郭 杰，劉欣偉，劉志鋼，李惠芳，盧吉高，鄭雪君，楊曉光，于利鋒，宋 旭

（1.張家口市第二醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000；2.張家口市下花園區(qū)醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000）

閉合復(fù)位手法聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療第五掌骨頸骨折療效觀察

郭 杰1，劉欣偉1，劉志鋼2，李惠芳1，盧吉高1，鄭雪君1，楊曉光1，于利鋒1，宋 旭1

（1.張家口市第二醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000；2.張家口市下花園區(qū)醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000）

目的 觀察第五掌骨頸骨折患者應(yīng)用閉合復(fù)位手法聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療的效果。方法選擇本院2008年8月至2011年12月收治的56例第五掌骨頸骨折患者，均采用C型臂透視下閉合手法整復(fù)克氏針內(nèi)固定治療，隨訪6個月以上，觀察其臨床治療效果。結(jié)果56例患者均獲得6～12個月的隨訪，平均隨訪時間為(7.8±1.6)個月；患者手術(shù)側(cè)頭干角度為(15.4±2.0)°，健康側(cè)頭干解度為(14.5±1.8)°，兩組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；56例患者手術(shù)側(cè)第五掌指關(guān)節(jié)主動活動度為(90.1±3.0)°，健康側(cè)掌指主動活動度為(90.8±1.4)°，兩組數(shù)據(jù)比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論對第五掌骨頸骨折患者采取閉合復(fù)位手法聯(lián)合克氏針內(nèi)固定的治療方案，療效顯著，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

第五掌骨頸骨折；閉合手法整復(fù)；克氏針；外固定

第五掌骨頸骨折多發(fā)生在青年男性的優(yōu)勢手，與劇烈的抗擊運動有顯著關(guān)聯(lián)，因而又稱之為“拳擊手骨折”。骨折一旦發(fā)生，由于受到蚓狀肌與指屈肌的牽拉，往往會引發(fā)掌骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)和手背側(cè)成角畸形，從而導(dǎo)致手握力急劇下降以及小指的伸直活動受到限制，若未能早期及時、有效的治療，會嚴(yán)重影響到患者的手功能以及手外觀[1]。目前，臨床對第五掌骨頸骨折的治療方法一般為閉合復(fù)位加外部固定、閉合復(fù)位加內(nèi)部固定和切開手術(shù)復(fù)位加內(nèi)部固定這三種，各具優(yōu)缺點，采用閉合復(fù)位加克氏針內(nèi)固定方案具有損傷小、固定較為準(zhǔn)確、不易移位、門診隨治隨走等優(yōu)點，而成為病情嚴(yán)重的第五掌骨頸骨折患者的首選治療方案[2]。筆者對本院56例第五掌骨頸骨折患者行閉合復(fù)位手法及克氏針內(nèi)固定治療，目的在于總結(jié)整復(fù)手法加克氏針固定方式的治療經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例均來自2008年8月至2011年12月我院骨科收治的第五掌骨頸骨折患者，均采取閉合復(fù)位手法及克氏針?biāo)鑳?nèi)固定的治療方案。其中男性51例，女性5例；年齡18～51歲，平均(35.6±3.8)歲；創(chuàng)傷后就診時間為2 h～5 d不等；均為閉合性單側(cè)發(fā)病，其中優(yōu)勢側(cè)53例，非優(yōu)勢側(cè)3例；傷后患肢腫脹畸形，影像學(xué)診斷為第五掌骨頸骨折；折端向背側(cè)成角移位，其中＜30°者15例，≥30°者41例；均伴有患肢的高能量軸性外力致傷史，伴有不同程度旋轉(zhuǎn)移位。56例患者均符合臨床手術(shù)治療的指征。

1.2 治療方法 56例患者均采用C型臂X線透視下閉合手法整復(fù)克氏針內(nèi)固定治療。臂叢麻醉成功后，調(diào)整手術(shù)床與C型臂接收器端同高，對患者患側(cè)肢體進(jìn)行常規(guī)消毒后，在C型臂接收器端鋪消毒單。術(shù)者采用與患者患肢不同側(cè)的手進(jìn)行整復(fù)操作，術(shù)者拇指端頂于患者小指近指間關(guān)節(jié)掌側(cè)，示中指握持小指中遠(yuǎn)節(jié)，進(jìn)行屈患者掌指關(guān)節(jié)90°拔伸牽引，及時調(diào)整對位位置，以確?；紓?cè)的小指遠(yuǎn)端和相對應(yīng)的舟狀骨結(jié)節(jié)位相一致。手術(shù)操作者用另一只手大拇指進(jìn)行掌側(cè)的推擠確保對位準(zhǔn)確。術(shù)中透視并調(diào)整滿意后，助手行直徑1.2 mm克氏針兩枚于掌骨頭兩側(cè)逆行貫穿髓內(nèi)固定，術(shù)前預(yù)估第五掌骨頭主骨較小者(不容易從頭兩側(cè)非關(guān)節(jié)面區(qū)穿針)以及骨質(zhì)密度低的患者，選擇不同粗細(xì)的克氏針，通常采用2.0 mm針，將針鈍頭離未端約1 cm處預(yù)先彎折成20°角。56例患者手術(shù)持續(xù)時間在10～35 min，平均25 min。手術(shù)后患者服用抗生素2 d，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能位、掌指關(guān)節(jié)60°屈曲、指間關(guān)節(jié)伸直位掌側(cè)短臂石膏支具外固定4周，復(fù)診拍片了解骨愈合情況，愈合較好者可行適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練，6周后再次復(fù)診拍片，愈合較牢固后門診移除克氏針，移除克氏針后要逐漸加大掌指各關(guān)節(jié)的伸屈功能訓(xùn)練。

1.3 療效評估 手術(shù)后根據(jù)患者的骨愈合情況隨訪6～12個月。評估時，首先在患側(cè)肢體X線側(cè)位片上對骨折愈合情況進(jìn)行評測(一般在手術(shù)后6～10個月)，尤其是患肢的第五掌骨的頭干角部位，并且和健側(cè)進(jìn)行比較；在隨訪結(jié)束時，評測手術(shù)側(cè)掌指關(guān)節(jié)的自主活動功能，并且與健側(cè)掌指進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本組研究數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

56例患者均獲得6～12個月的隨訪，平均(7.8±1.6)個月；56例患者術(shù)后4周均移除石膏后進(jìn)行主動功能鍛煉，手術(shù)后7～9周均拔除克氏針，所有患者未發(fā)生斷針、針移出、感染等并發(fā)癥，未發(fā)生骨愈合畸形；56例患者手術(shù)側(cè)頭干角度為(15.4±2.0)°，健康側(cè)頭干解度為(14.5±1.8)°，兩組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.58，P＞0.05)；56例患者手術(shù)側(cè)第五掌指關(guān)節(jié)主動活動度為(90.1±3.0)°，健康側(cè)掌指主動活動度為(90.8±1.4)°，兩組數(shù)據(jù)比較亦差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.36，P＞0.05)，表明手掌功能恢復(fù)良好。典型病例見圖1、圖2。

圖1 第五掌骨頸骨折

圖2 第五掌骨頸骨折術(shù)中閉合復(fù)位內(nèi)固定

3 討論

一般而言，單純的第五掌骨頸骨折發(fā)生率較低，屬于小關(guān)節(jié)的骨折類型，但是一旦出現(xiàn)則會成為骨科治療的一個難點。傳統(tǒng)的治療方法是對患肢骨折部位進(jìn)行閉合復(fù)位，并且使用石膏等進(jìn)行外固定以固定骨折關(guān)節(jié)，具體操作關(guān)鍵在于對掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲成直角復(fù)位，使得患者肢體保持握拳姿勢，固定時間至少1個月，這種傳統(tǒng)的操作方法相對簡單，但是對骨折的條件存在限制[3]，即患者的掌骨頸骨折具有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，且外固定的時間較長，極易導(dǎo)致患者固定部位的局部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)肢體的浮腫，對于患者日常的生活會造成較大的困擾，極少數(shù)患者甚至無法接受這種治療方法[4]。另一方面，對患肢的固定時間過長，也易導(dǎo)致患側(cè)肢體的近側(cè)指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)痙攣、收縮甚至彎曲畸形，對于突出部位的皮膚組織因長期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，甚至出現(xiàn)缺血性壞死。此外，許多骨折呈現(xiàn)不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，在進(jìn)行傳統(tǒng)外固定的過程中因為固定石膏的部位出現(xiàn)少許松動，也極易導(dǎo)致骨折斷端的位移，增加了患者再次手術(shù)的幾率等各種負(fù)擔(dān)[5-6]。一些移位若未及時發(fā)現(xiàn)則最終會出現(xiàn)骨折部位的畸形愈合，影響到手的外形美觀以及手日常功能的使用。然而一些研究也指出，對患肢進(jìn)行切開復(fù)位、結(jié)合內(nèi)固定，如固定強度不夠需結(jié)合石膏外固定，則會放大兩種手術(shù)方式的不利后果，從而使得患肢的關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生幾率大為提高。在進(jìn)行內(nèi)固定操作中，由于骨折部位與遠(yuǎn)端位置較近，置放內(nèi)固定材料的空間極小，其固定強度也就較低，而且內(nèi)固定的材料價格較高，且固定結(jié)束后需要進(jìn)行二次手術(shù)取出內(nèi)固定材料，也極大的增加了患者的負(fù)擔(dān)[7-8]。

因此，克氏針療法也就應(yīng)運而生，目前在臨床中對存在明顯移位的閉合性第五掌骨頸骨折，建議仍然首選復(fù)位加內(nèi)部固定的綜合治療方案。這種療法具有以下幾大優(yōu)點：首先，手術(shù)的操作手法較簡便，手術(shù)時間較短，在15～30 min，平均20 min，患者樂于接受；其次，手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小，手術(shù)切口通常在1 cm左右，術(shù)后恢復(fù)較快，而且術(shù)后的切開傷痕基本不明顯；其三，由于采取閉合復(fù)位的手法，對患者骨折端幾乎無傷害，可以極大促進(jìn)患者最快速度的愈合；最后，克氏針的治療費用較少，一般無需住院治療，克氏針取出也較為方便，門診就可取出，隨治隨走[9]。當(dāng)然克氏針也存在一些不足，如克氏針的固定強度存在限制，在治療早期會輕度影響患者的肢體活動，在進(jìn)行克氏針的穿刺時，也需謹(jǐn)慎小心，防止對于患者的肌腱韌帶造成損傷，但是隨著醫(yī)學(xué)材料科學(xué)的進(jìn)展[10-11]，目前克氏針的強度已經(jīng)大為增強，體積也縮小，這樣盡可能減小對患者肢體活動的影響，有利于患者早期的肢體活動以及肢體功能的恢復(fù)。

綜上所述，對第五掌骨頸骨折患者采取傳統(tǒng)治療的閉合復(fù)位加外固定、或者閉合復(fù)位加內(nèi)固定的方案的弊端較大，不利于患者肢體恢復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致患者的手掌骨折畸形愈合，極大的影響美觀和手掌功能恢復(fù)。因此，對第五掌骨頸骨折患者建議采取閉合復(fù)位手法加克氏針內(nèi)固定的治療方案，此方案療效顯著，掌指關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)良好，患者易于接受，值得基層醫(yī)院臨床推廣。

[1]曾偉福,唐光明.閉合復(fù)位交叉克氏針固定治療Bennett骨折手術(shù)體會[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(3):236.

[2]蔣協(xié)遠(yuǎn),王大偉.骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:20.

[3]江克羅,伍輝國,張文正,等.手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療第4、5掌骨基底部骨折合并腕掌關(guān)節(jié)脫位[J].中醫(yī)正骨,2014,8(7): 33-34.

[4]李啟朝,邊朝輝,張友樂,等.改良克氏針張力帶法治療掌骨干骨折[J].中華手外科雜志,2014,30(4):262-264.

[5]劉文豪,趙根隆,曾 開,等.微型鋼板與克氏針內(nèi)固定治療掌骨骨折的療效對比[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(10):2109-2110.

[6]王 武,曹 鵬.閉合復(fù)位第一、二掌骨間克氏針固定治療Bennett骨折[J].中華手外科雜志,2013,29(6):383-384.

[7]張文龍,王玉峰,王 良,等.閉合復(fù)位克氏針橫向固定治療第5掌骨基底骨折[J].中華骨科雜志,2013,33(7):714-718.

[8]黃家基,蒙家輝,張文作,等.掌骨頸骨折行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定的微創(chuàng)治療[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(3):288-296.

[9]Orbay J.Intramedullary nailing of metacarpal shaft fractures[J]. Tech Hand Up Extrem Surg,2005,9:69-73.

[10]王澍寰.手外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:269.

[11]Foucher G.Bouquet osteosynthesis in metacarpal neck fractures:a series of 66 patients[J].J Hand Surg(Am),1995,20:86-90.

R683.41

B

1003—6350（2015）07—1032—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0368

2014-10-09)

張家口市科學(xué)技術(shù)與地震局（編號：20133499）

郭 杰。E-mail：guojie7607@163.com