葉蔚蔚，張彬娥，章巧慶，王劍

（1.麗水市中心醫(yī)院 血液凈化中心，浙江 麗水323000；2.麗水市中心醫(yī)院 血管外科）

隨著人口壽命延長和醫(yī)療條件、醫(yī)保制度的改善，血液透析患者數(shù)逐漸增加，患者的生存期不斷延長，但部分患者因慢性疾病狀態(tài)持續(xù)存在、長期靜脈輸液、合并糖尿病或高血壓、動(dòng)脈硬化導(dǎo)致周圍血管耗竭等原因，或自體動(dòng)靜脈造瘺（autogenous arteriovenous fistulas，AVF）反復(fù)閉塞的尿毒癥患者、中心靜脈長期導(dǎo)管功能不良的患者，采用人工血管建立透析通路是一種有效的治療途經(jīng)。2012年1月至2014年8月，麗水市中心醫(yī)院血透室和血管外科合作，為14例維持性血液透析患者實(shí)施股動(dòng)脈－大隱靜脈人工血管移植內(nèi)瘺術(shù)，建立透析長期血管通路，取得了良好的透析效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 14例人工血管移植內(nèi)瘺患者，其中男9例、女5例，年齡35～82歲，平均（58.5±8.9）歲；疾病種類：糖尿病腎病6例，多囊腎1例，慢性腎小球腎炎3例，高血壓腎病4例。其中5例自體AVF屢次阻塞，3例自體血管條件差，不能建立自體AVF，2例上肢人造血管內(nèi)瘺失功，1例左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管功能不良者，3例原血管通路為股動(dòng)脈－股深動(dòng)脈人造血管旁路移植，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用6～10個(gè)月，其中2例血栓形成，1例假性動(dòng)脈瘤形成，所有患者手術(shù)前后均未中斷透析治療。

1.2 方法 本組患者采用椎管內(nèi)麻醉或股神經(jīng)阻滯麻醉，選用Gore 70cm EPTFE人造血管，內(nèi)徑6～8mm，人造血管在大腿呈“U”形走行，吻合方式為外側(cè)人工血管端－股動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)為人工血管－大隱靜脈端。手術(shù)成功率為100%。

1.3 結(jié)果 14例人造血管內(nèi)瘺移植術(shù)后，15～90d穿刺行血液透析，首次開通率為100%，透析血流量均達(dá)250～300ml/min，透析使用該通路時(shí)間最長者28個(gè)月，穿刺670多例次；最短者3個(gè)月，穿刺70多例次。透析3次/周，共透析1500多例次，穿刺部位正常止血。14例患者中，1例透析5個(gè)月因反復(fù)出現(xiàn)低血壓致人造血管內(nèi)瘺血栓形成，1例透析6個(gè)月因止血帶壓迫時(shí)間過長（24h）后致瘺管血栓形成，2例經(jīng)過手術(shù)取栓干預(yù)措施后瘺恢復(fù)通暢；1例老年糖尿病患者，術(shù)后15d肢體皮膚仍有紅腫熱痛，體溫38.9℃，經(jīng)抗生素治療、加強(qiáng)換藥與營養(yǎng)等對(duì)癥治療7d后，患者肢體皮膚紅腫熱痛消失，體溫正常，穿刺透析5個(gè)月局部軟組織又出現(xiàn)紅腫熱痛明顯，體溫39.5℃，考慮合并軟組織感染，保守治療無效，取出人造血管改對(duì)側(cè)股靜脈長期雙腔導(dǎo)管透析至今。1例術(shù)后6個(gè)月時(shí)因摔倒后出現(xiàn)腦出血死亡，人造血管被棄用。另12例患者目前透析情況良好，人造血管內(nèi)瘺通暢無閉塞，無感染。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 向患者與家屬說明股動(dòng)脈－大隱靜脈人造血管移植的目的、意義、介紹人造血管的特點(diǎn)、應(yīng)用及常見并發(fā)癥的預(yù)防。告知術(shù)前事項(xiàng)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)術(shù)側(cè)肢體皮膚和血管的保護(hù)，術(shù)前2周開始做足背屈伸運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血管充盈。教會(huì)患者有效咳嗽，咳痰，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。平時(shí)注意肢體皮膚的清潔，確保手術(shù)部位皮膚無破損，預(yù)防術(shù)后感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）傷口出血。注意手術(shù)區(qū)有無出血、滲液，如有出血，使用正確的按壓方法，力度要適宜，壓迫時(shí)間為20～30min，防止增加傷口張力，避免血管吻合口破裂。嚴(yán)密觀察患者呼吸、血壓、面色、口唇、血氧飽和度，防止術(shù)后因人造血管內(nèi)瘺分流量過大導(dǎo)致充血性心力衰竭的發(fā)生。（2）傷口感染。注意肢體皮膚有無紅、腫、壓痛、體溫升高，觀察血象變化，保持局部皮膚清潔，注意切口愈合情況。（3）肢體腫脹。觀察肢體有無腫脹，臥床期間，患肢抬高，使之高于心臟水平20～30cm，加強(qiáng)肌肉運(yùn)動(dòng)，減輕肢體腫脹。本組8例患者發(fā)生手術(shù)側(cè)肢體腫脹，給予抬高患肢、紅光治療、硫酸鎂濕敷后癥狀緩解。8例患者于手術(shù)后15～30d肢體腫脹逐漸消失。14例患者術(shù)后病情平穩(wěn)，術(shù)后血壓維持在120～170/80～105mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血糖波動(dòng)在7.5～13.9mmol/L，未發(fā)生繼發(fā)出血跡象。本組5例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體瘀青，3～5d后，皮膚瘀青消退。（4）觀察動(dòng)靜脈瘺管是否通暢，預(yù)防血栓形成。肢體創(chuàng)口包扎松緊適度，術(shù)后24h內(nèi)，1次/2h，用手指觸摸人造血管端，捫及強(qiáng)有力的持續(xù)震顫時(shí)表明動(dòng)靜脈瘺管通暢，同時(shí)觀察震顫的強(qiáng)弱，如減弱或消失，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。（5）術(shù)后觀察患肢四肢末梢循環(huán)情況，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)，肢端血運(yùn)、顏色、溫度及活動(dòng)度。注意有無麻木，紅腫、疼痛、發(fā)涼等情況，有異常及時(shí)處理。（6）腹股溝負(fù)壓引流管的護(hù)理。裝置密封及無菌，做好導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，保持引流通暢，防止引流管發(fā)生折疊、扭曲、受壓，并定時(shí)捏擠引流管，避免管腔被凝血塊阻塞，將引流管妥善固定于床沿，觀察引流液的顏色及量。（7）活動(dòng)指導(dǎo)?；颊咝g(shù)后去枕平臥6h，臥床休息1周，可采用平臥或健側(cè)臥位。臥床期間指導(dǎo)患者做足背屈伸運(yùn)動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。1周后可行日?；顒?dòng)，以不疲勞為宜。本組患者術(shù)后即可在護(hù)士協(xié)助下行翻身，術(shù)后1周遵醫(yī)囑下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，未發(fā)生肺部并發(fā)癥。

2.3 人造血管內(nèi)瘺的應(yīng)用 （1）穿刺時(shí)機(jī)。首次穿刺時(shí)間為術(shù)后15～90d。3例原血管通路為股動(dòng)脈－股深動(dòng)脈人造血管旁路移植血管通路改建患者為術(shù)后15d穿刺，另11例為術(shù)后90d穿刺。（2）透析穿刺前的評(píng)估。首次穿刺前通過彩超評(píng)估人工血管內(nèi)瘺血流量，確認(rèn)血流方向與動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)，使用新瘺一個(gè)月內(nèi)安排有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士穿刺，以提高穿刺成功率。（3）穿刺方法。嚴(yán)格無菌技術(shù)穿刺，不使用止血帶。首選繩梯法，有利于延長人造血管使用壽命。分別向心方向穿刺。穿刺角度45°比較適宜，可使人造血管穿刺部位形成皮瓣效應(yīng)，這種效應(yīng)在穿刺針拔出時(shí)發(fā)揮類似瓣膜的功能，減少穿刺點(diǎn)的出血［1］。穿刺力度適當(dāng)，避免過大穿透人工血管。（4）透析中觀察和護(hù)理。透析中患者取舒適體位，注意血流量，靜脈壓力的變化，注意穿刺點(diǎn)有無滲血，穿刺針有無移位，超濾不能過多過快，嚴(yán)防低血壓的發(fā)生。本組患者血流量250～300ml/min，靜脈壓110～180mmHg，5例患者在透析中出現(xiàn)低血壓16次，經(jīng)過預(yù)防、治療措施后血壓回升，人造血管功能良好。（5）拔出穿刺針時(shí)不要切割血管，拔除后用手指壓迫15～30min，再用彈力繃帶輕輕壓迫止血1～2h。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

2.4.1 感染 本組建立PTFE人造血管內(nèi)瘺效果良好，手術(shù)成功率高，最常見的并發(fā)癥是感染，感染率約為26%，較自體AVF的感染率（20%）明顯為高［2］。輕微局部皮膚感染可加強(qiáng)抗生素使用并觀察，一旦感染擴(kuò)散造成人工血管感染應(yīng)考慮手術(shù)切除感染人工血管［3］。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，穿刺和拔針時(shí)都應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。提高穿刺技術(shù)，保持人工血管處清潔干燥。移植內(nèi)瘺感染時(shí)改臨時(shí)性血管通路，同時(shí)積極控制感染。每次透析時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫變化，糖尿病患者控制好血糖。

2.4.2 血栓 晚期血栓形成通常是由于靜脈端吻合口外壓力增高而血流變慢所致，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓，應(yīng)避免人為壓迫瘺管而造成血管閉塞［4］。本組1例人造血管內(nèi)瘺在使用5個(gè)月后由于嚴(yán)重低血壓致血栓形成，另1例使用6個(gè)月后因止血帶壓迫時(shí)間過長（24h）后致血栓形成。本組2例經(jīng)過及時(shí)手術(shù)探查，給予導(dǎo)管取栓干預(yù)措施后瘺恢復(fù)通暢使用至今。透析中超濾不要過多過快，發(fā)生低血壓，應(yīng)平臥，立即補(bǔ)充適量的液體。根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整肝素用量。按壓止血方法妥當(dāng)，護(hù)士彈力繃帶包扎不可過緊，并交代1～2h取下繃帶。教育患者或家屬每天不定時(shí)檢查內(nèi)瘺的習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺雜音或震顫減弱消失時(shí)盡快就醫(yī)。

2.5 健康教育 日常生活注意保持局部清潔及良好姿勢(shì)，避免穿緊身褲，避免過度屈髖，不可久蹲，防止壓迫人造血管導(dǎo)致血栓形成。透析后當(dāng)日避免過多行走，以免發(fā)生意外大出血。如局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、疼痛、發(fā)熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)與?？漆t(yī)生聯(lián)系。告知患者及家屬每3個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行人造血管內(nèi)瘺常規(guī)評(píng)估1次，如血管B超檢查、血管重建檢查、數(shù)字減影下血管造影檢查。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，腎衰竭患者的透析效率得到了提高，患者的生活質(zhì)量不斷改善，但血管通路的建立越來越困難，由此引起的住院日及醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，嚴(yán)重影響了血液透析治療的順利進(jìn)行［5］。血管通路作為維持性血液透析患者的生命線，保證充足的血流量是透析充分性的關(guān)鍵因素［6］。我國最常用的血流通路是手腕部頭靜脈－橈動(dòng)脈吻合建立的AVF。近年來美國腎臟病基金會(huì)指南建議腕部頭靜脈－橈動(dòng)脈建立的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺是透析患者最初和最好的選擇，但仍有約10%～24%的自體AVF由于血栓形成或瘺成熟失敗而不能使用，因此人造血管內(nèi)瘺就成為第二理想選擇［7］，文獻(xiàn)［8］報(bào)道，在美國應(yīng)用人造血管內(nèi)瘺透析的比例＞50%。我院血管外科醫(yī)生實(shí)施了“股動(dòng)脈－股深動(dòng)脈人造血管旁路－大隱靜脈人造血管內(nèi)瘺術(shù)”，建立透析用血管通路用于臨床獲得成功，目前正作為麗水市公益性課題深入研究。股動(dòng)脈－大隱靜脈人造血管內(nèi)瘺內(nèi)徑寬大，透析血流量充足，透析中無高壓（本組患者靜脈壓110～180mmHg），與傳統(tǒng)的橈動(dòng)脈－頭靜脈內(nèi)瘺手術(shù)相比，股動(dòng)脈－大隱靜脈人工血管內(nèi)瘺術(shù)具有部位特殊、創(chuàng)傷較大、人造血管材料昂貴、手術(shù)難度也較大，而且手術(shù)肢體皮膚腫脹較明顯，穿刺后止血較自體內(nèi)瘺困難，血栓形成率高，還容易發(fā)生感染等并發(fā)癥，因此，臨床上不作為首選的手術(shù)方法，但為傳統(tǒng)方法難以建立長期血管通路的患者提供了一種新的“生命線”，具有一定的應(yīng)用前景。護(hù)理工作重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)穿刺時(shí)的無菌操作以防止感染，透析結(jié)束后的止血是瘺閉的一個(gè)直接護(hù)理原因，其包扎方式、加壓力度與時(shí)間值得進(jìn)一步探究。由于本組病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間較短，其通暢率需進(jìn)一步觀察，使用與維護(hù)經(jīng)驗(yàn)亦需進(jìn)一步總結(jié)。

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