蘭　芬，蔣　煒，邱　敏　(成都軍區(qū)總醫(yī)院眼科，四川 成都 610083)

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義眼臺(tái)植入術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析及處理

蘭芬，蔣煒，邱敏(成都軍區(qū)總醫(yī)院眼科，四川 成都 610083)

[摘要]目的探討義眼臺(tái)植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因、對(duì)癥處理及相關(guān)預(yù)防方法。方法回顧性分析2011年8月至2013年8月在我科行Ⅰ期或Ⅱ期義眼臺(tái)植入術(shù)的175例臨床病例，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及處理方法，分析并發(fā)癥發(fā)生原因。結(jié)果175例患者發(fā)生并發(fā)癥者9例(5.14%)，其中結(jié)膜下囊腫4例(2.29%)，義眼臺(tái)暴露者3例(1.71%)，義眼臺(tái)慢性感染1例(0.57%)，結(jié)膜下組織萎縮1例(0.57%)，分別給予囊腫切除、義眼臺(tái)取出再植入等積極處理，均獲得較好療效，隨訪未再次發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論義眼臺(tái)植入術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)積極分析處理，早期預(yù)防能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]義眼臺(tái)植入術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；處理；臨床分析；預(yù)防

隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，人們對(duì)美觀的要求也有所提高，特別是眼球萎縮、眼外傷等患者更多地為改善外觀而行義眼臺(tái)植入術(shù)，而其術(shù)后并發(fā)癥也日益受到眼科醫(yī)師的關(guān)注。本文回顧性分析2011年8月至2013年8月在我科行義眼臺(tái)植入術(shù)的175例患者的臨床資料，通過(guò)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生原因的分析及處理，提出一些臨床見(jiàn)解，為今后臨床工作提供借鑒及經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者175例，其中男98例，女77例，年齡21～63歲，平均38.9歲。眼外傷破裂52例，眼球萎縮37例，繼發(fā)青光眼或青光眼絕對(duì)期34例，眼內(nèi)炎或角膜潰瘍穿孔21例，葡萄膜炎20例，其他11例；Ⅰ期植入手術(shù)132例，Ⅱ期植入手術(shù)43例。

1.2材料

采用美國(guó)Howmedica Osteonics Corp公司的MEDPOR義眼臺(tái)和北京意華健科貿(mào)有限責(zé)任公司生產(chǎn)多孔羥基磷灰石生物陶瓷義眼臺(tái)。規(guī)格分別為直徑18 mm、19 mm、20 mm、22 mm，內(nèi)聯(lián)孔徑約150～300 mm。

1.3手術(shù)方法

1.3.1Ⅰ期義眼臺(tái)植入術(shù)行球后麻醉及球結(jié)膜下麻醉，常規(guī)行眼內(nèi)容物剜除術(shù)，放射狀剪開(kāi)鞏膜后級(jí)，擴(kuò)大鞏膜后腔，植入義眼臺(tái)，分層縫合鞏膜(鞏膜上腔均行重疊縫合形成雙層)、筋膜及球結(jié)膜(連續(xù)縫合)；安置透明義眼片加壓包扎。

1.3.2Ⅱ期義眼臺(tái)植入術(shù)行球后麻醉及球結(jié)膜下麻醉，水平切開(kāi)球結(jié)膜，分離結(jié)膜及結(jié)膜下組織達(dá)上、下穹隆部，尋找4條直肌或其相應(yīng)筋膜，擴(kuò)大筋膜囊及間隙，在塑料導(dǎo)管導(dǎo)入下，將義眼臺(tái)植入腔內(nèi)，用保存的異體鞏膜殼(雙層)覆蓋于義眼臺(tái)表面，將4條直肌縫合在異體鞏膜上，最后縫合筋膜及球結(jié)膜(連續(xù)縫合)，安置透明義眼片加壓包扎。無(wú)論Ⅰ期還是Ⅱ期義眼臺(tái)植入術(shù)，若術(shù)前合并結(jié)膜囊狹窄或是下瞼外翻的一般不帶透明義眼片，二期再行眼瞼結(jié)膜囊整形手術(shù)。

1.4術(shù)后處理

抗生素、止血、地塞米松靜脈滴注3 d，患眼連續(xù)加壓包扎3 d，去除加壓后予以左氧氟沙星滴眼液及重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液滴眼，每日4次，7 d后改用典必殊滴眼液滴眼，每日3次，使用2周。根據(jù)術(shù)眼分泌物、水腫及充血情況，取出透明義眼片，術(shù)后1～3個(gè)月安裝美容義眼片，隨訪6～12個(gè)月。

2結(jié)果

175例病例中發(fā)生并發(fā)癥9例(5.14%)，其中結(jié)膜下囊腫4例(2.29%)，義眼臺(tái)暴露者3例(1.71%)，義眼臺(tái)慢性感染1例(0.57%)，結(jié)膜下組織萎縮1例(0.57%)。結(jié)膜下囊腫者可在裂隙燈下見(jiàn)結(jié)膜下單個(gè)透明水樣隆起，壓之有囊樣波動(dòng)感，義眼臺(tái)包裹良好無(wú)暴露，而患者無(wú)任何特殊不適，其中3例囊腫行手術(shù)切除后送病檢提示符合結(jié)膜囊腫。對(duì)于義眼臺(tái)暴露者行義眼臺(tái)取出再植入，隨訪1年中未有再次并發(fā)癥發(fā)生。1例患者出現(xiàn)義眼臺(tái)慢性感染，患者出現(xiàn)較多膿性分泌物，眼球腫脹、疼痛明顯，伴有義眼臺(tái)暴露，經(jīng)積極抗生素治療并給予取出義眼臺(tái)，3個(gè)月后再次行義眼臺(tái)植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。1例27歲女性眼球萎縮患者發(fā)生結(jié)膜下組織萎縮，術(shù)后1月安置美容義眼片時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)患者結(jié)膜下露白，筋膜萎縮透見(jiàn)鞏膜組織，義眼臺(tái)包裹完好無(wú)暴露，患者無(wú)不適，佩戴美容義眼片雙眼外觀對(duì)稱，眼球突出度一致。

3討論

義眼臺(tái)植入術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有義眼臺(tái)暴露及結(jié)膜裂開(kāi)、義眼臺(tái)移位、感染及膿性肉芽腫等[1-2]。這些相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道較多，我科該手術(shù)的回顧性分析，亦有相同并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)也出現(xiàn)一些新的并發(fā)癥。

我科該次回顧性分析發(fā)現(xiàn)發(fā)生結(jié)膜下囊腫比例相對(duì)較高，占2.29%，且有3例是發(fā)生在Ⅱ期義眼臺(tái)植入術(shù)后，此并發(fā)癥罕見(jiàn)報(bào)道。王滿華等[3]曾在個(gè)案中報(bào)道過(guò)眼球摘除聯(lián)合義眼臺(tái)植入術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜下積液1例，他們分析可能與義眼臺(tái)慢性排異反應(yīng)有關(guān)，而我們認(rèn)為這可能與術(shù)中操作相關(guān)，在安置義眼臺(tái)時(shí)用力按壓或因腔隙分離不夠充分行反復(fù)安取過(guò)程中將結(jié)膜上皮組織攜帶進(jìn)入Tenon囊內(nèi)，以及在縫合筋膜層的時(shí)候縫線穿透表面結(jié)膜致結(jié)膜上皮攜帶入筋膜內(nèi)，均會(huì)導(dǎo)致一種植入性囊腫形成。此次回顧分析中4例并發(fā)結(jié)膜下囊腫的患者，1例為小囊腫，行抽液治療，將其刺破放液沖洗，3例為較大囊腫，行手術(shù)切除，將球結(jié)膜切開(kāi)，分離囊腫包膜后切除，生理鹽水沖洗，部分深入內(nèi)層至義眼臺(tái)球面時(shí)切除后給予生理鹽水反復(fù)沖洗，然后再次縫合筋膜及球結(jié)膜，經(jīng)處理后隨訪未見(jiàn)囊腫再次形成。由此可見(jiàn)，義眼臺(tái)植入術(shù)中要注意縫合技術(shù)，且在縫合每一層前應(yīng)使用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，從而減少上皮植入性囊腫的發(fā)生。

此次回顧性分析中義眼臺(tái)暴露的發(fā)生率約為1.71%，這是義眼臺(tái)植入手術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，但與近期袁安等[4]報(bào)道的義眼臺(tái)暴露的發(fā)生率11.5%比較明顯降低。曾有報(bào)道分析這可能與義眼臺(tái)的質(zhì)地、大小、表面的光滑度及術(shù)后出現(xiàn)血腫、結(jié)膜張力過(guò)大等相關(guān)[5-7]。我們分析認(rèn)為義眼臺(tái)的材質(zhì)對(duì)義眼臺(tái)暴露的發(fā)生是存在一定影響的，且韓非等[8]的研究也已證實(shí)了MEDPOR材質(zhì)發(fā)生暴露幾率更低。因此目前我科選用MEDPOR義眼臺(tái)較多，多孔羥基磷灰石生物陶瓷義眼臺(tái)使用相對(duì)較少。同時(shí)我們亦發(fā)現(xiàn)如果義眼臺(tái)表面較粗糙則易與棉簽紗布的棉絲粘連，在安置義眼臺(tái)時(shí)使用棉簽或是紗布沾血過(guò)程中可能伴隨有肉眼難見(jiàn)的細(xì)小棉絲纖維殘留于義眼臺(tái)表面，最后導(dǎo)致長(zhǎng)期異物刺激而影響愈合，出現(xiàn)義眼臺(tái)暴露。所以行義眼臺(tái)植入術(shù)中需注意義眼臺(tái)不要與棉簽紗布接觸，安置穩(wěn)妥后使用生理鹽水沖洗，可在外圍沾血吸水，減少異物殘留刺激。當(dāng)然在選擇義眼臺(tái)大小、安放位置、縫合鞏膜方法及手術(shù)方式上都要合適，近期就有通過(guò)改良術(shù)式減低義眼臺(tái)暴露幾率的相關(guān)報(bào)道[9-11]，也取得了較好療效。再者如果術(shù)后患者眼部組織腫脹突出眼瞼外，應(yīng)積極采取眼瞼縫合，這也有助于預(yù)防及降低暴露的發(fā)生。

義眼臺(tái)感染在近年我科發(fā)生率不高，該次研究中發(fā)生1例感染，我們分析感染的發(fā)生可能與義眼臺(tái)暴露相關(guān)，另外與術(shù)前檢查及術(shù)中的無(wú)菌操作也存在一定關(guān)系。義眼臺(tái)感染需加強(qiáng)抗生素治療，必要時(shí)積極取出義眼臺(tái)。預(yù)防該類并發(fā)癥的發(fā)生在術(shù)前檢查、術(shù)中無(wú)菌操作等方面均要引起重視。

該次研究中發(fā)生1例結(jié)膜下組織萎縮，我們分析該并發(fā)癥的發(fā)生可能與術(shù)中分離結(jié)膜及筋膜時(shí)結(jié)膜面分離得過(guò)于菲薄，安置義眼臺(tái)時(shí)位置過(guò)深，導(dǎo)致筋膜過(guò)多的被牽拉向內(nèi)下，縫合筋膜囊時(shí)亦偏薄，最終導(dǎo)致筋膜退縮或萎縮，致使鞏膜暴露。該病例在隨訪期間我們暫未給予特殊處理，但在預(yù)防該類并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)鍵可能還是術(shù)中操作。

總之，隨著科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療的進(jìn)步以及患者的需求，義眼臺(tái)植入術(shù)將有更廣闊的前景。我們通過(guò)回顧性研究分析，希望能為廣大的醫(yī)學(xué)工作者提供一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠做到早預(yù)防早處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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(編輯：魏源)

Clinical analysis of orbital implantation and postoperative complications

LAN Fen,JIANG Wei,QIU Min(Department of Ophthalmology,Chengdu Military General Hospital,Chengdu Sichuan 610083,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the cause, managment and prevention of the postoperative complications of orbital implantation by clinical case analysis, and to provide reference for the future clinical work. Methods175 cases of orbital implantation from Aug. 2011 to Aug. 2013 were retrospectively analyzed in our department. The postoperative complications occurrence, related symptomatic treatment, and the reasons of complications were analyzed. ResultsComplications occurred in 175 cases of 9 cases(5.14%)，including 4 cases of the conjunctival cyst (2.29%)，3 cases of orbital implants exposure(1.71%)，1 case of orbital chronic infection(0.57%)and 1 case of subconjunctival tissue atrophy(0.57%). All of them had obtained good curative through cyst excision or orbital implanting again after the active treatment. There were no complication occurred again. ConclusionThe postoperative complications should be positively analyzed, and early positive precaution could reduce most of the complications.

Keywords:orbital implantation;postoperative complications;management;clinical analysis;precaution

[收稿日期]2014-08-20[修回日期] 2014-09-19

doi:10.11659/jjssx.06E014352

[中圖分類號(hào)]R799

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)01-0068-03