劉昌盛，李永賢

(莒南縣人民醫(yī)院內(nèi)五科，山東 莒南276600)

原發(fā)性膜性腎病合并IgA腎病一例

劉昌盛，李永賢

(莒南縣人民醫(yī)院內(nèi)五科，山東 莒南276600)

膜性腎病；IgA腎病；臨床表現(xiàn)；病理特點(diǎn)

膜性腎病(Membranous nephropathy，MN)與IgA腎病(Immunoglobulin A nephropathy，IgAN)共同發(fā)生于同一患者極為少見，其發(fā)病率[1]約占腎臟穿刺病例的0.1%。本文通過(guò)對(duì)1例原發(fā)性膜性腎病合并IgA腎病患者的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討其臨床特點(diǎn)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，42歲，因雙下肢反復(fù)水腫7年于2013年5月9日入院。7年前患者出現(xiàn)雙下肢水腫，查尿常規(guī)示蛋白++，潛血++，于上級(jí)醫(yī)院診斷為“腎小球腎炎”，口服“潑尼松、金水寶”治療，未行腎活檢。多次復(fù)查尿常規(guī)示蛋白減少至轉(zhuǎn)陰，潑尼松逐漸減量，7個(gè)月后停用，間斷服用“金水寶”。每年定期查尿常規(guī)示蛋白陰性，潛血+～++。入院前10 d前患者又出現(xiàn)上述癥狀，來(lái)我院查尿常規(guī)示蛋白+++，潛血+++，鏡檢紅細(xì)胞0～5/HP。無(wú)高血壓病史。查體：血壓(Bp)130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，眼瞼水腫；雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)蛋白+++，潛血+++，鏡檢紅細(xì)胞0～5/HP；生化：尿毒氨(BUN)3.2mmol/L，肌酐(Cr)48.8μmol/L，總蛋白(TP)60.7 g/L，血清白蛋白(ALB)28.0 g/L，甘油三酯(TG)2.09mmol/L，總固醇(CHO)7.90mmol/L，LDL4.57mmol/L；24 h尿蛋白定量5734 mg；血常規(guī)正常；抗核抗體8項(xiàng)陰性，免疫球蛋白全套正常，補(bǔ)體C3、C4正常；乙肝、丙肝標(biāo)志物陰性；腫瘤標(biāo)志物陰性。B超示雙腎未見明顯異常。行腎穿刺活檢，病理：光鏡見36個(gè)腎小球，未見腎小球球性及節(jié)段性硬化；腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)輕-中度增生，局灶節(jié)段性加重伴內(nèi)皮細(xì)胞增生，系膜區(qū)、上皮下嗜復(fù)紅蛋白沉積，基底膜增厚，釘突樣結(jié)構(gòu)不明顯，可見2個(gè)小細(xì)胞性新月體形成(圖1)。腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，小灶狀萎縮，腎間質(zhì)小灶狀炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄。免疫熒光：IgG(++)、C3(+)沿毛細(xì)血管袢顆粒狀沉積(圖2)，IgA(+++)沿系膜區(qū)團(tuán)塊狀沉積(圖3)。電鏡(圖4)：檢測(cè)到1個(gè)腎小球，基底膜節(jié)段性增厚，厚度達(dá)1390 nm，上皮下、基底膜內(nèi)見電子致密物沉積，足突彌漫融合；系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，系膜區(qū)電子致密物沉積；腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，腎間質(zhì)無(wú)特殊改變，小動(dòng)脈管壁增厚。診斷為Ⅰ期膜性腎病伴局灶增生性IgA腎病。依據(jù)患者病情繼續(xù)甲潑尼龍40 mg/d靜滴，環(huán)磷酰胺1.0 mg靜滴/月(共6次)，貝那普利5 mg/d治療；于第4周改為甲潑尼龍40 mg/d口服，第9周開始減量，每10 d減4 mg，減至16 mg時(shí)維持2周，繼續(xù)減量至8 mg/d維持。隨訪12個(gè)月，患者24 h尿蛋白定量0.09 g，尿常規(guī)蛋白-，潛血+，腎功能BUN3.6mmol/L，Cr54.8 umol/L，TP80.3 g/L，ALB38.2 g/L。

圖1 PAS見系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生伴小細(xì)胞性新月體形成；圖2 免疫熒光IgG沿毛細(xì)血管袢顆粒狀沉積；圖3 免疫熒光IgA沿沿系膜區(qū)團(tuán)塊狀沉積；圖4 電鏡檢測(cè)到一個(gè)腎小球，基底膜節(jié)段性增厚等

2 討 論

IgAN和MN是發(fā)病機(jī)制不同的兩種腎小球疾病，前者主要為血清IgA1鉸鏈區(qū)糖基化缺陷，易形成多聚IgA1或被自身抗體識(shí)別形成IgA1IC，二者與腎小球系膜細(xì)胞有較高的親和力，結(jié)合后誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致IgAN。免疫病理特征為以IgA或IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積。膜性腎病分為特發(fā)性(IMN)和繼發(fā)性兩大類。IMN病理表現(xiàn)為腎小球基底膜上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，基底膜彌漫性增厚，很少出現(xiàn)系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，免疫病理為IgG、C3呈細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積。Th2介導(dǎo)的體液免疫參與IMN發(fā)病過(guò)程，形成以IgG4為主的原位免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，引起腎小球基底膜損傷。目前發(fā)現(xiàn)的原位抗原[2]有M-型磷脂酶A2受體(PLA2R)、醛糖還原酶(AR)和超氧化物歧化酶(SOD2)。IgAN與IMN之間的關(guān)系尚不明確，二者之間可能存在共同的易感基因。Guella等[3]發(fā)現(xiàn)家族型IgAN合并MN病例，而且IgAN與MN均與HLA-DR2相關(guān)[4]。目前多數(shù)觀點(diǎn)更支持兩種疾病獨(dú)立發(fā)生于同一患者。

本例患者7年前傾向于單純IgAN，再次入院時(shí)表現(xiàn)為腎病綜合征，經(jīng)腎活檢明確為MN合并IgAN。也有報(bào)道1例IMN患者14年后轉(zhuǎn)變?yōu)镮MN合并IgAN[4]。回顧迄今為止國(guó)內(nèi)報(bào)道22例IMN合并IgAN患者，女性多見(13例)，年齡17～73歲，全部患者均有腎病范圍蛋白尿、血尿，其中15例尿蛋白＞3.5 g/d，腎功能均正常，臨床表現(xiàn)兼具IMN、IgAN特點(diǎn)，也有學(xué)者認(rèn)為與IMN更相關(guān)[5]。病理表現(xiàn)符合王素霞等[1]提出的IgAN與IMN診斷標(biāo)準(zhǔn)，并表明電鏡及免疫電鏡在診斷該病中具有重要價(jià)值。確診IgAN合并IMN時(shí)需排除繼發(fā)性腎病，常見的為狼瘡性腎炎、肝炎病毒相關(guān)性腎病。繼發(fā)性腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除形成原位免疫復(fù)合物外，還存在循環(huán)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的作用，病理也可表現(xiàn)為不同程度系膜細(xì)胞增生，多種免疫復(fù)合物在多個(gè)部位沉積。該患者無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝炎、腫瘤臨床表現(xiàn)，抗核抗體譜、肝炎標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物均陰性，免疫熒光C1q陰性，排除繼發(fā)性腎病。

患者明確診斷后應(yīng)用甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺治療。隨訪12個(gè)月，尿蛋白逐漸下降至轉(zhuǎn)陰，腎功能在正常范圍。目前多數(shù)文獻(xiàn)[5-7]認(rèn)為IgAN合并IMN對(duì)患者預(yù)后影響不大，但仍需要長(zhǎng)期觀察，必要時(shí)重復(fù)腎臟穿刺。

[1]王素霞,鄒萬(wàn)忠,楊 莉,等.膜性腎病合并IgA腎病的臨床病理特點(diǎn)[J].中華病理學(xué)雜志,2007,36(3):171-174.

[2]丁小強(qiáng),劉春鳳.特發(fā)性膜性腎病研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(2):108-112.

[3]Guella A,Akhtar M,Ronco P.Idiopathic membranous nephropathy in identical twins[J].Am J Kidney Dis,1997,29(1):115-118.

[4]Miyazaki K,Miyazaki M,Tsurutani H,et al.Development of IgA nephropathy14 years after diagnosis of membranous nephropathy [J].Nephrol Dial Transplant,2002,17(1):140-143.

[5]馬序竹,張 宏,王素霞,等.IgA腎病合并原發(fā)性膜性腎病二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(6):472-474.

[6]劉旺霞.膜性腎病合并IgA腎病1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,41(8):755-756.

[7]宋 巖,李冀軍,張壹言,等.原發(fā)性膜性腎病合并IgA腎病二例的臨床病理特點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(24):11436-11440.

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1003—6350（2015）20—3107—02

2015-03-21)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1130

劉昌盛。E-mail：857401147@qq.com