陳玨，郝建玲，陳志輝，高春華

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 門診部，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 感染科；3.浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 杭州 310003)

埃博拉出血熱合并糖尿病患者一例的護(hù)理體會(huì)

陳玨1，郝建玲1，陳志輝2，高春華3

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 門診部，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 感染科；3.浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 杭州 310003)

目的 總結(jié)埃博拉出血熱(Ebola hemorrhagic fever，EHF)合并糖尿病患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 采取嚴(yán)格的隔離管理措施，進(jìn)行病毒感染預(yù)防與控制工作；給予控制血糖、抗病毒、降溫等對癥和支持治療，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測，預(yù)防出血、低血糖、腦膜炎及電解質(zhì)紊亂等潛在并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 患者連續(xù)3次血液標(biāo)本核酸檢測顯示陰性，血糖維持在8～10 mmol/L，未發(fā)生出血、低血糖、腦膜炎及電解質(zhì)紊亂等潛在并發(fā)癥。結(jié)論 針對EHF合并糖尿病的患者，采取對癥治療和有效的護(hù)理、監(jiān)護(hù)措施，有助于提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。

埃博拉出血熱；糖尿??；護(hù)理

埃博拉出血熱(Ebola hemorrhagic fever,EHF)，是由埃博拉出血熱病毒(Ebola virus，EBOV)引起的一種急性出血性傳染病，主要通過接觸患者或感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物、和排泄物及其污染物等而感染。臨床表現(xiàn)主要為突然發(fā)熱、出血和多器官損害，其病死率為50%～90%[1]。此病于1976年在非洲首次發(fā)現(xiàn)，主要發(fā)生在幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國家。截至2015年3月8日，利比里亞已累計(jì)確診EHF感染病例9343例，病死數(shù)累計(jì)4162例[2]。接觸傳播是本病最主要的傳播途徑，人對EBOV普遍易感，無年齡和性別差異。目前無針對EHF的特異性治療方法[3-4]，給臨床救治帶來了極大困難。研究者作為第二批中國人民解放軍援助利比里亞醫(yī)療隊(duì)成員，在利比里亞首都蒙羅維亞，中國政府創(chuàng)建的埃博拉治療中心(Ebola Tratement Center,ETC)成功護(hù)理EHF合并糖尿病患者1例，期間未發(fā)生任何醫(yī)護(hù)人員的感染，患者連續(xù)3次血液標(biāo)本核酸檢測顯示陰性，血糖維持在8～10 mmol/L?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例資料

患者，女，49歲，利比里亞孟色羅拉多縣人，因“乏力咳嗽1周，加重1 d”，于2015年1月30日22:30入院，無明顯誘因出現(xiàn)高熱、乏力、咳嗽，無惡心、嘔吐、腹瀉等，全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)。家中10 d前有人患EHF疾病并且死亡。為求進(jìn)一步診治，由轉(zhuǎn)運(yùn)中心轉(zhuǎn)入ETC治療。患者既往有糖尿病數(shù)年，入院后查體顯示：體溫38.2℃，心率115次/min，血壓17.47/13.07 kPa，呼吸較急促，SpO2為91%，精神差、應(yīng)答尚切題。

2 治療與護(hù)理

2.1 消毒隔離

2.1.1 病區(qū)設(shè)置 利比里亞的ETC為板房結(jié)構(gòu)，隔離病房嚴(yán)格分為污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)。每個(gè)區(qū)域分別用紅色、黃色、綠色地膠板醒目區(qū)分。污染區(qū)包括病房、病房前室、衛(wèi)生間、污染區(qū)庫房及病區(qū)外走廊。潛在污染區(qū)包括內(nèi)走廊、醫(yī)護(hù)辦公室及監(jiān)控室。清潔區(qū)包括穿衣室、男女更衣室和門廳。患者單間隔離于病房中，配有獨(dú)立的洗漱間及衛(wèi)生間。

2.1.2 環(huán)境及物品消毒 污染區(qū)用空氣凈化動(dòng)態(tài)消毒儀持續(xù)空氣消毒，含復(fù)合雙鏈季銨鹽消毒液的消毒濕巾擦拭3次/d，2遍/次，特別是門把手、鍵盤、鼠標(biāo)、呼叫器等。用0.05%的含氯消毒劑拖地，3次/d。病室及外走廊用0.5%含氯的消毒劑拖地，3次/d。

2.1.3 個(gè)人防護(hù) EHF主要通過接觸患者或感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物和排泄物及污染物而感染，故進(jìn)入污染區(qū)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格采用接觸隔離及飛沫隔離的預(yù)防措施。本治療中心穿脫個(gè)人防護(hù)用品順序嚴(yán)格按照個(gè)人防護(hù)設(shè)備(personal protective equipment,PPE)穿脫流程，進(jìn)行入室防護(hù)。

2.2 心理護(hù)理及健康教育 患者入院后采用嚴(yán)格接觸隔離和呼吸道隔離措施。由于缺少與家屬、他人及外界的溝通交流，患者住院期間出現(xiàn)恐懼、孤獨(dú)、自卑等情況。患者入室時(shí)，我們安排了利方人員進(jìn)行入室宣教，且每次醫(yī)護(hù)查房、治療和護(hù)理操作時(shí)，均有利方人員現(xiàn)場翻譯，以增加溝通效果；安排英語會(huì)話能力強(qiáng)的醫(yī)生護(hù)士應(yīng)答呼叫鈴，及時(shí)滿足患者合理要求；定時(shí)聯(lián)系家屬，按隔離病區(qū)管理辦法安排家屬探視，增強(qiáng)其治療信心。整個(gè)住院治療期間患者未出現(xiàn)心理問題。

2.3 飲食護(hù)理 該患者入院前未進(jìn)行過規(guī)范的監(jiān)控血糖和糖尿病治療，因此入院時(shí)血糖高達(dá)25.3 mmol/L。入院后，我們嚴(yán)格控制飲食，囑患者禁食含糖分高的飲料，配制糖尿病專用飲食。由于其同時(shí)罹患EHF，患者存在明顯的消化道癥狀，即惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉。因此，我們采用少渣、半流質(zhì)、易消化的食物并且符合利比里亞當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣。

2.4 血糖控制與護(hù)理 血糖持續(xù)偏高可增加危重患者的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。2009年6月，美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)與美國糖尿病協(xié)會(huì)(Americn Diabetos Association，ADA)聯(lián)合發(fā)表了關(guān)于住院患者血糖控制的共識聲明，建議大多數(shù)危重患者當(dāng)血糖>10.0 mmol/L時(shí)開始胰島素治療，一旦開始胰島素治療，血糖控制日標(biāo)應(yīng)該在7.8～10.0 mmol/L[6]。故患者入院后，即遵醫(yī)囑給患者口服降糖藥二甲雙胍及速效胰島素控制血糖。由于患者實(shí)施嚴(yán)格接觸隔離措施，給血糖的監(jiān)測與低血糖的預(yù)防帶來較大的難度。在嚴(yán)格的飲食管理的基礎(chǔ)上，我們采用三次查房(10：00、15：00、21:00)測定血糖，并根據(jù)血糖值給予相應(yīng)的胰島素進(jìn)行控制?？刂蒲?3 d，在不注射胰島素的狀態(tài)下，患者血糖降至8.13 mmol/L，即停止注射，繼續(xù)采用每日口服降糖藥治療。

2.5 藥物治療與護(hù)理 依據(jù)《埃博拉出血熱診療規(guī)范》，對患者主要以對癥和支持治療為主。采用抗病毒治療，莫西沙星控制肺部感染，給予復(fù)方對乙酰氨基酚治療高熱，善存營養(yǎng)支持，口服補(bǔ)鹽液治療，口服降糖藥及注射胰島素控制血糖穩(wěn)定。此患者常規(guī)藥物三餐時(shí)隨餐帶入，協(xié)助患者服藥后方可離開。治療11 d后，埃博拉出血熱病毒監(jiān)測為陰性，之后每3 d復(fù)查一次，共復(fù)查3次，均為陰性。

2.6 生命體征的監(jiān)測與護(hù)理

2.6.1 高熱的護(hù)理 高熱為埃博拉主要臨床表現(xiàn)之一。本例患者住院期間體溫最高達(dá)39.3℃，降溫措施主要以藥物降溫為主。利比里亞當(dāng)?shù)厥覝匾话銥?0℃左右，房間不使用空調(diào)降溫。針對服藥后患者出汗較多情況，在三餐送飯和醫(yī)護(hù)查房時(shí)及時(shí)給患者擦身，更換衣褲，床單。每日檢查其口腔黏膜狀況，囑患者做好口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔感染并增加患者食欲。床邊給患者備好飲用水，囑其多飲水，以防發(fā)生虛脫?；颊吒邿崞陂g體溫日差最高達(dá)3.6℃，未發(fā)生高熱或降溫相關(guān)并發(fā)癥?；颊咴谧≡?日后體溫恢復(fù)正常。

2.6.2 血壓的監(jiān)測與護(hù)理 此患者基礎(chǔ)血壓14.67/10.80 kPa，但患者臨床表現(xiàn)有腹瀉、高血糖、高熱，降溫、低血糖、大量的腹瀉均可引起低血壓。故此患者每天監(jiān)測血壓4次，血壓基本波動(dòng)于17.33～13.87/13.07～10.80 kPa。

2.6.3 呼吸功能的監(jiān)測與護(hù)理 患者入院時(shí)SpO2為91%，呼吸26次/min，氣急、咳嗽，給予持續(xù)低流量吸氧，5 d后SpO2為99%。

2.7 并發(fā)癥的監(jiān)測與護(hù)理

2.7.1 出血的觀察與預(yù)防 查房3次/d，護(hù)士詢問患者有無不適，查體皮膚黏膜是否有出血點(diǎn)，結(jié)膜是否充血，采用氯霉素滴眼液預(yù)防。同時(shí)，為防止?jié)撛谏舷莱鲅赡埽o予口服奧美拉唑抑酸治療。觀察大便顏色及性狀。

2.7.2 低血糖的觀察與預(yù)防 測血糖6次/d，分別在三餐前后測量，告知患者注射胰島素后30 min進(jìn)食晚餐，4 h后再進(jìn)食餅干，防止低血糖反應(yīng)。

2.7.3 腦膜炎的觀察與預(yù)防 監(jiān)測患者體溫變化，高熱時(shí)及時(shí)給予降溫處理，并嚴(yán)密觀察詢問患者有無頭痛、嘔吐抽搐等腦膜炎的表現(xiàn)。囑患者臥床休息，避免情緒激動(dòng)，防止過度勞累，減少體力消耗。

2.7.4 水、電解質(zhì)平衡紊亂的觀察與預(yù)防 由于嘔吐、腹瀉，患者容易丟失水分和鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)，注意觀察患者神志、皮膚彈性、心率、血壓、膝腱反射等情況。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鹽液治療。

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).埃博拉出血熱防控方案(第三版)[J].中華臨床感染病雜志,2014,7(5)：385-386.

[2] WHO.Ebola Situation Repor.[EB/OL].[2015-3-11].http://apps.who.int/ebola/current-situation/ebola-situation-report-11-march-2015.

[3] Sobarzo A,Ochayon D E,Lutwama J J,et al.Persistent immune responses after Ebola virus infection[J].New Engl J Med,2013,369(5):492-493.

[4] Kuehn B M.Malaria vaccine ,Ebola therapy promising in early studies [J].JAMA,2013,310(13):1327-1328.

[5] 徐偉華,楊阮蓉,張劍杰.危重病高血糖與強(qiáng)化胰島素治療現(xiàn)狀[J].中國急救醫(yī)學(xué),2007,27(11):1044-1046.

[6] Moghissi E S，Korytkowski M T,DiNardo M,et a1.American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control[J].Endocr Pract,2009,15(4):353-369.

(本文編輯：郁曉路)

2015-04-15

2015-05-05

陳玨，本科，主管護(hù)師，主要從事門診管理及傷口護(hù)理工作

高春華，E-mail：Jixiang_20060113@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.10.009

R512.8

A

1008-9993(2015)10-0025-02