焦次來，劉再加，王宇翔，夏 萌

(鄂州市中心醫(yī)院影像科，湖北 鄂州436000)

左腎血管瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

焦次來，劉再加，王宇翔，夏 萌

(鄂州市中心醫(yī)院影像科，湖北 鄂州436000)

腎臟；血管瘤；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

腎血管瘤是極少見的良性腫瘤，缺乏特異的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前確診困難，常誤診為腎盂癌等惡性腫瘤。本文回顧性分析一例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎血管瘤的CT及臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)對該病進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在提高腎血管瘤的診斷水平。

1 病例簡介

患者，女，26歲。因“肉眼血尿”于2015年2月5日入院。患者約3 d前無特殊誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈全程肉眼血尿，尿色呈鮮紅色，否認(rèn)伴有畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐、腰腹部疼痛麻木等。體溫(T)36.5℃，心率(P)72次/min(規(guī)則)，呼吸(R)20次/min(規(guī)則)，血壓(BP)125/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。體格檢查：雙側(cè)腎區(qū)未及叩擊疼，余無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿潛血(BLD)+++，尿蛋白(PRO)+。器械檢查：外院彩超顯示雙側(cè)腎臟及膀胱未見異常。入院后予留置尿管行膀胱沖洗，引流出大量肉眼血尿，并行3次尿液脫落細(xì)胞檢查，3次尿液脫落細(xì)胞檢查提示乳頭狀尿路上皮腫瘤。

CT掃描：左腎下極腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見一不規(guī)則形稍高密度影，CT值約為74 Hu，最大橫截面約為1.8cm×2.0cm，密度較均勻，邊緣尚清楚；增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病灶無明顯強(qiáng)化，CT值約為79 Hu，實(shí)質(zhì)期及腎盂期病灶仍無強(qiáng)化，CT值均約為76 Hu，邊緣清楚，密度均勻，與髓質(zhì)密度接近；鄰近腎皮質(zhì)無明顯侵蝕呈延遲性強(qiáng)化，表現(xiàn)為皮質(zhì)期呈等密度，實(shí)質(zhì)期及腎盂期密度增高；腎動脈CTA顯示病灶內(nèi)未見明顯的血管影，病灶周圍腎竇內(nèi)見纖細(xì)的血管影走行，左腎動脈、靜脈以及下腔靜脈內(nèi)未見明顯異常；CTU顯示瘤體區(qū)充盈缺損，周圍腎盂腎盞受壓但無侵蝕征象，腎周間隙清晰(圖1～6)。CT診斷：左腎下極腫瘤性病變，乏脂型血管平滑肌脂肪瘤可能性大，腎盂癌不除外。

圖1 CT平掃左腎下極實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則形高密度腫塊，CT值約為76 Hu；圖2 增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期無明顯強(qiáng)化，CT值約為79 Hu；圖3、4 實(shí)質(zhì)期與腎盂期仍無強(qiáng)化，CT值約為76 Hu，病灶邊緣清楚，鄰近腎皮質(zhì)形態(tài)無異常，密度減低，呈延遲性強(qiáng)化；圖5 CTU顯示病灶區(qū)充盈缺損，腎盞腎盂受壓、無侵蝕；圖5腎動脈CTA顯示病灶內(nèi)未見明顯的血管影，腎竇內(nèi)見纖細(xì)的血管影迂曲走行，左腎動脈、靜脈以及下腔靜脈內(nèi)未見明顯異常。

手術(shù)所見：在氣管插管全身麻醉下行后腹腔左腎切除術(shù)。術(shù)中完整切除左腎及左側(cè)輸尿管，左側(cè)輸尿管末端及膀胱壁間段袖套樣切除，手術(shù)過程順利；術(shù)中發(fā)現(xiàn)距離腎門1cm見2cm×2cm的褐紅色區(qū)域；術(shù)后解剖標(biāo)本證實(shí)左腎下極腫瘤性病變，腎盞內(nèi)及左側(cè)輸尿管全程未見明顯異常腫物，膀胱內(nèi)未見異常腫物。術(shù)后留置腎床及恥骨后引流管。

術(shù)后病理檢查顯示：(左側(cè)腎髓質(zhì)近腎盂處)血管瘤(圖7)。

圖7 病理圖片顯示大小不一擴(kuò)張的血管(HE×100)

2 討 論

腎血管瘤是一種少見的良性病變，起源于胚胎時期未發(fā)育成正常的殘余血管細(xì)胞，是由病變部位血管或淋巴管聚集增生而形成的腫瘤樣結(jié)構(gòu)，可以壓迫周圍組織，不侵犯鄰近組織，但不與周圍血管相通，一般無完整的供血動脈和引流靜脈，屬于良性腫瘤[1]。腎血管瘤以單側(cè)多發(fā)，雙側(cè)者僅占12%，往往伴有其他部位血管瘤如腦、骨、肝臟或大腸等，與種族、性別和腎臟位置無關(guān)[2]。腎血管瘤多發(fā)生于腎盂黏膜下層、腎盞或腎皮質(zhì)，大多發(fā)生在髓質(zhì)[3]。組織學(xué)分為海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管狀血管瘤和混合型血管瘤，其中以腎海綿狀血管瘤最多見。腫瘤大小不同，小的如針尖，大的直徑大10cm以上，大體標(biāo)本為暗紅色的質(zhì)軟腫塊，沒有明顯包膜；鏡下可見大量上皮細(xì)胞組成的各種形狀的空腔，腔隙內(nèi)可見充滿紅細(xì)胞及小栓子。

腎血管瘤可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)生于中青年，以30～40歲多見；性別無明顯差異，男女均等。血管瘤小者，常無明顯的異常癥狀，大者可引起血尿甚至于大出血，血尿?yàn)榇罅咳倘庋垩?，可為持續(xù)性，大多數(shù)為間歇性，持續(xù)與間隔時間無一定規(guī)律。當(dāng)血塊堵塞輸尿管時，可有腎絞痛表現(xiàn)。

影像學(xué)檢查是診斷腎臟腫瘤最常規(guī)方法[4]。超聲檢查可作為腎血管瘤首選的初篩檢查方式，可了解瘤體內(nèi)的血流分布情況，小的可無陽性發(fā)現(xiàn)，大于1.0cm者主要表現(xiàn)為邊界不清、回聲不均勻的團(tuán)塊，呈中低回聲或中高回聲。典型腎血管瘤CT檢查平掃顯示腎血管瘤呈等密度或低密度，增強(qiáng)掃描有結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)化，腎竇脂肪內(nèi)見走行異常的血管影。本例患者CT平掃呈高密度，邊緣清楚，三期掃描(皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及腎盂期)均未見強(qiáng)化，強(qiáng)化方式與文獻(xiàn)報(bào)道延時強(qiáng)化不符，可能與瘤體出血、血管較多血栓、反復(fù)機(jī)化等因素有關(guān)；此外，筆者還注意到本病例三期掃描中腎皮質(zhì)形態(tài)正常呈延遲性強(qiáng)化，推測此征象與腎血管瘤是由擴(kuò)張大小不一的血管構(gòu)成，內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松呈海綿狀擴(kuò)張改變，具有較多腔隙，從而引起“盜血”作用導(dǎo)致瘤體所屬區(qū)域腎皮質(zhì)缺血而顯影延遲，復(fù)習(xí)筆者所查有關(guān)文獻(xiàn)尚無對此征象描述，此征象有無特征性亟需更多病例證實(shí)。靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影對腎血管瘤診斷有限，可顯示正常，或顯示充盈缺損；CTU顯示瘤體區(qū)充盈缺損，周圍腎盂腎盞受壓。腎動脈造影對腎血管瘤的定性診斷具有重要價(jià)值[5]，腎動脈造影中血管瘤可表現(xiàn)為動脈期的快速充盈，血管扭曲、變形成團(tuán)，無明顯占位效應(yīng)；靜脈期病變?nèi)旧^深，造影劑排泄較緩慢，靜脈后期病灶明顯。本例腎動脈CTA顯示病灶內(nèi)無明顯血管影，病灶周圍腎竇內(nèi)見纖細(xì)的血管影走行。

腎血管瘤是極少見的良性腫瘤，往往缺乏特異的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)，在術(shù)前依靠CT無法明顯診斷，常誤診為腎盂癌等惡性腫瘤。腎血管瘤主要需與乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤、腎盂癌等鑒別：(1)腎盂癌：好發(fā)于40歲以后，平掃呈腎盂內(nèi)軟組織等密度腫塊，增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化不明顯或輕度強(qiáng)化。(2)乳頭狀腎細(xì)胞癌：常見于長期血液透析和獲得性腎囊性疾病的患者，好發(fā)于50歲左右，40%為多中心病灶，CT平掃病灶表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的稍低密度軟組織腫塊，鈣化較常見，屬于乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描后無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。(3)乏脂肪型腎血管平滑肌脂肪瘤：女性多見，平掃呈高或等密度，形態(tài)不規(guī)則，密度較均勻，邊緣清楚，常見劈裂征或杯口征；增強(qiáng)呈均勻強(qiáng)化和持續(xù)性強(qiáng)化是其特征。(4)嫌色細(xì)胞癌：好發(fā)于60歲左右，多位于髓質(zhì)，乏血供腫瘤，多數(shù)輕度均勻強(qiáng)化，50%有包膜。

手術(shù)切除是治療腎血管瘤最有效的方法，可根據(jù)血管瘤的部位、范圍、大小選用不同的治療方式，對體積較小而局限的腎血管瘤可進(jìn)行選擇性或超選擇性介入栓塞術(shù)。本例臨床為了謹(jǐn)慎起見，采用腎輸尿管根治性切除術(shù)+膀胱袖狀切除術(shù)。若能術(shù)前明確診斷，采取腫瘤挖出術(shù)或部分切除術(shù)，就可避免不必要的腎切除術(shù)，最大程度地為患者保留正常腎單位，從而提高患者生活質(zhì)量。因此，筆者認(rèn)為出現(xiàn)以下幾點(diǎn)應(yīng)該考慮腎血管瘤：40歲以前患者突發(fā)出現(xiàn)大量全程肉眼血尿，有反復(fù)、間歇性時間長及無痛性特點(diǎn)；多次尿液脫落細(xì)胞檢查中查找腫瘤細(xì)胞陽性；CT檢查明確腎盂或腎實(shí)質(zhì)內(nèi)占位，體積不大，無明顯侵潤，增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)化，腎竇脂肪內(nèi)見走行異常的血管影。即使多次尿液脫落細(xì)胞檢查中查找腫瘤細(xì)胞仍陰性、影像學(xué)檢查不具備典型血管瘤“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)的血尿患者，亦不能排除血管瘤可能，可考慮行進(jìn)一步腎動脈造影或輸尿管軟鏡檢查以明確診斷，最終診斷依靠病理學(xué)檢查。

[1]任亞軍,王成明,馬兆寅.左腎海綿狀血管瘤一例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(6):437.

[2]魏一娟,王小鵬,高劍波.腎血管瘤一例[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(5):757.

[3]肖云翔,陶 然,孔祥田.腎血管瘤二例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(10):635.

[4]唐 浩,胡桂周,張 玲,等.腎臟少見原發(fā)性惡性腫瘤的CT表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐,2013,28(10):1037-1041.

[5]秦 奮,郭全喜,常保東.腎血管瘤及腎竇血管瘤的診療分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2010,5(31):62-63.

R737.11

D

1003—6350（2015）20—3105—03

2015-05-09)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1129

焦次來。E-mail：jcl8628@163.com