朱小平 朱銀圣 吳曉榕 趙曉琴 陶慧靜 周凱莉

如皋市人民醫(yī)院績效管理改革的實踐與體會

朱小平①朱銀圣①吳曉榕①趙曉琴①陶慧靜①周凱莉①

文章分析如皋市人民醫(yī)院在績效管理中曾經存在的問題，結合該院在引入以工作量為核心的RBRVS(以資源為基礎的相對價值比率)評估系統(tǒng)的實踐經驗，探討符合新醫(yī)改精神的公立醫(yī)院績效管理方法和模式，并分享實踐中的一些心得與體會。

公立醫(yī)院 績效管理 心得體會

公立醫(yī)院綜合改革是新醫(yī)改的重要內容，新醫(yī)改背景下的績效管理更是受到社會各界廣泛關注。績效管理是醫(yī)院經營管理的重要內容，它是控制醫(yī)院成本、提升醫(yī)療質量、提高醫(yī)院經濟效益和社會效益、提高患者滿意度的有效管理形式。充分發(fā)揮績效考核的杠桿作用，對促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展具有戰(zhàn)略性意義。

1 收支結余考核方案的不足

隨著社會經濟水平的不斷發(fā)展，醫(yī)療改革的不斷深入，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的“大收減大支”式的績效管理已不能適應現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的管理需求。

1.1 醫(yī)療收入總量增長過快 醫(yī)療保險支付面臨困境 以收支結余為主要考核指標的導向，使得科室過度關注經濟總量，費用總額遠遠超過醫(yī)療保險核定的支付限額，嚴重影響醫(yī)院的經濟運行。

1.2 核算體系不能反映醫(yī)護人員實際勞動價值 原方案不能反映醫(yī)護人員勞動強度、技術難度、風險程度等，無法反映科室(崗位)實際勞動差異。

1.3 臨床科室醫(yī)護不分 考核指標缺乏針對性 未能發(fā)揮績效考核的導向和杠桿作用。

1.4 成本管控方式粗放 沒有根據(jù)科室自主管理力度大小分類，科室管控的自覺性和積極性不高，浪費現(xiàn)象不同程度存在。

此外，老方案考核周期過長，時效性不強，二次分配不完善等問題也亟待解決。由此可見，無論是公立醫(yī)院綜合改革和醫(yī)院自身發(fā)展的要求，還是醫(yī)保結算政策對醫(yī)院的經濟束縛，抑或是廣大職工對現(xiàn)行方案的普遍呼聲，都要求我們對老方案進行修訂。希望通過績效考核這一杠桿，來撬動和推進我院的內部運行機制改革，激勵全院職工的積極性和創(chuàng)造性，切實提升我院的綜合實力。

2 績效改革方案修訂過程

2.1 廣泛調研 確定基準 對省內幾家大型醫(yī)院進行實地觀摩考察，了解成功案例的考核架構、軟件運用以及實施效果，并召開辦公會專題討論修訂工作，提出以工作量考核為基礎，以質量控制為重點，將工作數(shù)量、工作質量、風險程度、技術難度、醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度等納入考核范圍，縮短考核周期(由每季變?yōu)槊吭?，實施綜合評價的總體要求。經綜合比較、反復權衡，最終決定選擇某醫(yī)院管理有限公司作為咨詢單位。該公司績效考核軟件實施醫(yī)、護、技分開核算，跳出“大收減大支”的傳統(tǒng)核算模式，體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動的技術難度和風險程度，與我院確定的改革思路總體契合。

2.2 結合實際 初定框架 成立由醫(yī)院決策層參與的方案修訂小組，依據(jù)醫(yī)院各科室的實際情況，導入信息系統(tǒng)，在此基礎上建立考核架構，初步設定計算公式及調整系統(tǒng)參數(shù)。然后，根據(jù)醫(yī)院各科室的實際數(shù)據(jù)進行反復測算調整，并及時由考核辦向院長辦公會通報。經過數(shù)十個版本的平行測試，形成新版績效考核系統(tǒng)的初步框架，并在院長辦公會對新版績效方案的總體設計原則、框架設置、模擬結果及相關事項進行了討論并形成方案雛形。

2.3 交流互動 統(tǒng)一認識 在方案修訂過程中，醫(yī)院特別強調上下聯(lián)動、統(tǒng)一觀念。修訂工作小組多次對中層干部和職工代表進行交流訪談和講解培訓，將修訂的目的、意義、框架等層層滲透，將全員的思想統(tǒng)一到支持、參與方案的改革修訂上來。同時，考核辦及時與各科主任、護士長就方案框架、核算辦法、實測數(shù)據(jù)進行面對面的交流，征詢意見建議，加強互動、集思廣益。形成修訂方案討論稿提交職代會審議通過。

3 新方案的主要做法

3.1 以工作量為基礎 引入工具量化 修訂后的績效考核系統(tǒng)以工作量量化考核為核心，重構成本管控體系，建立成本核算與監(jiān)控平臺，將醫(yī)護人員的勞動進行量化，結合信息化建設，反映各崗位人員實際工作貢獻。根據(jù)醫(yī)院員工工作崗位和工作性質的不同劃分為醫(yī)療、護理、醫(yī)技3個不同的序列進行測算。(1)用關鍵績效指標(KPI)分析工作所需的技術、時間、風險程度、消耗的資源與成本、結果質量等，用RBRVS建立績效點值分配模型。(2)采用護理時數(shù)量化護理人員的間接工作量。(3)引入ICD-10以區(qū)別疾病嚴重程度。三大工具的引入使得績效核算更加精細，從而達到核算結果反映技術難度、勞動強度、風險程度的目的。

3.2 調整考核指標 策應改革導向 新方案中，我們對原有考核指標進行重新調整和全新構建，明確了權重及計分方法。在醫(yī)療序列中，設計了一級指標6個、二級指標26個，突出了對“醫(yī)療質量與安全”的考核(權重為55)。新的考核指標體系包含科室管理、患者安全、效率控費、患者滿意度等方面，真正體現(xiàn)了公益性質，遵循了公立醫(yī)院改革的基本導向。

3.3 界定成本類別 促進有效管控 新方案特別強調了成本管控意識，醫(yī)院根據(jù)實際情況，將成本分為可計價材料和不可控成本，并制定了不同的掛鉤比例，科室使用可計價材料越多，掛鉤比例越小；不可控成本越多，掛鉤比例越大。通過界定成本類別，促進科室內部加強成本管控意識，合理有效利用資源，厲行節(jié)約，精細管理。

3.4 制定指導意見 強化科內考核 醫(yī)院根據(jù)實際情況，制定“二次分配指導意見”，各科室以“二次分配指導意見”為原則，制定科室二次分配方案。醫(yī)院每月向科室提供本科室的工作量清單，科室按二次分配方案發(fā)放到人，有效避免科室二次分配中可能存在的平均主義的現(xiàn)象，有效調動全體人員的工作積極性。

4 體會

績效考核方案修訂工作是策應國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然之舉，是推進醫(yī)院科學發(fā)展的必由之路。目前，我院新的績效考核方案運轉還處于試水、磨合階段，現(xiàn)簡單談一談心得和體會。

4.1 把握導向 堅持原則 績效方案修訂“牽一發(fā)而動全身”，因此堅持方案修訂導向非常重要。在實際操作中，我們始終堅持貫徹公立醫(yī)院綜合改革的要求，努力做到在多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，效率優(yōu)先、兼顧公平的基礎上，向效率、貢獻傾斜，向風險責任、技術難度傾斜，合理拉開差距。強化了實際工作和考核結果的精細對接，讓醫(yī)護人員有據(jù)可依，充分調動積極性和主動性。

4.2 高度重視 統(tǒng)一認識 將績效方案修訂列為醫(yī)院工作重點，全院上下高度重視，在廣泛調研、充分論證的基礎上建立核算模型，多次召開專題會議討論研究，在醫(yī)院管理層中統(tǒng)一思想，形成共識。各職能科室齊心合力，通力合作，保證各項具體工作順利推進。

4.3 充分溝通 全員參與 績效方案改版受影響最廣泛的層面為一線人員，我們深入臨床傾聽聲音，將合理化、建設性意見納入到新方案中來。同時，通過專題培訓會、中層干部、工會會議等各種渠道，將績效方案改版的最終目的及意義向廣大職工進行宣傳，把全員的思想統(tǒng)一到發(fā)揮考核杠桿作用，推動醫(yī)院科學發(fā)展上來。

4.4 面對現(xiàn)實 實事求是 修訂過程中也出現(xiàn)了一些基本架構無法解決的問題。我們面對現(xiàn)實，通過集體研究進行調整，給予如腦外科、胸外科、兒科等一定的傾斜扶持。對少數(shù)工作內容特殊的科室進行個性化的方法設計。方案運行初期，出現(xiàn)了許多細節(jié)問題，醫(yī)院加強與臨床醫(yī)護人員的溝通，擬在試運行半年后進行評估和調整，確保穩(wěn)步推進。

·本文編校 朱 毅·

2015-05-04)

①如皋市人民醫(yī)院 如皋市 226500