虞利民，陳堯康，黃正

(紹興第二醫(yī)院，浙江紹興，312000)

2004年1 月至2014年9月我院施行經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(transperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，TPLU)230例，在臨床工作中，如何尋找結(jié)石段輸尿管常是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是難點之一，尤其肥胖患者。術(shù)中我們采用五步驟法規(guī)范尋找輸尿管結(jié)石，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者中男143例，女87例，27～67歲，平均(46±17)歲。患側(cè)腰腹部疼痛194例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)25例，單純血尿或發(fā)熱11例;120例曾行體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療1～3次，10例曾行輸尿管鏡碎石治療?；颊呔?jīng)B超、電子計算機X射線斷層掃描(computed tomography，CT)檢查、腎-輸尿管-膀胱X射線攝影(kidney-ureter-bladder，KUB)、靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)或CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)等影像學(xué)檢查證實。輸尿管上段結(jié)石214例(左側(cè)126例，右側(cè)88例)，其中距離腎門4 cm或平腎下極者占45%;輸尿管中段結(jié)石16例(左側(cè)9例，右側(cè)7例);合并腎盞小結(jié)石(0.2～0.7 cm)11例。KUB示陽性結(jié)石221例，陰性結(jié)石9例，B超、IVU或CTU示腎盂輸尿管不同程度擴張積水或不顯影。結(jié)石大小1.2 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.0 cm，病程5 d～10余年。尿常規(guī)RBC+～+++/HP、WBC+～++/HP，合并泌尿道感染、發(fā)熱者均經(jīng)積極抗炎后再手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法均氣管插管全身麻醉，患者取70～90度健側(cè)臥位。選擇臍緣或平臍腹直肌外側(cè)緣為穿刺孔建立CO2氣腹，穿刺10mm Trocar，置入30度觀察鏡，分別于鎖骨中線肋緣下、腋前線平臍處選定上、下穿刺點，建立5 mm、10 mm操作孔，根據(jù)手術(shù)需要酎情于腋后線肋緣下穿刺一枚5 mm Trocar。探查腹腔，按以下步驟顯露、處理輸尿管上段結(jié)石:(1)大致位置:根據(jù)術(shù)前KUB、IVU、B超或CTU對結(jié)石的定位，了解與腎下極的距離，結(jié)合術(shù)中所見腎輪廓外形，初步確立結(jié)石大致位置。(2)解剖分離:打開結(jié)腸旁溝處側(cè)腹膜，向內(nèi)側(cè)推開結(jié)腸及結(jié)腸系膜，于融合筋膜層面游離，如結(jié)石位于腎下極平面以上，進一步切開腎周筋膜，分離腎周脂肪，必要時游離并托起腎下極尋找輸尿管;如結(jié)石位于腎下極平面以下，不必分離腎周脂肪，仔細(xì)在融合筋膜層面向內(nèi)側(cè)尋找輸尿管。(3)肌性管道:分離中找到肌性管道，注意其走行，并與血管相鑒別。(4)局部膨隆:找到肌性管道狀物后進一步上下游離，找到局部膨隆處或輸尿管擴張與狹窄交界處。(5)硬物感:以操作鉗鉗夾或針刺確認(rèn)有硬物感即為結(jié)石所在處。再用刀片或內(nèi)藏式切開刀切開結(jié)石區(qū)輸尿管，取出結(jié)石，內(nèi)置雙J管，美藍(lán)確認(rèn)雙J管下端進入膀胱，用4-0可吸收線縫合輸尿管切口，沖洗手術(shù)野，關(guān)閉側(cè)腹膜，放置引流管，縫合各穿刺孔。對于輸尿管中段結(jié)石，患者取健側(cè)斜臥位，Trocar位置選擇在臍旁(10 mm)，臍與恥骨聯(lián)合中點(5 mm)、腋前線平臍水平(10 mm)，手術(shù)步驟同前，探查起點多選擇在輸尿管第二狹窄部。

2 結(jié)果

230 例TPLU中，225例采用五步法準(zhǔn)確找到輸尿管結(jié)石，順利完成手術(shù)，未發(fā)生結(jié)石殘留或鄰近腸管、血管損傷。結(jié)石尋找時間5～20 min，平均(11±8)min，結(jié)石最大徑1.2～3.0 cm，平均(1.5±0.7)cm。術(shù)中出血量10～50 ml，平均(20±9)ml。尋找時間隨操作熟練而逐步縮短。5例患者未能順利按五步法找到結(jié)石，均發(fā)生于手術(shù)開展初期，其中因腹腔及輸尿管周圍嚴(yán)重粘連1例;腹腔鏡下發(fā)生難以控制的出血1例;因解剖分離不當(dāng)，結(jié)石上移進入腎盂或腎盞導(dǎo)致無硬物感3例，其中2例行腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)，1例僅行輸尿管內(nèi)D-J管引流，后期行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。

3 討論

輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的32%～54%，目前對輸尿管結(jié)石的治療方法主要有:ESWL、輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡輸尿管取石技術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)。盡管大多數(shù)的腎輸尿管結(jié)石可通過內(nèi)鏡技術(shù)處理，但對于內(nèi)鏡治療困難的大結(jié)石、嵌頓結(jié)石、結(jié)石伴輸尿管息肉、輸尿管扭曲或狹窄等復(fù)雜輸尿管結(jié)石，應(yīng)優(yōu)先考慮腹腔鏡手術(shù)。孟慶軍等［1］認(rèn)為，經(jīng)腹腔途徑行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是治療復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石的理想方法，王勝軍等［2］認(rèn)為腹腔鏡治療復(fù)雜性輸尿管中、下段結(jié)石優(yōu)于輸尿管鏡。對于內(nèi)鏡治療失敗的患者或無相關(guān)內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的醫(yī)院，因腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、一次性取盡結(jié)石、成功率高的特點，腹腔鏡手術(shù)處理輸尿管結(jié)石仍為首選［3］。

與開放手術(shù)相比，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快，是治療輸尿管結(jié)石安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)［4-5］，可分為經(jīng)腹腔途徑與經(jīng)后腹腔途徑。尋找輸尿管、放置D-J管及縫合為術(shù)中難點［6］，通過腹腔鏡模擬器的縫合技術(shù)訓(xùn)練及D-J管放置方法的改良［7］，有助于解決后兩個難點。

為更快更準(zhǔn)確尋找輸尿管及其結(jié)石，我們收集TPLU患者的臨床資料、手術(shù)錄像及手術(shù)體會，分析總結(jié)出五步驟法，并將之應(yīng)用于臨床，明顯提高了尋找的準(zhǔn)確性，縮短了手術(shù)時間，減少了誤損傷的發(fā)生，本組225例患者順利找到結(jié)石，未發(fā)生誤損傷。

3.1 大致位置術(shù)前行KUB、腎輸尿管螺旋CT、B超等檢查，仔細(xì)閱讀并評估結(jié)石所在部位及與腎下極(或髂血管)的距離，行IVU或CTU了解腎功能及輸尿管行程，對于陰性結(jié)石，術(shù)前B超或CT測量結(jié)石與腎下極或腎門的距離。術(shù)中，上段輸尿管結(jié)石根據(jù)腹腔鏡下腎輪廓，以腎下極為標(biāo)志，明確探測位置(即大致位置)，縮小探查范圍，減少盲目性及重復(fù)性探查，縮短探查時間;中下段結(jié)石以博動的髂血管為探查起點;對結(jié)石有初步的心理定位后再選擇套管的最佳安置，穿刺Trocar時方向指向結(jié)石所在處，勿與腹腔鏡Trocar操作孔平行，使操作鉗能操作自如并易于指向結(jié)石所在處的組織進行分離。

3.2 解剖分離解剖分離時應(yīng)充分利用經(jīng)腹腔途徑術(shù)野暴露好的特點，分離過程中動作輕柔，忌急躁粗暴，重視腔鏡下的操作技巧，尤其預(yù)防出血及出血時的正確處理，保持組織結(jié)構(gòu)清晰，正確辨認(rèn)腔鏡下后腹膜間隙層次、結(jié)腸融合筋膜、腎筋膜、腎孟輸尿管鞘、輸尿管、性腺血管等。結(jié)腸融合筋膜［8］是指在胚胎發(fā)育過程中，升降結(jié)腸系膜后層與后腹壁腹膜融合而成的筋膜。在此平面進行游離，不損傷血管、神經(jīng)。腎孟輸尿管鞘在腎下極或第二三腰椎間水平與腰大肌筋膜愈著，在此輸尿管形成一個凸向前的彎曲，此彎曲距腎門約為4 cm。輸尿管腰肌彎曲部也是輸尿管的一個狹窄部位，是結(jié)石好發(fā)部位。在本組輸尿管上段結(jié)石中距離腎門4 cm或平腎下極者占45%。

根據(jù)結(jié)石位置選擇分離部位，切開側(cè)腹膜并推開結(jié)腸系膜。對腎下極平面以上的結(jié)石，進一步切開腎周筋膜，分離腎周脂肪，在腎下極內(nèi)側(cè)尋找擴張的輸尿管，必要時將腎下極分離并托起，輸尿管隨張力增大而上移，在張力較大組織上容易尋找。對于腎下極平面以下的結(jié)石，不急于切開腎周筋膜，如開始時即將腎周筋膜切開，腎周脂肪大量暴露于視野，且過多的分離容易引起滲血，反而不利于尋找輸尿管。緊貼結(jié)腸系膜后層后找到融合筋膜平面，在此平面進一步向內(nèi)側(cè)推開結(jié)腸及結(jié)腸系膜，容易找到擴張的輸尿管或輸尿管結(jié)石。有時可能會先發(fā)現(xiàn)性腺血管，輸尿管位于性腺血管深面，結(jié)石常在輸尿管與性腺血管交叉處;有時可能難以進入融合筋膜平面，后腹壁腹膜外脂肪被分離而先發(fā)現(xiàn)腰大肌，此時可以腰大肌來定位，腎下極水平輸尿管距腰大肌外緣的距離約為2 cm，輸尿管與髂血管交界處距離腰大肌外緣3.5～4 cm［9］。如仍無法發(fā)現(xiàn)輸尿管，可考慮按前述方法先于腎筋膜間隙內(nèi)找到擴張的輸尿管，再向下尋找輸尿管結(jié)石。對輸尿管中下段結(jié)石從髂血管著手較易辨認(rèn)，沿擴張的輸尿管向遠(yuǎn)端分離多能找到。

注意對于輸尿管結(jié)石長期慢性梗阻或ESWL后，輸尿管局部周圍組織常有炎癥增厚或急性炎癥后水腫，包繞輸尿管的腎盂輸尿管鞘亦較厚，需進一步切開或分離。對于腎盂輸尿管連接處的結(jié)石、小結(jié)石、梗阻時間短的結(jié)石，不要直接分離結(jié)石部位，更不要先分離結(jié)石梗阻以下部位，此類結(jié)石容易移動，本組即有3例結(jié)石上移進入腎盂腎盞。

3.3 肌性管道找到肌性管狀物后，盡可能分離一定長度，明確走向，觀察有無博動，確認(rèn)是否為輸尿管，小心勿將腎迷走血管或下腔靜脈誤認(rèn)為輸尿管。3.4局部膨隆沿擴張的輸尿管向下游離至結(jié)石嵌頓處，在結(jié)石部位常有局部膨大，或出現(xiàn)擴張與狹窄交界。

3.5 硬物感操作鉗觸有硬物感或針刺有硬物感即為結(jié)石所在。操作鉗鉗夾時應(yīng)自上而下，注意控制結(jié)石上方，可用無損傷鉗夾住或托起或壓迫結(jié)石上方輸尿管，以免結(jié)石上移;不主張盲目穿刺，如誤穿血管導(dǎo)致出血，可影響鏡下視野造成手術(shù)困難。硬物感非常重要，有助于減少對血管、腸管的誤損傷。

我們認(rèn)為，TPLU術(shù)中按上述五步驟法尋找輸尿管結(jié)石安全、有效，適合推廣成為操作規(guī)范。初學(xué)者宜嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，由大結(jié)石、嵌頓結(jié)石、簡單結(jié)石開始訓(xùn)練，隨著經(jīng)驗的積累、技術(shù)的熟練，術(shù)中尋找輸尿管及結(jié)石會逐漸準(zhǔn)確、快速。但如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔或輸尿管粘連嚴(yán)重、出現(xiàn)難以控制的出血、解剖層次不清、組織嚴(yán)重血染情況，有誤傷鄰近腸管、血管的可能性，應(yīng)以減少并發(fā)癥發(fā)生為重，及時中轉(zhuǎn)是應(yīng)有的態(tài)度。

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