采取髁間窩為進(jìn)釘點，因靠近股骨髁骨折塊，是否會對股骨髁骨折產(chǎn)生不利影響如骨折移位增加、骨折塊增加或者軟組織嵌入等，而導(dǎo)致復(fù)位不穩(wěn)定、術(shù)后功能恢復(fù)及骨折愈合不良可能性增加，以及Hoffa側(cè)方防滑鋼板的置入是否對逆行髓內(nèi)釘?shù)闹萌氘a(chǎn)生不利影響，本組病人經(jīng)術(shù)中、術(shù)后檢查以及隨訪結(jié)果可見兩個部位的骨折手術(shù)互不影響，安全有效。經(jīng)髕旁入路，可直視下完成股骨干及股骨髁骨折塊的復(fù)位與固定，對軟組織損傷程度較低，無需剝離肌肉止點，有益于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。

研究表明，術(shù)后的早期功能鍛煉除了促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]，并且明顯減少了手術(shù)并發(fā)癥如深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬和感染等的發(fā)生率[13]。病人住院期間的康復(fù)在醫(yī)師的幫助下完成，遠(yuǎn)程康復(fù)治療是代替?zhèn)鹘y(tǒng)治療的一種選擇[14]。

綜上所述，髕旁入路螺釘結(jié)合鋼板以及逆行髓內(nèi)釘技術(shù)治療Hoffa骨折合并同側(cè)股骨干骨折取得了良好的效果。采取同一切口處理兩個部位的骨折，軟組織損傷小，骨折周圍血供破壞少，并且互相不影響有效的解剖復(fù)位和內(nèi)固定，有利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。