顧琴,孫浩，李艷，支連軍

(1 蘇州市相城人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 蘇州 215131； 2 宿遷市中醫(yī)院麻醉科)

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髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后早期乳酸清除率與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性

顧琴1,孫浩1，李艷1，支連軍2

(1 蘇州市相城人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 蘇州 215131； 2 宿遷市中醫(yī)院麻醉科)

目的 探討髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后早期乳酸清除率與術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的相關(guān)性。方法 選擇82例擇期接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年病人，術(shù)后7 d應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)對(duì)病人的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)是否發(fā)生POCD分為POCD組和非POCD組。比較兩組病人術(shù)后平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、頸內(nèi)靜脈血初始乳酸值及6 h乳酸清除率。結(jié)果 髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率為29.3%。術(shù)后1、3 d，POCD組6 h乳酸清除率均明顯低于非POCD組(t=2.594、2.987,P<0.05)，其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)后1 d的6 h乳酸清除率與POCD相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.891,95%CI=0.795～0.998,P<0.05)。結(jié)論 老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后早期乳酸清除率的降低與POCD有一定的相關(guān)性，并可能成為POCD的術(shù)后早期預(yù)測(cè)因子。

關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖；認(rèn)知障礙；乳酸

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指手術(shù)后病人的人格、社交能力及認(rèn)知能力的變化，常表現(xiàn)為記憶力和注意力受損，是術(shù)后重要并發(fā)癥之一。POCD的發(fā)生影響了病人術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[1]。迄今為止，POCD發(fā)生的具體病理生理機(jī)制尚不明確。高齡是目前惟一明確的危險(xiǎn)因素，但高齡病人術(shù)后也只是部分發(fā)生POCD，顯然還有其他危險(xiǎn)因素。既往研究結(jié)果顯示，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和微循環(huán)灌注不良狀態(tài)可能與POCD的發(fā)生有關(guān)[2-3]，但臨床上仍缺少直接、可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)用于評(píng)估病人發(fā)展為POCD的風(fēng)險(xiǎn)。本研究以接受髖關(guān)節(jié)置換的老年病人為研究對(duì)象，探討反映腦組織微循環(huán)和代謝狀況的頸內(nèi)靜脈血乳酸水平及其清除率與POCD的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇擬在全身麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且年齡65～75歲的病人90例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分<23分；②受教育年限≤7年；③術(shù)前生化檢查示腎功能障礙或活動(dòng)性肝病；④術(shù)前合并糖尿病；⑤術(shù)前有明確的神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病史或服用相應(yīng)藥物史；⑥有酗酒史或藥物依賴史；⑦有嚴(yán)重的視力、聽力障礙或因其他原因與訪視者無法交流；⑧二次手術(shù)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與病人家屬簽署知情同意書。

1.2認(rèn)知功能評(píng)定與分組

分別于術(shù)前2 d、術(shù)后7 d應(yīng)用MMSE評(píng)定認(rèn)知功能。術(shù)后MMSE得分降低值≥術(shù)前值的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即認(rèn)為病人發(fā)生了POCD[4]。根據(jù)是否發(fā)生POCD將病人分為POCD組(觀察組)和非POCD組(對(duì)照組)。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)入選病人年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般資料，監(jiān)測(cè)并記錄病人術(shù)后1、3 d平均動(dòng)脈壓(MAP)、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、頸內(nèi)靜脈血初始乳酸值及6 h乳酸清除率。病房監(jiān)護(hù)儀每日定時(shí)多次測(cè)量術(shù)后病人血壓，取當(dāng)日測(cè)得動(dòng)脈血壓均值作為MAP。 6 h乳酸清除率=[(初始血乳酸值-6 h后血乳酸值)/初始血乳酸值]×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較

入選90例病人中最終有82例完成認(rèn)知功能評(píng)定。術(shù)后7 d有24例病人發(fā)生了POCD，發(fā)生率為29.3%。兩組間年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、失血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2術(shù)后1 d兩組各臨床指標(biāo)比較

術(shù)后1 d時(shí)，兩組病人6 h乳酸清除率比較差異有顯著性(t=2.594,P<0.05)，其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。Logistic回歸分析顯示，6 h乳酸清除率與POCD有相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.891,95%CI=0.795～0.998,P<0.05)。

2.3術(shù)后3 d兩組各臨床指標(biāo)比較

術(shù)后3 d時(shí)，兩組病人6 h乳酸清除率比較差異有顯著性(t=2.987,P<0.05)，其余指標(biāo)比較差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。Logistic回歸分析顯示，6 h乳酸清除率與POCD無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換病人通常為高齡病人，POCD發(fā)生率明顯高于其他非心血管手術(shù)病人。本研究結(jié)果顯示，病人術(shù)后早期POCD發(fā)生率為29.3%，與有關(guān)研究報(bào)道相近[5]。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，術(shù)中常用血液稀釋[6]、控制性降壓[7]等手段減少出血，加之老年病人心血管代償功能減退，這些因素?zé)o疑對(duì)臟器血液循環(huán)與代謝產(chǎn)生很大干擾[8]。在各個(gè)臟器中，腦無疑是對(duì)血氧供應(yīng)最為敏感的器官，影響腦能量代謝的因素都可能引起腦功能可逆或不可逆的障礙。

大量的研究已經(jīng)證實(shí)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中術(shù)后機(jī)體都有一定程度的低氧[9]，乳酸是細(xì)胞無氧代謝的特異產(chǎn)物，機(jī)體在氧耗異常增多或氧供不足及細(xì)胞利用氧發(fā)生障礙時(shí)乳酸增多。體內(nèi)乳酸水平的高低已經(jīng)成為目前評(píng)判心血管手術(shù)預(yù)后的一個(gè)常用指標(biāo)[10]。乳酸能夠反映機(jī)體氧供是否充足，從而判斷病人的主要臟器的代謝情況。本研究采用頸內(nèi)靜脈

表1 兩組病人一般資料比較

表2 術(shù)后1 d兩組各臨床指標(biāo)比較

表3 術(shù)后3 d兩組各臨床指標(biāo)比較

血分析術(shù)后病人乳酸清除率，可以更好地反映腦代謝情況。本文結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d，POCD組病人頸內(nèi)靜脈血6 h乳酸清除率明顯低于非POCD組病人，而其他指標(biāo)差異無顯著性；進(jìn)一步的Logistic回歸分析顯示，術(shù)后1 d的乳酸清除率與POCD高度相關(guān)。表明頸內(nèi)靜脈血乳酸清除率可以較靈敏地反映腦組織供氧和灌注狀態(tài)，髖關(guān)節(jié)置換病人腦代謝情況與POCD的發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后早期乳酸清除率與POCD發(fā)生有一定相關(guān)性，相比其他臨床指標(biāo)術(shù)后早期乳酸清除率更有可能成為POCD的早期預(yù)測(cè)因子。早期監(jiān)測(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人頸內(nèi)靜脈血乳酸清除率對(duì)POCD的防治具有一定指導(dǎo)作用。本文結(jié)果也為進(jìn)一步研究POCD的發(fā)病機(jī)制提供了可能的方向。

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(本文編輯 馬偉平)

CORRELATION BETWEEN EARLY LACTATE CLEARANCE RATE AND POSTOPERATIVE COGNITIVE DYSFUNCTION IN PATIENTS UNDERGOING SURGERY FOR HIP REPLACEMENT

GUQin,SUNHao,LIYan,ZHILianjun

(Department of Anesthesiology, Suzhou Xiangcheng People’s Hospital, Suzhou 215131, China)

ObjectiveTo explore the correlation between lactate clearance and postoperative cognitive dysfunction (POCD) in patients undergoing surgery for hip replacement.MethodsEighty-two elderly patients scheduled for hip replacement were selected. Seven days after surgery, the cognitive function of the patients was evaluated using mini-mental state examination (MMSE). According to whether or not with POCD, the patients were divided into POCD group and non-POCD group. Postoperative mean arterial pressure, oxygenation index, white blood cell count (WBC), initial lactate level and 6-hour lactate clearance rate of internal jugular venous blood were compared between the two groups.ResultsThe incidence of POCD was 29.3% seven days after surgery. One and three days after surgery, the 6-hour lactate clearance rate in POCD group was much lower than that in non-POCD group (t=2.594,2.987;P<0.05), and differences of the other parameters were not statistically significant between the two groups (P>0.05). Logistic regression analysis showed that the correlation between 6-hour lactate clearance rate of one day after surgery and POCD was of statistical significance (OR=0.891,95%CI=0.795-0.998,P<0.05).ConclusionThere is a certain correlation between low lactate clearance rate in early after surgery and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergo hip replacement, the lactate clearance rate may become an early prediction factor for postoperative cognitive dysfunction.

arthroplasty, replacement, hip; cognition disorders; lactic acid

2015-03-27;

2015-08-03

顧琴(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師。

支連軍(1980-)，男，主治醫(yī)師。

R614.2;R687.42

A

1008-0341(2015)06-0718-03