王兆平，戴陽陽，劉潔一，莊雷，王瑩峰，吳紀霞

(蚌埠市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000)

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·短篇報道·

以腕管綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的肢端肥大癥1例

王兆平，戴陽陽，劉潔一，莊雷，王瑩峰，吳紀霞

(蚌埠市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000)

肢端肥大癥是緩慢發(fā)展的以生長激素(GH)及胰島素樣生長因子-1(IGF-1)分泌過多引起多系統(tǒng)損害為特征的臨床綜合征。關(guān)節(jié)病是肢端肥大癥一種常見的表現(xiàn)，是導致病人功能殘疾和死亡的一個重要原因，對病人生活質(zhì)量及身心健康均產(chǎn)生很大影響，故早期發(fā)現(xiàn)并治療是非常重要的。因肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病臨床表現(xiàn)、影像學的異質(zhì)性，大多數(shù)醫(yī)生對此缺乏足夠的認識，尤其對于沒有明顯的特殊容貌病人，其漏診率及誤診率非常高。我院曾收治1例以腕管綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的肢端肥大癥病人，現(xiàn)報告如下。

病人，男，74歲，因“雙手部麻木、疼痛12年，加重15 d”入院。病人于12年前無明顯誘因出現(xiàn)手部麻木、雙腕關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，勞累時及夜間較明顯，甩手后癥狀無改善，當?shù)厝壖椎柔t(yī)院骨科診斷為“腕管綜合征”，給予封閉治療后未見好轉(zhuǎn)。2年后逐漸發(fā)展到雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、時有腰部酸痛，曾診斷“膝關(guān)節(jié)炎”、“腰椎骨質(zhì)增生”、“腰肌勞損”、“未分化結(jié)締組織病”、“風濕性關(guān)節(jié)炎”，給予非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、針灸及康復等治療，關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn)并間斷服藥治療。6年前病人出現(xiàn)勞累后心慌、胸悶癥狀，當?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科診斷為“室性期前收縮(偶發(fā))”，未行特殊處理。15 d前因雙手部麻木、疼痛加重，以“周圍神經(jīng)病”收入我科住院治療。查體:生命體征平穩(wěn)，神清，精神可，頭顱不大(頭圍59 cm)，鼻寬，舌肥厚，聲音低沉，手足厚，雙側(cè)手部皮膚粗糙，心界不大，心率66 min-1，律齊，二尖瓣區(qū)可聞及舒張期2級雜音，肺部及腹部(-)，四肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦神經(jīng)(-)，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側(cè)BABINSKI征(-)，橈側(cè)3個手指痛溫覺減退，腕叩診試驗(+)，屈腕試驗(+)，雙足拇外翻。實驗室檢查:風濕系列指標、甲狀旁腺素、生化常規(guī)、空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗、甲狀腺功能、血常規(guī)、皮質(zhì)醇、25-羥基維生素及甲狀腺球蛋白均正常;GH 16.06 μg/L(正常值為0.06～5.00 μg/L)，口服葡萄糖GH谷值7.78 μg/L;IGF-1 455.88 μg/L(正常60～350 μg/L)。心電圖檢查：偶發(fā)室性期前收縮；心臟彩超檢查:左心房(內(nèi)徑47 mm)、左心室(舒張期內(nèi)徑63 mm，收縮期內(nèi)徑40 mm)、右心房(內(nèi)徑47 mm)增大，壁不厚，主動脈瓣中度反流，二尖瓣輕度反流，射血分數(shù)0.63;肌電圖檢查:正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導速度減慢并波幅降低;顱腦MRI示:腦垂體占位(1.0 cm×0.8 cm)，蝶竇上壁受壓向下凹陷。診斷垂體微腺瘤、肢端肥大癥，給予奧曲肽每隔8 h皮下注射0.1 mg，10 d后雙手部麻木、疼痛緩解，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行手術(shù)治療，1月后隨訪，雙手部麻木、疼痛無加重。

討論 肢端肥大癥最常發(fā)生于中年男性和女性，既往患病率估計為(40～125)/100萬，年發(fā)病率(3～4)/100萬。然而最近的研究顯示，肢端肥大癥的患病率可能更高，如在德國其患病率高達1 034/100萬，可能與社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)不斷提高及醫(yī)護人員對肢端肥大癥認識提高等有關(guān)。肢端肥大癥在臨床工作中并不非常少見，且有相當一部分病人缺少臨床癥狀或臨床癥狀不典型，這給臨床醫(yī)生診斷該病帶來巨大的挑戰(zhàn)。

肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病是肢端肥大癥最常見的臨床并發(fā)癥之一，并且可以是肢端肥大癥早期顯著的癥狀，該病由PIERRE MARIE于1886年首先描述，其影像學表現(xiàn)類似骨關(guān)節(jié)炎，是導致病人功能殘疾和死亡的一個重要原因。關(guān)節(jié)疼痛是最常見的癥狀，呈間歇性，通常運動后加重，大小關(guān)節(jié)均可累及，包括肩、膝、髖、腕和手指關(guān)節(jié)。其臨床癥狀與影像學表現(xiàn)的嚴重程度通常是不一致的。目前認為該病發(fā)病機制包括疾病初期的內(nèi)分泌機制和后期的機械性機制。首先，在疾病的早期，升高的GH和IGF-1促進關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍韌帶的生長，從而導致軟骨增厚和關(guān)節(jié)腔變窄，使關(guān)節(jié)活動范圍縮小，影像學表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬及關(guān)節(jié)周圍軟組織肥厚，在本階段如果得到治療，關(guān)節(jié)病變至少部分是可恢復的。隨著病情的進展，由于關(guān)節(jié)面磨損和不斷發(fā)生修復反應導致瘢痕、囊腫和骨贅形成，其影像學改變的特點是狹窄的關(guān)節(jié)間隙、骨贅和囊腫的形成及關(guān)節(jié)變形，本階段即使在肢端肥大癥完全治愈條件下，關(guān)節(jié)病變的癥狀改善甚微甚至仍然發(fā)展。因此，肢端肥大癥關(guān)節(jié)病是漸進性的，它并不隨肢端肥大癥的控制而停止或逆轉(zhuǎn)。肢端肥大癥性關(guān)節(jié)病可表現(xiàn)為多種癥狀，包括腕管綜合征、肘管綜合征、彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥、Baastrup病等。腕管綜合征在肢端肥大癥病人中的發(fā)生率高達64%，與腕管處正中神經(jīng)水腫、水腫的滑膜組織或腕管狹窄直接壓迫有關(guān)。TAGLIAFICO等用高頻超聲對肢端肥大癥引起腕管綜合征病人的定量檢測結(jié)果顯示，雙側(cè)腕管綜合征占43%，神經(jīng)呈彌漫性腫脹，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)橫截面積較正常明顯增大，在腕管部可達(16.5±4.4)mm2，可呈均勻低回聲信號。在完全控制的肢端肥大癥病人中也可見上肢神經(jīng)彌漫性增粗，說明腕管綜合征的進展可能與卡壓綜合征無關(guān)，而與疾病癥狀控制、病程、IGF-1水平有關(guān)。周圍神經(jīng)高頻超聲定量檢測可作為快速有效的初步篩選手段，尤其在已發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腕管綜合征考慮肢端肥大癥的情況下。該現(xiàn)象在麻風病和糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變中也可見到，需要進行鑒別。

本例病人首發(fā)表現(xiàn)為腕管綜合征癥狀，雙側(cè)同時發(fā)病，沒有明顯的誘發(fā)因素(感染、外傷、長期勞累)，一般治療無效，2年內(nèi)逐漸發(fā)展到其他關(guān)節(jié)，故應考慮到包括肢端肥大癥在內(nèi)的疾病繼發(fā)腕管綜合征的可能。因外貌改變不明顯導致多家醫(yī)院多科醫(yī)生沒有考慮肢端肥大癥可能，在治療效果不明顯的情況下沒有進一步行排除性檢查是導致病人多年誤診的主要原因。病人病程中出現(xiàn)心慌、胸悶癥狀，無心力衰竭表現(xiàn)，心臟彩超提示心腔增大，GH、IGF-1水平增高，頭顱MRI示垂體占位，符合肢端肥大癥性心臟病的表現(xiàn)。肢端肥大癥早期心臟主要表現(xiàn)為室壁的肥厚，病人心腔增大而室壁不厚考慮病程較長。該病人經(jīng)奧曲肽治療及手術(shù)切除垂體瘤后雙手部麻木、疼痛明顯緩解，更支持肢端肥大癥的診斷。追問病史，病人近10年來聲音逐漸變得低沉，夜間鼾聲較大，自己認為與年齡增長有關(guān)，沒有引起重視，入院查體發(fā)現(xiàn)舌體肥厚，考慮與GH水平增高引起軟組織增生有關(guān)，從而解釋了聲音的變化。另外，病人面部皮脂腺分泌過多，這也是肢端肥大癥的一個表現(xiàn)。故詳細詢問病史及細致體檢對不典型肢端肥大癥的早期發(fā)現(xiàn)極其重要。

因此，當病人以腕管綜合征為首發(fā)表現(xiàn)，尤其發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腕管綜合

征或彌漫性神經(jīng)腫大時，特別是伴有以下表現(xiàn)，如頭痛、視力下降、心室肥大、睡眠呼吸暫停綜合征或睡眠呼吸異常、多關(guān)節(jié)疼痛、新發(fā)的高血壓或糖尿病、腸道息肉等，應考慮肢端肥大癥可能，應進一步詢問病史，比較臨床癥狀的進展，行病變部位的特殊檢查、風濕及內(nèi)分泌學檢查，防止誤診、漏診的發(fā)生，降低致殘致死的發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量。

肢端肥大癥;腕管綜合征;病例報告

(本文編輯 馬偉平)

2015-01-18;

2015-07-17

王兆平(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師。

R584.11

A

1008-0341(2015)06-0755-02