李中建 郭紅梅

如東縣多渠道籌資解決肺結(jié)核病人診療費用減免的思考和建議

李中建①郭紅梅②*

肺結(jié)核是一種嚴(yán)重危害人們健康的慢性呼吸道傳染病，在我國傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)報告中，肺結(jié)核報告發(fā)病和報告死亡數(shù)位居甲、乙類傳染病前列[1]，被我國政府列為需重點控制的三個重大疾病(血吸蟲病、艾滋病、結(jié)核病)之一。我國政府從1992年開始實行肺結(jié)核病的免費診療政策，2002年以后免費政策逐步擴大到全國各地，從2005年1月開始，在原有對傳染性肺結(jié)核病人實施免費治療政策的基礎(chǔ)上，進一步擴大了免費治療范圍，對初治涂陰活動性肺結(jié)核病人實行免費治療管理[2]。時至今日，診療項目和免費標(biāo)準(zhǔn)基本沒有再作調(diào)整。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，用10多年前甚至20多年前的免費診療項目已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在疾病診療的需要，導(dǎo)致部分經(jīng)濟困難的病人不檢查、不治療，或治療不規(guī)則、不徹底，給結(jié)核病防控工作帶來很大壓力。作者從以下幾個方面闡述如東縣通過多渠道籌資，解決肺結(jié)核病人診療減免費用的重要性、必要性，并提出可行性建議。

1 如東縣肺結(jié)核發(fā)病現(xiàn)狀

1.1 基本情況 如東縣隸屬于江蘇省南通市，全縣總面積1 872平方公里，2014年戶籍總?cè)丝?04.6萬人，常住人口98.8萬人，是江蘇省最早實施結(jié)核病最佳控制策略(DOTS)的項目縣之一。2011年，在南通市范圍內(nèi)，率先將結(jié)核病定點診療職能由疾控機構(gòu)調(diào)整到縣人民醫(yī)院，縣疾病預(yù)防控制中心負責(zé)全縣結(jié)核病防治規(guī)劃協(xié)調(diào)和業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

1.2 疫情情況 根據(jù)2010年第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)估算，全縣現(xiàn)有活動性肺結(jié)核病人近4 800人，其中痰涂片陽性的傳染性肺結(jié)核病人近700人。近幾年中，每年經(jīng)縣人民醫(yī)院檢查確診的活動性肺結(jié)核病人僅500例左右，其中涂陽肺結(jié)核病人120例左右。查出的這部分病人和社會人群中暫未被發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)肺結(jié)核病人，因各種原因，尤其是經(jīng)濟條件限制，未能被及時發(fā)現(xiàn)并接受正規(guī)有效的抗結(jié)核治療而消除傳染性，從而傳染著健康人群。據(jù)研究證實，一個未經(jīng)治療的傳染性肺結(jié)核患者1年內(nèi)可以傳播10～15名健康人[3]。人感染了結(jié)核菌后，在其一生中，都有發(fā)生結(jié)核病的危險，這種危險的可能性約為10%。

2 目前相關(guān)經(jīng)費使用的局限

2.1 國家減免費項目少、數(shù)額小 該縣確診的肺結(jié)核病人，除痰結(jié)核菌檢查全額免費外，拍攝胸部DR/CT片及肝功能檢查，僅分別減免20元/張(次)和25元/次，且每項只可享受減免2次，合計90元。肺結(jié)核病人的治療，僅免費提供國家標(biāo)準(zhǔn)化療方案內(nèi)的抗結(jié)核藥品。其他一切檢查項目和輔助治療用藥均自費解決。

2.2 “新農(nóng)合”普通門診補償費用標(biāo)準(zhǔn)過低 WHO研究證實，肺結(jié)核病人的不住院化療與住院化療的近期療效和遠期療效相似。絕大多數(shù)肺結(jié)核病人不需要住院治療，門診即可治愈，但高昂的門診診療費用，相對于較為貧窮的肺結(jié)核病人家庭很難承受。目前執(zhí)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣級醫(yī)院普通門診醫(yī)藥費封頂補償僅每人每年100元，所以，本可門診治愈的絕大多數(shù)肺結(jié)核病人，不得不選擇住院治療，從而擠占了醫(yī)療資源，無形中也增加了病人的經(jīng)濟負擔(dān)。

2.3 各級專項經(jīng)費的條目限制 中央、省、市每年數(shù)額有限的結(jié)核病防控專項經(jīng)費，按上級要求，大多用于結(jié)核病防控工作的患者管理、報病補助、督導(dǎo)補助、疫情追蹤、健康促進、人員培訓(xùn)、密切接觸者檢查及網(wǎng)絡(luò)專報維護等等方面。理應(yīng)從地方配套經(jīng)費中落實的肺結(jié)核病人診療減免經(jīng)費數(shù)額很少，只能執(zhí)行上級專項經(jīng)費提供支持項目的低額度減免標(biāo)準(zhǔn)。

3 可借鑒外地的經(jīng)驗做法

3.1 省外部分縣(市)新農(nóng)合政策 河南省新密市將肺結(jié)核患者門診輔助用藥納入“新農(nóng)合”，按定額600元/例標(biāo)準(zhǔn)補償；河北省邯鄲市大名縣(省級貧困縣)啟動結(jié)核病大額門診補償工作，肺結(jié)核病人門診費用報銷最高封頂5 000元/例；江西省石城縣新農(nóng)合支付農(nóng)村結(jié)核病患者其他醫(yī)療費用不超過2 500元/例；湖北省咸豐縣充分利用新農(nóng)合政策，按300～500元/例標(biāo)準(zhǔn)，有效治療管理肺結(jié)核患者；福建省漳州市結(jié)核病輔助治療列入甲類門診特殊病種，按不少于800元/例補償；山東省淄博市高青縣新農(nóng)合將結(jié)核病作為特殊病種，門診費用按65%比例報銷，不封頂。

3.2 省內(nèi)鎮(zhèn)江市醫(yī)保政策 普通肺結(jié)核、耐藥肺結(jié)核報銷比例分別不低于可報費用的80%、90%；結(jié)算方式按病種定額結(jié)算，其中，門診3 000元、住院8 000元、耐藥42 500元，超出部分醫(yī)院承擔(dān)；不設(shè)起付、封頂線。另外，為所有耐多藥病人、特困和65歲以上高齡人員提供60元/月的交通和營養(yǎng)補助關(guān)懷政策。

3.3 周邊縣(市)相關(guān)經(jīng)費互補政策 海門市每年市政府配套專項經(jīng)費20萬元列入財政預(yù)算，病人查治過程中專項經(jīng)費支付不足的部分，由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費補足；南通市通州區(qū)財政部門每年提供配套經(jīng)費13萬元，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目按全區(qū)人口人均1元標(biāo)準(zhǔn)提供結(jié)核病防控經(jīng)費108萬元；如皋市政府每年提供配套經(jīng)費16萬元，病人減免費不足的部分在新農(nóng)合基金中解決；海安縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目也提供經(jīng)費支持。

4 基于現(xiàn)實情況的可行性建議

江蘇省“十二五”結(jié)核病防治規(guī)劃要求，進一步完善“政府投入為主、分級負責(zé)、多渠道籌資”的經(jīng)費投入機制，將結(jié)核病防治經(jīng)費納入政府財政預(yù)算。

一是縣財政部門，按照上級要求并參照省內(nèi)其他地區(qū)的做法，每年按全縣常住人口人均0.3元的標(biāo)準(zhǔn)，配足結(jié)核病防治配套經(jīng)費，并將這筆經(jīng)費納入財政預(yù)算，進行專項管理。二是縣新農(nóng)合辦公室，可借鑒外地經(jīng)驗，將肺結(jié)核病人門診診療費用納入新農(nóng)合制度，按住院標(biāo)準(zhǔn)、定額標(biāo)準(zhǔn)或列為特種病標(biāo)準(zhǔn)進行醫(yī)療費用的報銷和減免。三是縣衛(wèi)計委基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理辦公室，要打破“有國家專項經(jīng)費支持的疾病防治項目不列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目”的思想束縛，積極主動向上級反映和爭取，將結(jié)核病診療減免費項目和基層結(jié)核病初篩檢查項目納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中來，并提供各環(huán)節(jié)和項目的經(jīng)費保障。四是縣民政等部門，要將肺結(jié)核病人納入因病致貧特困群體中實施社會救助。

1 肖東樓，趙明剛，王宇．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：86.

2 戴志澄，肖東樓，萬利亞．中國防癆史[M]．北京﹕人民衛(wèi)生出版社，2013：15.

3 王虹，許衛(wèi)國．新編結(jié)核病防治300問[M]．南京﹕東南大學(xué)出版社，2008：6，13，37.

·本文編校 程福珍·

2015-05-04；

2015-05-22)

①如東縣疾病預(yù)防控制中心 如東縣 226400

②如東縣人民醫(yī)院 如東縣 226400

*通訊作者