王允彥　馬險(xiǎn)峰　李明?！⊥鹾ｊ憽±铎o　田寶方　錢瑞華

摘要 目的：分析不同手術(shù)方式對高齡髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響，總結(jié)相關(guān)影響因素。方法：2007年8月-2010年8月收治高齡髖部骨折患者130例，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為兩組。結(jié)果：B組術(shù)后的譫妄發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組首次及末次的DRS評分均顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組的譫妄持續(xù)時(shí)間明顯比A組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組的低氧血癥發(fā)生例數(shù)明顯比B組更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組在睡眠時(shí)間減少及疼痛評分方面，均顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組術(shù)前血壓異常、電解質(zhì)紊亂改善情況明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；另A1組和A2組、B1組和B2組之間譫妄發(fā)生情況對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：高齡髖部骨折患者受心理因素、手術(shù)打擊、睡眠紊亂、藥物、年齡、血壓、電解質(zhì)紊亂等因素影響，但不受術(shù)前麻醉方式影響，對于高齡髖部骨折患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其發(fā)生譫妄的概率比行內(nèi)固定術(shù)者更高，臨床上應(yīng)當(dāng)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生引起充分的重視。

關(guān)鍵詞 高齡患者；髖部骨折；譫妄；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

譫妄是術(shù)后患者常發(fā)生的一種精神錯(cuò)亂癥狀，患者可伴有短暫性的睡眠、精神運(yùn)動(dòng)、思維、感受、注意力周期障礙器質(zhì)性顱腦綜合征。為明確不同手術(shù)方式對高齡髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響，筆者對行不同手術(shù)治療患者的相關(guān)情況進(jìn)行分析、比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2007年8月-2010年8月收治高齡髖部骨折患者130例，男71例，女59例，年齡75～89歲，平均（78.8±2.1）歲。均因外傷原因?qū)е麦y部骨折，其中股骨頸骨折68例，粗隆骨間骨折62例。排除多發(fā)傷、合并精神疾病、術(shù)前認(rèn)知功能障礙、術(shù)后腦血管病患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將130例患者分為A組（行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）、B組（行內(nèi)固定術(shù)），每組65例，兩組患者在年齡、性別、認(rèn)知功能、術(shù)前合并癥方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。另外，將A組分成兩個(gè)亞組，A1組（32例）和A2組（33例），其中A1組行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，實(shí)施硬膜外麻醉，A2組行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，實(shí)施全身麻醉；B組分成兩個(gè)亞組，B1組（32例）和B2組（33例），B1組行內(nèi)固定術(shù)時(shí)，采取硬膜外麻醉，B2組行內(nèi)固定術(shù)時(shí)，實(shí)施全身麻醉；A1組和A2組、B1組和B2組在年齡、性別、認(rèn)知功能、術(shù)前合并癥方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

療效評價(jià)：譫妄診斷與評價(jià)：術(shù)后，使用CAM評分法對兩組患者的譫妄癥狀進(jìn)行快速診斷，并應(yīng)用神經(jīng)錯(cuò)亂鑒定法對兩組患者的精神狀況進(jìn)行評估。CAM診斷主要包括4個(gè)方面：①注意力無法集中；②起病急，病情波動(dòng)大；③意識(shí)水平發(fā)生改變；④思維無序。滿足①②③、①②④即可確診為譫妄。譫妄評估時(shí)間<5min，診斷符合率較高。在明確診斷為譫妄后，再使用DRS（譫妄嚴(yán)重程度評分）評價(jià)譫妄嚴(yán)重程度，DRS共包含10項(xiàng)，各項(xiàng)分值包括0、1、2、3、4分5個(gè)分值級(jí)，得分越高者病情越嚴(yán)重。相關(guān)因素評價(jià)：①術(shù)中及術(shù)后出血量；②術(shù)后疼痛情況：采用VAS（視覺模糊評價(jià)法）對患者的疼痛情況進(jìn)行評價(jià)，分為無痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、劇烈疼痛（7～10分）；③睡眠時(shí)間減少情況。分為無明顯改變（當(dāng)天睡眠時(shí)間減少≤1h）、輕度減少（睡眠時(shí)間減少1～2h）、明顯減少（睡眠時(shí)間減少≥3h）；④術(shù)后低氧血癥：SpO₂≤90%，同時(shí)PaO₂<60mmHg判定為低氧血癥；⑤分別在手術(shù)治療前后，對A、B兩組患者血壓及電解質(zhì)代謝等進(jìn)行檢測。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對上述兩組患者各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采取（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)對比采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，組間率對比采取x²檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

譫妄發(fā)生情況及與麻醉方式的影響：A組術(shù)后有16例發(fā)生譫妄，發(fā)生率24.6%（16/65）；B組有6例發(fā)生譫妄，發(fā)生率9.2%（6/65），B組術(shù)后的譫妄發(fā)生率顯著低于A組，對比差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)A組中A1組較A2組發(fā)生譫妄情況對比并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B1組和B2組也相同，見表1。

DRS評分、出血量及譫妄持續(xù)時(shí)間對比：兩組患者在術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間方面比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組的術(shù)后出血量為顯著高于B組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組首次的DRS評分顯著高于B組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組末次的DRS評分也顯著高于B組，P<0.05；B組的譫妄持續(xù)時(shí)間明顯比A組更短，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

討論

從國內(nèi)外調(diào)查研究結(jié)果來看，老年髖部骨折患者在術(shù)后發(fā)生譫妄的幾率15%～61%，是術(shù)后較為常見的一種并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，全麻、術(shù)前合并癥和認(rèn)知障礙、高齡、術(shù)后疼痛及低氧血癥、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、睡眠障礙等，都是導(dǎo)致術(shù)后譫妄的重要因素。目前，關(guān)于手術(shù)方式與術(shù)后譫妄發(fā)生相關(guān)性的文獻(xiàn)報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，高齡髖部骨折患者受心理因素、手術(shù)打擊、睡眠紊亂、藥物、年齡、血壓、電解質(zhì)紊亂等因素影響，但不受術(shù)前麻醉方式影響，對于高齡髖部骨折患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其發(fā)生譫妄的概率比行內(nèi)固定術(shù)者更高，因此，臨床上應(yīng)當(dāng)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生引起充分的重視。endprint