黃 璐

護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料，主要包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單(危重患者護(hù)理記錄單等)。它記載了患者治療護(hù)理的全過(guò)程，反映了病情演變的過(guò)程，起著重要的舉證作用，是重要的法律依據(jù)［1］。因此，臨床護(hù)士應(yīng)該科學(xué)、明確、及時(shí)、客觀、真實(shí)地記錄護(hù)理文書(shū)。我院護(hù)理部將護(hù)理病歷質(zhì)控作為質(zhì)量管理的重點(diǎn)，加強(qiáng)了環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量監(jiān)控，形成了每月抽查運(yùn)行病歷，每季定期檢查歸檔病歷的長(zhǎng)效機(jī)制，并對(duì)存在問(wèn)題及現(xiàn)狀進(jìn)行原因分析，制定改進(jìn)措施。

1 護(hù)理病歷質(zhì)量現(xiàn)狀

2014年1—6月，我們共檢查運(yùn)行病歷和歸檔病歷810份，發(fā)現(xiàn)護(hù)理病歷存在問(wèn)題14項(xiàng)，共計(jì)329例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2014年1—6月護(hù)理病歷主要問(wèn)題構(gòu)成

2 原因分析

2．1 法律意識(shí)淡薄 護(hù)士只注重專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)相關(guān)法律法規(guī)接觸較少，造成法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。護(hù)理記錄中不認(rèn)真、不嚴(yán)謹(jǐn)，出現(xiàn)隨意涂改、漏簽、代簽名，書(shū)寫(xiě)字跡潦草。護(hù)理記錄前后矛盾，病人病情變化時(shí)不及時(shí)記錄等現(xiàn)象。

2．2 重視程度不夠 護(hù)士往往只重視執(zhí)行醫(yī)囑，注重操作，而忽視記錄，故在記錄中只局限于疾病癥狀、治療等，不能很好地體現(xiàn)護(hù)理措施及效果。一些護(hù)理管理者常忙于科室的日?，嵥槭聞?wù)處理，而疏忽對(duì)護(hù)理病歷的管控，檢查督促不到位，對(duì)發(fā)生的問(wèn)題不能預(yù)見(jiàn)性干預(yù)，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)才開(kāi)始警覺(jué)。

2．3 護(hù)士整體素質(zhì)不高 責(zé)任心不強(qiáng) 部隊(duì)醫(yī)院編制體制調(diào)整后，護(hù)理隊(duì)伍中大部分為聘用制護(hù)士，人員流動(dòng)性大，基本功不扎實(shí)，護(hù)理人員觀察能力、與患者溝通交流及書(shū)寫(xiě)表達(dá)能力參差不齊，此外，部分年輕護(hù)士缺乏良好的慎獨(dú)精神和責(zé)任心，不能客觀、真實(shí)、全面地反映病人的病情及護(hù)理措施。

2．4 護(hù)士人力配置不足 由于護(hù)士流動(dòng)性大、人員偏少、工作量大，書(shū)寫(xiě)各種記錄需要占用護(hù)士的時(shí)間和精力，使護(hù)士身心疲憊，產(chǎn)生忙操作、草記錄的現(xiàn)象，導(dǎo)致有些護(hù)理記錄不及時(shí)而且過(guò)于簡(jiǎn)化。

3 改進(jìn)對(duì)策

3．1 加強(qiáng)法律知識(shí)教育 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)療行政法規(guī)教育及培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士的法制觀念，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)護(hù)患之間的關(guān)系是一種法律關(guān)系，護(hù)士只有學(xué)法、懂法、守法，才能從根本上杜絕護(hù)理糾紛的發(fā)生，從而確保護(hù)理質(zhì)量，使每個(gè)患者都能得到安全、滿意的服務(wù)［2］。

3．2 健全護(hù)理病歷質(zhì)控體系 強(qiáng)化護(hù)理病歷質(zhì)量管理，實(shí)施從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量到終末質(zhì)量的多重質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。按個(gè)人自查—責(zé)任護(hù)士分床質(zhì)控—終末病歷質(zhì)控護(hù)士檢查完善，護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)檢查督導(dǎo)，護(hù)理部每月抽查運(yùn)行病歷、每季定期檢查歸檔病歷的方式進(jìn)行。對(duì)檢查督導(dǎo)中存在的問(wèn)題及時(shí)點(diǎn)評(píng)、指導(dǎo)，限期整改并嚴(yán)格進(jìn)行考核評(píng)比，考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。

3．3 提升護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)

3．3．1 加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反映了護(hù)士綜合素質(zhì)和整體水平，護(hù)士缺乏護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本功，會(huì)影響對(duì)患者信息采集和治療護(hù)理措施描述的準(zhǔn)確性［3］。因此，院訓(xùn)與科訓(xùn)要一齊抓，堅(jiān)持每日晨間提問(wèn)，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月1次護(hù)理教學(xué)查房和護(hù)理專題講座，定期開(kāi)展“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。鼓勵(lì)護(hù)士參加繼續(xù)教育項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，使護(hù)士的綜合素質(zhì)得到提升。

3．3．2 開(kāi)展護(hù)理病歷專項(xiàng)培訓(xùn)。制定完善護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，明確書(shū)寫(xiě)格式及要求，組織全體護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)落實(shí)，熟練掌握和運(yùn)用，提高各級(jí)護(hù)理人員觀察、分析、解決問(wèn)題的能力及護(hù)理記錄的基本功。加大健康宣教程度，了解患者心理動(dòng)態(tài)，使患者更好地配合治療與護(hù)理，記錄好患者的身心變化，使護(hù)理記錄避免過(guò)于主觀性［4］。同時(shí)，簡(jiǎn)化護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)，減少護(hù)士記錄的重復(fù)性，將時(shí)間還給護(hù)士，將護(hù)士還給病人。

3．4 合理配置護(hù)理人力資源 根據(jù)工作量的不同合理配置護(hù)理人力資源，同時(shí)兼顧各層次護(hù)理人員比例，進(jìn)行彈性排班，提高管理效能和管理質(zhì)量，確保護(hù)理安全。

4 結(jié)果

采取以上對(duì)策后，2014年7月以來(lái)，我院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量大大提高，存在的問(wèn)題得到了較大的改進(jìn)，2014年7—12月共抽查796份病歷，存在問(wèn)題182例，比2014年1—6月同期下降17．8%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2014年7—12月護(hù)理病歷主要問(wèn)題構(gòu)成

5 討論

我們要嚴(yán)格認(rèn)識(shí)到護(hù)理病歷的法律特性，在書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷時(shí)要有高度責(zé)任感，不斷強(qiáng)化法制觀念，提高整體素質(zhì)，熟練掌握護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，在護(hù)理工作中不僅要及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真進(jìn)行護(hù)理體檢，細(xì)致觀察病情，還要增強(qiáng)書(shū)寫(xiě)中的法律意識(shí)，客觀、真實(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷［5］。同時(shí)，護(hù)理管理者要加大檢查督促力度，及時(shí)糾正問(wèn)題，嚴(yán)把終末質(zhì)量關(guān)，才能保證護(hù)理病歷質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

1 高玲，柳文清．實(shí)施護(hù)理文書(shū)全面質(zhì)量控制有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)［J］．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2007，26(8):865．

2 王穎，張利巖，胡英蘭，等．護(hù)理文書(shū)應(yīng)強(qiáng)化“五性”［J］．武警醫(yī)學(xué)，2002，13(9):567－569．

3 劉靜，董燕鴻．提高護(hù)理病歷質(zhì)量的措施和效果比較［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(36):6838．

4 謝德娥，唐丹．護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的主要缺陷原因分析及對(duì)策［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(1):134．

5 王華芬，任蔚虹．應(yīng)用醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目表規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行行為的探討［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(8):66．