李哲，蘇迅，夏季清

（解放軍空軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京100142）

燒傷是一種由物理或化學(xué)因素，如熱力、化學(xué)、電流及放射線等所引起的常見外傷性疾病。隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展和燃燒武器的使用，在全球范圍內(nèi)，每年約有1100萬人被燒傷，30萬人因此死亡，這使得燒傷成為繼機(jī)車相撞、墜落和暴力之后的第四大致傷原因［1］。而在美國，住進(jìn)燒傷中心的患者大約有4%死于燒傷［2］。我國燒傷患者發(fā)病率尚無確切統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年估計(jì)有500萬～1000萬人被燒傷，尤其是在農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)高發(fā)［3］。Timothy等［4］認(rèn)為空運(yùn)醫(yī)療后送具有安全、快速、效率高的優(yōu)勢，在燒傷傷員轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用逐步被認(rèn)可和接受。近年來，燒傷傷員的空運(yùn)后送實(shí)踐不斷增多，由于燒傷事件的突發(fā)性強(qiáng)、病情復(fù)雜、數(shù)量多等特點(diǎn)，嚴(yán)密而專業(yè)的護(hù)理在空運(yùn)后送過程中顯得尤為重要。為提高燒傷傷員空運(yùn)后送的規(guī)范性，現(xiàn)將近年來國內(nèi)外燒傷空運(yùn)后送護(hù)理綜述如下。

1 空運(yùn)中常見的燒傷類型及轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)

1.1 熱力燒傷 是平、戰(zhàn)時(shí)燒傷最常見的致傷原因，占各類燒傷原因的85%～90%［5］。皮膚損傷的程度因熱源強(qiáng)度、接觸皮膚密切程度和作用時(shí)間不同而異。大面積燒傷常常合并吸入性損傷，熱力作用于上呼吸道黏膜易形成滲出與水腫，加之空運(yùn)過程中氣壓降低，傷員胸腔內(nèi)積聚的氣體膨脹后可引起肺萎縮，此類傷員應(yīng)在傷后6h內(nèi)水腫不明顯時(shí)行預(yù)防性氣管切開［6］，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中須加強(qiáng)氣管切開的護(hù)理。對于有嚴(yán)重呼吸功能衰竭的傷員，要采用密封艙飛機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)（避免大氣壓變化對傷員的影響），飛機(jī)要盡可能降低飛行高度。

1.2 電擊燒傷 當(dāng)電流穿過人體，遇到組織中的電阻（肌腱、脂肪）時(shí)，電能會轉(zhuǎn)化為熱能，造成患者深部燒傷。DeSanti［7］認(rèn)為交流電會引起嚴(yán)重的肌肉強(qiáng)制性收縮，造成患者長骨和椎骨骨折、移位，電流通過胸部時(shí)，可引起心率失常，以室顫較為常見；直流電通過胸部時(shí)，會引起心臟驟停。如傷員為孕婦，羊水和胎盤是低阻體，電流極易通過，影響胎兒，所以在飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，應(yīng)全程對胎兒實(shí)施胎心監(jiān)護(hù)。除了電擊傷外，電流點(diǎn)燃傷員體表毛發(fā)和衣物，也會進(jìn)一步加重?zé)齻潭取?/p>

1.3 雷電燒傷 多發(fā)生于夏、秋季，現(xiàn)場多見于曠野、農(nóng)田或室內(nèi)電器旁。與高壓電流燒傷不同，雷電電流強(qiáng)度雖可高達(dá)3kA，但作用時(shí)間短，僅為1/100到1/1000s，燒傷不達(dá)皮下組織，只在電阻小的部位，特別是潮濕皮膚的皺褶處，形成線狀或點(diǎn)狀燒傷［7］；如攜帶金屬品，由于焦耳熱效應(yīng)，可引起局部高熱產(chǎn)生燒傷。在轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，應(yīng)對傷員實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，密切觀察意識狀態(tài)，警惕雷擊綜合征（lightning syndrome）的產(chǎn)生；傷員如為妊娠6個(gè)月以上孕婦，遭雷擊后沒有死亡者，應(yīng)立即聽取胎心音評估胎兒有無死亡。

1.4 化學(xué)燒傷 不同于上述燒傷，化學(xué)燒傷的程度取決于化學(xué)試劑的濃度、性質(zhì)、化學(xué)機(jī)制以及與組織接觸時(shí)間。在化學(xué)燒傷的過程中，化學(xué)試劑如不用中和劑或大量水稀釋，燒傷會一直持續(xù)，除了引起皮膚損傷外，尚可引起全身中毒。所以治療的關(guān)鍵是移除患者被化學(xué)試劑污染的衣物以及用大量灌洗溶液沖洗傷口。Regojo［8］認(rèn)為在轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，機(jī)上人員必須意識到自身有暴露于有毒化學(xué)試劑中的可能性，在接觸患者和患者衣物的時(shí)候應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。

2 空運(yùn)后送護(hù)理

2.1 搬運(yùn)及固定 傷員登機(jī)時(shí)因飛機(jī)舷梯陡直、機(jī)艙門狹窄，抬擔(dān)架者力氣必須充足，應(yīng)小個(gè)頭者在前，保持患者平臥位。飛機(jī)起飛或降落時(shí)除了有加速和減速外，機(jī)頭、機(jī)身的上下傾斜都可造成傷員頭部位置隨之變動，故上機(jī)后傷員應(yīng)放置于機(jī)身方向垂直橫向位，以防起飛或降落時(shí)傷員平臥位被強(qiáng)制成頭高或頭低位造成體位性腦缺血、缺氧及體位性休克［9］。同時(shí)因飛機(jī)起飛、降落或在空中遇氣流時(shí)顛簸幅度較大，擔(dān)架須適當(dāng)捆綁，固定穩(wěn)妥，防止飛行中傷員發(fā)生移位。密切檢查各種治療管道是否通暢并妥善固定，防止移位和脫出。

2.2 密切監(jiān)測生命體征 飛機(jī)在高空飛行時(shí)，氣壓及氧分壓下降，氣溫和濕度也較低，加之運(yùn)輸機(jī)機(jī)艙密閉又無空調(diào)設(shè)備，因此燒傷創(chuàng)面水分蒸發(fā)多，空運(yùn)后送前應(yīng)做好創(chuàng)面護(hù)理［10］，未經(jīng)消毒的物品不可接觸創(chuàng)面，頸窩、腋窩、會陰部的創(chuàng)面要充分暴露。由于機(jī)艙內(nèi)噪聲大或受創(chuàng)面包扎影響，聽診及測血壓困難等，醫(yī)護(hù)人員可通過觀察脈搏、呼吸變化、周圍靜脈充盈程度以及傷員對各種刺激的反應(yīng)和表情來判斷病情變化［9］。一般對待焦躁不安或上肢燒傷的傷員可采取指觸摸動脈搏動來初步判斷血壓，觸到第一次跳動時(shí)為收縮壓，即接觸橈動脈搏動，收縮壓在80mm－Hg（1mmHg＝0.133kPa）以上；接觸股動脈搏動，收縮壓在70mmHg以上；接觸頸動脈搏動，收縮壓在60mmHg以上［11］。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，應(yīng)盡量少用止痛和鎮(zhèn)靜藥物，以防掩蓋由血容量不足或呼吸道梗阻引起的缺氧煩躁癥狀，不利于病情的觀察和診斷。

2.3 靜脈輸液的管理

2.3.1 輸液時(shí)機(jī)及通路的選擇 輸液時(shí)選用袋裝液體，爭取一次排氣成功，防止氣壓影響管道形成許多小氣泡，造成排氣更為困難［12］。穿刺時(shí)護(hù)士要細(xì)心感受此時(shí)的飛行狀態(tài)是否適合操作，最好選在飛機(jī)達(dá)到一定高度，飛行相對平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行。飛機(jī)上升時(shí)，用輸液調(diào)節(jié)器或止血鉗夾住通氣管，在達(dá)到飛行高度后5min再放開。

2.3.2 調(diào)整輸液量與輸液速度 補(bǔ)液復(fù)蘇是治療燒傷休克的根本，也是保證安全轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵。燒傷面積大于30%、燒傷程度在淺Ⅰ度以上的傷病員，登機(jī)前應(yīng)充分補(bǔ)充膠體液，以減少滲出，膠體以血漿和人血白蛋白為主，輔助補(bǔ)充高分子羥乙基淀粉［13］。度過休克期的傷病員水分丟失仍然較多，因此在空運(yùn)過程中繼續(xù)補(bǔ)液尤其重要。高空中空氣干燥、氣壓低，應(yīng)適當(dāng)加大輸液的速度和輸液量。補(bǔ)液仍以5%葡萄糖溶液與平衡鹽為主，兼顧膠體液。補(bǔ)液量可根據(jù)尿量調(diào)整，應(yīng)使尿量維持在30～50ml/h為宜［14］。

2.3.3 靜脈輸液的觀察 輸液過程中要密切查看滴速，至少每5min要檢查1次。飛行途中有時(shí)會遇到低氣壓影響滴速，尤其對血漿輸入的影響最大，所以途中應(yīng)攜帶血壓計(jì)，將血壓計(jì)的袖帶環(huán)繞在輸液袋上加壓以保證液體的順利輸入［15］。當(dāng)液體快要輸完時(shí)要連續(xù)監(jiān)視，嚴(yán)防氣體栓塞的發(fā)生，建議在液體還剩5ml時(shí)就更換新的液體或拔針。若穿刺困難應(yīng)及早作靜脈切開輸液。

2.4 呼吸道的管理 對燒傷伴中度以上呼吸道損傷者，必須先行氣管切開術(shù)?？者\(yùn)過程中為了避免氣壓降低引起氣囊膨脹壓迫氣管周圍黏膜造成缺血性壞死，應(yīng)將氣囊改為水囊。由于高空中溫度、濕度較低，需加強(qiáng)呼吸道濕化，定時(shí)在氣管內(nèi)滴入1～2ml等滲鹽水和抗生素，用2～3層等滲鹽水濕潤的無菌紗布覆蓋在外套管處，視干燥情況及時(shí)給予更換，通常每10min更換1次［16］，用生理鹽水以4滴/min勻速持續(xù)氣管內(nèi)滴入，每10min吸痰1次。對其他傷員用注射器抽取生理鹽水從口腔持續(xù)滴入，以防止呼吸道干燥加重吸入性損傷。途中還須考慮大氣壓降低時(shí)的綜合效應(yīng)和氧氣壓力降低后的特殊效應(yīng)，以及飛機(jī)噪音、顛簸等原因引起的煩躁、惡心、嘔吐等狀況，可將患者頭稍稍偏向一側(cè)，避免嘔吐物吸入氣管，引起窒息。

2.5 消化道管理 燒傷傷員因創(chuàng)面毛細(xì)血管通透性增加，大量水分通過創(chuàng)面丟失，造成低血容量性休克，即使度過休克期的傷員水分丟失仍然較多，可造成內(nèi)臟血供銳減，胃和十二指腸黏膜缺血性損傷。由于胃腸黏膜防御功能減弱，細(xì)菌和內(nèi)毒素可經(jīng)門脈循環(huán)和淋巴循環(huán)擴(kuò)散到體內(nèi)［17］，極易發(fā)生敗血癥，所以在轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，應(yīng)防止創(chuàng)面暴露在污染的環(huán)境中，并增加抗感染治療［18］。美國急救護(hù)士協(xié)會［19］建議，體表燒傷面積超過20%的患者，在高空環(huán)境中易發(fā)生腹脹和腸麻痹，在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)放置胃腸管做胃腸持續(xù)減壓。

2.6 導(dǎo)尿管的護(hù)理 嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)早期留置導(dǎo)尿管，尤其是會陰部燒傷的患者，因水腫后會增加留置導(dǎo)尿管的難度［20］。深度燒傷、電擊傷、燒傷合并擠壓傷的患者常會出現(xiàn)血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿，毒性物質(zhì)損傷腎組織而出現(xiàn)少尿，嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致腎功能衰竭，此類患者應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄尿液的性質(zhì)、顏色，動態(tài)監(jiān)測尿比重、pH值，注意保持尿管通暢，防止阻塞。

2.7 心理護(hù)理 由于燒傷事件發(fā)生突然、難以預(yù)料、危害大且影響廣泛，患者常出現(xiàn)一系列與應(yīng)激有關(guān)的障礙，即心理危機(jī)［21］。在空中轉(zhuǎn)運(yùn)的途中，任何不良的心理刺激均會加強(qiáng)患者的不良心理反應(yīng)。因此，應(yīng)依據(jù)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的治療原則，對患者采用支持性心理治療，使其配合治療和護(hù)理，保證安全完成空運(yùn)后送。

2.8 及時(shí)準(zhǔn)確地做好記錄 飛機(jī)起飛前，要仔細(xì)閱讀有關(guān)的醫(yī)療文書，充分了解患者的病情并做好各種記錄準(zhǔn)備［22］。認(rèn)真填寫機(jī)上護(hù)理記錄單，做好護(hù)理記錄，包括動態(tài)生命體征及意識狀態(tài)、輸入的液體種類及輸液量、使用藥物記錄等，以利于患者病情交接及治療的連續(xù)性。

3 小結(jié)

將燒傷傷員空運(yùn)后送到有條件的后方醫(yī)院，是提高救治成功率、降低病死率和致殘率的重要手段，已成為各個(gè)國家的共識。歐、美等一些發(fā)達(dá)國家都已建立了各具特色相對成熟的空中醫(yī)療救援體系，而我國在飛機(jī)救護(hù)救援工作上仍處于相對落后的局面。因此，對于如何正確判斷燒傷病情，及時(shí)把握空運(yùn)后送時(shí)機(jī)，保證空運(yùn)后送質(zhì)量，改善空中救治有效性，進(jìn)一步提高我國燒傷傷員的救治成功率，降低傷員的致殘率，需要進(jìn)行更深入地研究和探討。

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