徐惠霞，尤琳，紀(jì)恒勝，茍淑梅

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 病案室; 2 中藥房)

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從編碼角度談病案中有關(guān)主要診斷與手術(shù)操作的書寫質(zhì)控

徐惠霞1，尤琳1，紀(jì)恒勝2，茍淑梅1

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 病案室; 2 中藥房)

目的 從編碼角度談病案中有關(guān)主要診斷與手術(shù)操作的書寫質(zhì)控，提高編碼的準(zhǔn)確性。方法 編碼員根據(jù)病案首頁中疾病診斷和手術(shù)操作名稱書寫的常見問題，分析疾病診斷與國際疾病分類(ICD-10)的關(guān)系，對醫(yī)師如何規(guī)范書寫病案給予培訓(xùn)指導(dǎo)。結(jié)果 臨床醫(yī)師在填寫病案首頁時(shí)能夠重視疾病診斷和手術(shù)操作名稱的規(guī)范書寫。結(jié)論 編碼員提高了疾病分類的準(zhǔn)確性，能夠充分發(fā)揮病案在各個(gè)領(lǐng)域中的使用價(jià)值。

病案管理；書寫；臨床編碼

病案首頁質(zhì)控一直是病案質(zhì)量管理中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，包括環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，兩者缺一不可。以往我們強(qiáng)調(diào)的多是病案的內(nèi)涵質(zhì)控，如病歷的內(nèi)容書寫有無漏項(xiàng)、缺項(xiàng)等等。本文從編碼角度，即由編碼專業(yè)人員對病案首頁中的疾病診斷與手術(shù)操作的正確書寫進(jìn)行質(zhì)控。

1 病案中主要診斷與手術(shù)操作正確書寫的意義

正確的疾病與手術(shù)操作分類取決于對主要診斷與主要手術(shù)操作的正確選擇。主要診斷與主要手術(shù)操作的正確選擇，對醫(yī)院來講，有管理方面的意義；對國家衛(wèi)生部來講，為其宏觀管理提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)具有流行病學(xué)的意義。因?yàn)椋ㄟ^對主要診斷與主要手術(shù)操作的編碼和統(tǒng)計(jì)，可以形成醫(yī)院住院病人的疾病譜，進(jìn)而形成地區(qū)或國家的住院病人疾病譜[1]。主要診斷與主要手術(shù)操作的編碼是對統(tǒng)計(jì)報(bào)表的疾病分類、疾病療效、病種費(fèi)用、疾病年齡構(gòu)成等指標(biāo)分析的重要依據(jù)[2]。要獲得準(zhǔn)確的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，就需要規(guī)范準(zhǔn)確地對疾病與手術(shù)操作進(jìn)行分類和編碼。由于當(dāng)前普遍存在編碼員醫(yī)療知識相對不足，尤其是對病人病情不能詳細(xì)了解的問題，如果臨床醫(yī)師不能提供詳細(xì)的醫(yī)療信息，那么編碼員在編碼時(shí)只能按編碼規(guī)則給予假定分類，假定分類就會使分類過粗，這樣取得的信息數(shù)據(jù)就不夠準(zhǔn)確，對醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)就會受影響。因此，為了獲得可靠準(zhǔn)確的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，就需要臨床醫(yī)師了解國際疾病分類與手術(shù)操作分類(ICD-10)的知識，嚴(yán)格按照醫(yī)療文書書寫規(guī)范記錄好各項(xiàng)醫(yī)療資料，尤其是對主要診斷和主要手術(shù)操作的記錄。這也是目前病案質(zhì)量管理中對臨床醫(yī)師提出的新的要求。

2 疾病診斷和手術(shù)操作名稱書寫中常見問題及規(guī)范寫法

2.1疾病診斷

2.1.1主要診斷選擇不準(zhǔn)確 當(dāng)有多種疾病診斷時(shí)，要選擇突出治療的疾病做為主要診斷。也就是應(yīng)按照ICD-10對疾病主要診斷選擇原則，選擇對健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷為主要診斷。如“腦出血”、“胃潰瘍”，選“腦出血”作為主要診斷。

2.1.2疾病診斷使用簡稱 如“冠心病”、“再障”、“慢支”等，正確書寫應(yīng)為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”、“再生障礙性貧血”、“慢性支氣管炎”等。

2.1.3診斷名稱太籠統(tǒng) 如“腦外傷”，是開放性的還是閉合性的、有無出血、出血的部位等，情況不同編碼也不同，所以應(yīng)該分別寫清楚。如“創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血”、“開放性顱骨骨折”等。

2.1.4診斷部位不詳細(xì) 如“結(jié)腸惡性腫瘤”，按部位應(yīng)分“升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸”等，具體部位要寫清楚，如“升結(jié)腸惡性腫瘤”。

2.1.5曾經(jīng)已治愈的疾病仍為出院診斷 如3年前“胃出血”、“骨折”，這些情況已經(jīng)治愈了，在既往史中記錄即可。

2.1.6疾病認(rèn)識不清 如晚期效應(yīng)或后遺癥，所謂“后遺癥”是某種疾病發(fā)生后一段時(shí)間仍存在影響健康的情況，而那種疾病已不存在。如：“腦出血”導(dǎo)致“偏癱”，這次是治療偏癱住院的，那么就不能用“腦出血”做出院診斷，應(yīng)用“偏癱”做主要診斷，再把“腦出血后遺癥”做附加診斷。

2.1.7損傷和中毒的外因漏填或書寫簡單 如“外傷、車禍、中毒”等。應(yīng)把事故類型詳細(xì)寫清楚，中毒要寫明具體藥物，是誤服？自殺？加害？，“小汽車與行人相撞”，“從樓梯上摔下”，“誤服敵敵畏農(nóng)藥”等，事件過程記錄的越詳細(xì)越好，以便編碼員詳細(xì)分類，這樣對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)就越準(zhǔn)確。

2.2手術(shù)操作名稱

2.2.1手術(shù)部位不明確 如“血腫清除術(shù)”。應(yīng)寫明具體部位，如：“腦內(nèi)血腫清除術(shù)”。

2.2.2手術(shù)范圍不明確 如“肺癌切除術(shù)”。應(yīng)根據(jù)切除肺的范圍書寫，如“肺部分切除術(shù)”或“肺葉切除術(shù)”。

2.2.3術(shù)式不明確 如“胃大部切除術(shù)”。應(yīng)寫明“畢Ⅰ式”還是“畢Ⅱ式”或“其他術(shù)式”。

2.2.4有些手術(shù)入路不明確 如“垂體病損切除術(shù)”。應(yīng)寫明“經(jīng)額骨或經(jīng)蝶骨”入路。

3 改進(jìn)措施

3.1從編碼角度多途徑強(qiáng)化臨床醫(yī)師的認(rèn)識并加以培訓(xùn)

3.1.1集中講解培訓(xùn) 結(jié)合醫(yī)院等級評審中對臨床醫(yī)師書寫主要診斷正確率為100%的要求，對臨床醫(yī)師分批次培訓(xùn)。我們曾經(jīng)由編碼專業(yè)人員在學(xué)術(shù)廳分4次集中講解。因臨床醫(yī)師平時(shí)業(yè)務(wù)比較繁忙，加上對疾病分類和編碼了解不足，重視不夠，能到現(xiàn)場聽講的醫(yī)務(wù)人員較少，特別是高級職稱的臨床醫(yī)師。從集中講解的情況看效果不理想。

3.1.2一對一培訓(xùn) 因集中培訓(xùn)效果不佳，我們只好使用新的方法，由醫(yī)務(wù)處通過院內(nèi)辦公網(wǎng)下發(fā)通知，我們根據(jù)醫(yī)務(wù)處提供的各臨床科室病歷質(zhì)控員的名單進(jìn)行一對一的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)平時(shí)的各科疾病編碼中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行重點(diǎn)講解，再根據(jù)編碼原則講解共性問題。培訓(xùn)完畢后再由各科病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科內(nèi)醫(yī)生的培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題病歷質(zhì)控員和編碼員可隨時(shí)聯(lián)系，相互溝通，達(dá)成共識。此舉效果較前明顯，特別是產(chǎn)科病歷改觀較大。ICD-10對于產(chǎn)科病案的編碼規(guī)則是對發(fā)生于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的疾病或并發(fā)癥的分類，主要編碼是對疾病或并發(fā)癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要疾病或并發(fā)癥[1]。通過我們采取各種方式不斷地對臨床醫(yī)師培訓(xùn)后，由過去的按疾病自然發(fā)展過程書寫診斷，轉(zhuǎn)變?yōu)閷l(fā)生于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的疾病或并發(fā)癥做主要診斷，其他診斷書寫完整無遺漏。逐步提高了產(chǎn)科病案首頁疾病診斷的填寫質(zhì)量，方便了疾病編碼工作。

3.1.3日常指導(dǎo) 我們把國際疾病分類與手術(shù)操作的相關(guān)知識的共性部分，分專題不定時(shí)發(fā)到我們醫(yī)院內(nèi)的辦公網(wǎng)上，供醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查看閱覽。我們還根據(jù)日常編碼工作中遇到的各臨床科室經(jīng)常出現(xiàn)的情況與問題，結(jié)合國際疾病分類與手術(shù)操作的相關(guān)知識，制作成專題通過院內(nèi)辦公網(wǎng)發(fā)送到各臨床科室的科主任和病歷質(zhì)控員，甚至發(fā)送到臨床科室的每個(gè)臨床醫(yī)師。此舉是想在臨床醫(yī)師對正確書寫主要診斷和手術(shù)操作重要性的認(rèn)識中起到潛移默化的影響。疾病分類與編碼雖然是病案編碼人員的工作，但離不開臨床醫(yī)師提供的臨床資料信息。主要編碼是對主要診斷和主要手術(shù)操作進(jìn)行的分類。如果臨床醫(yī)師能對編碼規(guī)則有一定的了解，那么對正確書寫病案首頁是有幫助的。如在疾病分類中，乳房的惡性腫瘤分乳頭乳暈(C50.0)、中央部(C50.1)、上內(nèi)象限(C50.2)、下內(nèi)象限(C50.3)、上外象限(C50.4)、下外象限(C50.5)、乳房未特指者(C50.9)[3]。由此可見解剖部位不同編碼也不同，因此醫(yī)師對疾病診斷的書寫正確與否將直接影響到編碼的準(zhǔn)確性。

3.1.4規(guī)范培訓(xùn) 對每年新入院人員進(jìn)行疾病診斷與手術(shù)操作編碼知識的講解和培訓(xùn)。

3.2糾正編碼專業(yè)人員的認(rèn)識

ICD-10雖然是疾病分類的國際標(biāo)準(zhǔn)，但不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)。如：臨床診斷為“右肺下葉鱗狀細(xì)胞癌”，但在疾病分類名稱中為“疾病診斷：肺下葉惡性腫瘤(C34.301)，病理診斷：鱗狀細(xì)胞癌(M80700/3)”。所以醫(yī)師可以參考ICD-10的疾病名稱，但我們不能要求臨床醫(yī)師按照編碼字典庫書寫疾病診斷，只要臨床醫(yī)師按疾病命名標(biāo)準(zhǔn)把疾病診斷書寫準(zhǔn)確完整，編碼工作是我們病案編碼人員的職責(zé)。另外，編碼工作不是簡單的查字典，還要掌握疾病分類知識以及相關(guān)的分類規(guī)則。編碼員除了需要掌握一定的臨床醫(yī)學(xué)知識外，要不斷學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)新理論、新技術(shù)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，力爭使疾病編碼準(zhǔn)確、規(guī)范、合理。沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的編碼員是不能勝任編碼工作的[4]。

3.3對編碼人員的編碼質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控

3.3.1定期質(zhì)控 由具有高級職稱且又具有編碼資質(zhì)的專業(yè)人員每月每人各抽取20份病案進(jìn)行編碼質(zhì)量的檢查。發(fā)現(xiàn)的主要問題為：編碼人員過度依賴計(jì)算機(jī)編碼字典庫，編碼缺乏核對過程，致使卷一中的包括或不包括的類目不能容納或排除，從而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤；編碼人員缺乏閱讀病案或閱讀病案不仔細(xì)，盲目按照醫(yī)師所填寫的病案首頁內(nèi)容編碼，導(dǎo)致主要編碼選擇不準(zhǔn)確或漏編碼；編碼人員未熟練掌握編碼原則，導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。

3.3.2定期討論 我們每周抽出一個(gè)下午進(jìn)行專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和討論。對日常工作中遇到的疑難編碼以及編碼質(zhì)控中查出的問題，全體編碼人員集體討論，各抒己見，達(dá)成共識，并記錄在冊，以備隨時(shí)查閱。

總之，不論從編碼角度還是從書寫角度進(jìn)行病案質(zhì)控，共同目的都是為了提高主要診斷與手術(shù)操作的正確書寫率及編碼準(zhǔn)確率，保證醫(yī)院醫(yī)療信息資料的準(zhǔn)確、規(guī)范與完整。這需要編碼員與臨床醫(yī)師相互配合共同完成，不僅為將來DRGs作準(zhǔn)備，又能彰顯出臨床醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)水平。

[1] 曹榮桂,劉愛民. 醫(yī)院管理學(xué)-病案管理分冊[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:260.

[2] 梁惠燕,梁煥珍. 正確填寫病案首頁主要診斷的重要性[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2008,8(11):136-137.

[3] 董景五主譯,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國際分類家族合作中心編譯. 疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類——第一卷-類目表[M]. 2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:160.

[4] 劉愛民. 當(dāng)前病案管理的四大誤區(qū)[J]. 醫(yī)院院長論壇, 2011,8(4):6-9.

(本文編輯 厲建強(qiáng))

作者書寫文內(nèi)標(biāo)題須知

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2015-05-23；

2015-08-17

徐惠霞(1964-)，女，副主任護(hù)師。

尤琳(1965-)，女，副研究館員。

R197.323

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1008-0341(2015)06-0740-02