孫英芬，何萍，張靜靜

（1.寧波市鄞州人民醫(yī)院 三病區(qū)，浙江 寧波315040；2.寧波市衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)校 護(hù)理學(xué)院，浙江 寧波315800；3.寧波市第二醫(yī)院 肝科，浙江 寧波315010）

失代償期肝硬化是肝功能極度減退甚至衰竭的一種病理狀態(tài)，常規(guī)藥物治療不能從根本上改善肝功能。大量證據(jù)表明，外周血可能包含了具有多種分化潛能的干細(xì)胞，而干細(xì)胞是一種未分化細(xì)胞，是一類具有自我更新、多向分化和高度增殖功能的細(xì)胞，在體內(nèi)外均有極強(qiáng)的向肝細(xì)胞分化的能力，可用于修復(fù)肝臟功能及其組織結(jié)構(gòu)。有學(xué)者［1］比較了臍血干細(xì)胞移植與外周血干細(xì)胞移植治療肝硬化腹水患者的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法具有相類似的療效。而自體外周血干細(xì)胞移植不會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)，因此具有更好的應(yīng)用前景。2012年1－12月，我院共對(duì)95例失代償期肝硬化患者進(jìn)行自體外周血干細(xì)胞移植，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組95例，其中男68例、女27例，年齡45～78歲，平均（65±11.2）歲；肝炎性肝硬化38例，自身免疫性肝硬化2例，藥物性肝硬化1例，酒精性肝硬化4例，原發(fā)性肝癌肝硬化50例；肝功能Child－pugh分級(jí)：B級(jí)45例，C級(jí)50例。失代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［2］；排除伴有嚴(yán)重心、腎功能不全者及對(duì)生物制品敏感者。術(shù)前患者或其委托家屬簽署外周血干細(xì)胞移植知情同意書。

1.2 治療方法 采集前2d，重組人粒細(xì)胞刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G－CSF）100μg皮下注射1次/d×2d，激活骨髓造血系統(tǒng)，使外周血中造血干細(xì)胞的水平接近或達(dá)到骨髓中干細(xì)胞水平。

采集日，評(píng)估患者白細(xì)胞和單個(gè)核細(xì)胞（包括單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞）比例，以確定采集的最佳時(shí)機(jī)。應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的連續(xù)離心式血細(xì)胞分離機(jī)及分離吸附置換治療套件（P1YA），選擇AutoMNC操作程序；18G密閉式留置針穿刺外周靜脈，連接管道靜脈端，深靜脈（頸內(nèi)或股靜脈）穿刺置管連接管道動(dòng)脈端，選擇0.9%生理鹽水預(yù)沖管道，ACD－A血液保存液（復(fù)方枸櫞酸鈉溶液）抗凝；根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量計(jì)算總血容量，根據(jù)紅細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）決定血漿和采集泵流速，一般為40～80ml/h，采集過程中結(jié)合患者的具體反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。采集時(shí)間約2～3h，采集分離外周血干細(xì)胞約50ml后，注入干細(xì)胞專用袋內(nèi)封存，放入冷凝箱內(nèi)。在數(shù)字減影血管造影（digtal Subtraction Angiography，DSA）下行經(jīng)股動(dòng)脈超選肝動(dòng)脈植入，使自體外周血干細(xì)胞在肝臟內(nèi)生長(zhǎng)分化為具有功能的肝細(xì)胞［3］。

1.3 結(jié)果 本組95例患者均順利完成干細(xì)胞采集，采集過程中主要不良反應(yīng)有：低鈣血癥致抽搐15例，血小板減低致穿刺部位滲血8例、血腫4例，深靜脈置管誤穿入腹腔1例，胸悶氣促10例。

2 護(hù)理

2.1 采集前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組病例均為失代償期肝硬化患者，因疾病關(guān)系營(yíng)養(yǎng)狀況差，且對(duì)外周血干細(xì)胞采集治療比較陌生，對(duì)其效果存在疑慮，甚至存在恐懼心理，擔(dān)心外周血干細(xì)胞采集后會(huì)加重病情。采集前主動(dòng)關(guān)心患者，向其介紹采集治療的目的、方法、注意事項(xiàng)及療效，囑家屬和朋友多探視安慰，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本組有22例患者采集前有思想顧慮，擔(dān)心采集時(shí)間長(zhǎng)，身體會(huì)承受不住，充分解釋告知后，最終同意接受采集治療。

2.1.2 一般護(hù)理 采集前2d，評(píng)估患者的生命體征、心肺功能、凝血機(jī)制、營(yíng)養(yǎng)狀況、血管狀況、乙肝三系情況等，觀察患者有無牙齦及皮下出血現(xiàn)象；采集當(dāng)日復(fù)查血常規(guī)，評(píng)估白細(xì)胞計(jì)數(shù)，一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥13×109/L為宜；測(cè)身高、體質(zhì)量，用于采集時(shí)計(jì)算患者的體表面積。

2.1.3 飲食護(hù)理 采集前2～3d，指導(dǎo)患者食用富含維生素D的食物或口服鈣片補(bǔ)充鈣離子，少食影響凝血機(jī)制的食物。采集前1d晚上及當(dāng)日，告知患者宜進(jìn)低脂、高蛋白（無肝性腦病者）食物，禁食油膩性食物，以免影響干細(xì)胞收集質(zhì)量。采集時(shí)不宜空腹，避免因采集時(shí)間過長(zhǎng)而出現(xiàn)低血糖，讓患者隨身攜帶糖果、餅干等食物。

2.1.4 用藥護(hù)理 注射G－CSF后，本組8例患者6h內(nèi)出現(xiàn)低熱現(xiàn)象，體溫波動(dòng)在37.5～37.8℃之間，不超過38℃，無鼻塞、流涕等伴隨癥狀；6例患者8h后出現(xiàn)腰背部酸痛現(xiàn)象。12h以后，上述癥狀均緩解。單劑量的G－CSF皮下注射，除了可促進(jìn)粒系祖細(xì)胞的增殖、分化及成熟外，還可促進(jìn)骨髓中中性粒細(xì)胞和干祖細(xì)胞釋放入外周血中，使中性粒細(xì)胞釋放花生四稀酸和白細(xì)胞堿性磷酸酶及髓過氧化物酶，這些物質(zhì)可能參與或誘發(fā)免疫反應(yīng)［4］，屬于G－CSF的一般不良反應(yīng)表現(xiàn)。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生，指導(dǎo)患者注意休息，多飲開水，觀察體溫變化；用藥前詢問患者有無藥物過敏史，用藥后觀察有無不良反應(yīng)，做好解釋溝通工作。

2.1.5 環(huán)境及物品準(zhǔn)備 本組患者均在干細(xì)胞分離采集病房接受治療，每日紫外線消毒儀消毒病房；病房?jī)?nèi)配備各類急救儀器及藥品。

2.2 采集中護(hù)理

2.2.1 穿刺靜脈的選擇 外周血干細(xì)胞采集時(shí)間較長(zhǎng)（2～3h），為減少患者痛苦，保證外周血干細(xì)胞采集質(zhì)量，一般選擇兩條靜脈通路：一條為頸內(nèi)或左股靜脈（14G深靜脈導(dǎo)管）；另一條為外周靜脈（18G封閉式留置針），靜脈置管另一端分別連接分離套件動(dòng)、靜脈端。本組95例中，80例采用深靜脈、外周靜脈置管，15例采用2條外周靜脈置管。15例患者在采集過程中因血管局部痙攣，出現(xiàn)出血不暢現(xiàn)象，適當(dāng)減慢血流速度、調(diào)整穿刺點(diǎn)位置、指導(dǎo)患者穿刺處肢體做捏皮球動(dòng)作和間斷扎止血帶后均恢復(fù)采集，但采集時(shí)間明顯延長(zhǎng)。這提示我們，采集前應(yīng)做好穿刺靜脈評(píng)估，若選取外周靜脈置管，宜選擇彈性好、管徑粗直、無靜脈瓣且遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)、不影響活動(dòng)的血管，平日盡量不在此處采血及輸液，并指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳訓(xùn)煉。

2.2.2 不良反應(yīng)的觀察 （1）低鈣反應(yīng)：本組有15例患者，行采集分離術(shù)約1h后，出現(xiàn)不同程度的口角麻木、肢體輕微抽搐現(xiàn)象。抽搐持續(xù)時(shí)間維持在2～3min不等，反復(fù)出現(xiàn)，這與采集分離時(shí)間過長(zhǎng)、櫞酸鈉與血內(nèi)游離的鈣離子結(jié)合而導(dǎo)致低鈣血癥有關(guān)。立即予減慢血流速度，根據(jù)全血處理量每2000ml補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml，靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣稀釋液（防止因速度過快而出現(xiàn)高鈣血癥，甚至發(fā)生心跳驟停［5］），對(duì)患者進(jìn)行解釋、安慰。15例患者均于10～15min后緩解。（2）穿刺處滲血、血腫及失?。罕窘M患者因疾病關(guān)系，凝血功能均較正常人偏低，其中13例患者血小板計(jì)數(shù)為（7～12）×109/L，32例為（25～50）×109/L，這與肝臟損害以及纖維化的嚴(yán)重性直接相關(guān)?；颊叨嘤衅つw、牙齦、鼻腔出血，穿刺時(shí)也易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血或血腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，危及生命。穿刺前充分選擇好穿刺途徑，評(píng)估患者的外傷史、手術(shù)史、放療史、靜脈血栓形成史、配合程度、穿刺部位的活動(dòng)程度等；有計(jì)劃地選擇血管、導(dǎo)管型號(hào)、穿刺角度、穿刺部位，避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷或誤入動(dòng)脈，提高一次置管成功率，減少置管引起的出血、血腫。本組出現(xiàn)穿刺部位滲血8例、血腫4例，予以穿刺點(diǎn)處無菌紗布?jí)浩?0～15min后，局部彈力繃帶加壓包扎；靜脈穿刺誤穿入腹腔1例，發(fā)現(xiàn)后退出穿刺針，穿刺部位無菌紗布?jí)浩?，重新選擇穿刺部位。（3）肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）：HPS是指慢性肝功能不全患者因肺部氣體交換障礙、肺內(nèi)血管擴(kuò)張而導(dǎo)致的低氧血癥［6］，也是常見于慢性肝臟疾病晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。失代償期肝硬化患者不但有腹水癥狀，更存在缺氧現(xiàn)象，長(zhǎng)時(shí)間分離采集、平臥位可導(dǎo)致缺氧加重，表現(xiàn)為仰臥呼吸、不同程度的胸悶氣促。本組有10例患者出現(xiàn)上述癥狀，立即給予吸氧、取半臥位，每隔15～30min測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度（維持血氧飽和度值≥95%），癥狀均緩解，順利完成采集。焦鶴仙［8］曾報(bào)道氧療在HPS患者的治療中具有突出的價(jià)值，可以有效改善患者的低氧血癥。

2.3 采集后護(hù)理 采集結(jié)束后，拔除外周留置針，按壓穿刺部位10min以上；暫時(shí)保留深靜脈置管，以無菌紗布包扎并妥善固定，待外周血干細(xì)胞經(jīng)股動(dòng)脈植入肝動(dòng)脈后再拔除。目的是減少外周血干細(xì)胞在外界環(huán)境中的滯留時(shí)間，便于能快速植入患者體內(nèi)，提高有效性；同時(shí)避免因倉(cāng)促拔管而導(dǎo)致的穿刺處出血、血腫甚至是局部假性動(dòng)脈瘤的形成。深靜脈置管拔管后，常規(guī)壓迫止血15～20min，結(jié)合患者的凝血情況靈活掌握時(shí)間；24h內(nèi)觀察穿刺處有無出血，禁止熱敷穿刺部位。

3 小結(jié)

目前，對(duì)于失代償期肝硬化的治療尚無明確的最佳方法，自體干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化作為一種新技術(shù)具有較好的應(yīng)用前景。由于外周血干細(xì)胞來自患者自身，無免疫排斥，且獲取方式較為簡(jiǎn)便，不會(huì)對(duì)患者的治療造成時(shí)間上的延誤。在外周血干細(xì)胞采集過程中加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，不僅能有效減輕患者的恐懼心理，提升患者對(duì)治療的配合度，還能大大提高自體外周血干細(xì)胞的采集成功率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志，2011，19（1）：15.

［3］邵曉冬，郭曉鐘.CD34＋細(xì)胞含量對(duì)自體骨髓干細(xì)胞移植治療肝硬化療效的影響［J］.臨床肝膽病雜志，2012，28（2）：127.

［4］葉青青，蔡君，聶錚，等.重組人粒細(xì)胞刺激因子在乳癌治療中不良反應(yīng)的分析［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（1）：76－77.

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