王世祥

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，重慶 408400)

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者下肢骨科手術(shù)200例

王世祥

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，重慶 408400)

目的 探討腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者下肢骨科手術(shù)中的臨床療效。方法 將400例行下肢骨科手術(shù)的老年患者按隨機(jī)數(shù)字分表法分為對(duì)照組和觀察組，各200例，分別給予腰-硬膜外聯(lián)合麻醉與腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。結(jié)果 對(duì)照組的心率在注藥5，10 min時(shí)明顯增快，但觀察組在各時(shí)點(diǎn)無明顯差異；兩組平均動(dòng)脈壓在注藥5，10，30 min時(shí)明顯降低，但對(duì)照組的波動(dòng)較觀察組明顯（P＜0.05）；觀察組的感覺阻滯持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后出現(xiàn)胃腸道不適、尿潴留和低血壓的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年患者下肢骨科手術(shù)中可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛完善麻醉效果可靠，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯；老年患者；下肢骨科手術(shù)；療效

老年患者由于其生理退變，身體機(jī)能出現(xiàn)明顯下降，對(duì)手術(shù)耐受差；且多存在慢性疾病，呼吸循環(huán)功能有所下降，增加了麻醉的潛在危險(xiǎn)性，故在對(duì)其進(jìn)行手術(shù)時(shí)，選用合適的麻醉方法方可確保手術(shù)安全有效[1]。下肢手術(shù)的麻醉臨床可選擇腰-硬膜外聯(lián)合麻醉，但老年患者多存在腰椎間盤突出癥、椎間隙變窄及骨質(zhì)增生等病理改變，不僅穿刺困難，還會(huì)影響麻醉效果[2]。筆者觀察了不同麻醉方式用于下肢骨科手術(shù)老年患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月至2014年7月我院收治的行下肢骨科手術(shù)老年患者400例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行單側(cè)下肢手術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有高血壓、心臟病及有肝腎功能嚴(yán)重不全；對(duì)局部麻醉藥過敏；穿刺部位有感染或周圍神經(jīng)病變。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組與觀察組，各200例。對(duì)照組中，男 116例，女84例；年齡 60～87歲，平均（71.8±9.5）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)138例，Ⅱ級(jí)62例。觀察組中，男109例，女91例；年齡62～85歲，平均（73.1±10.8）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)125例，Ⅱ級(jí)65例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)患者的心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建立靜脈通道輸注乳酸鈉林格液200～300 mL，并靜脈給予咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號(hào)為20120407，規(guī)格為每支10 mg∶2 mL）1～2 mg和枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)為20121210，規(guī)格為每支0.1 mg∶2 mL）0.02～0.03 mg。對(duì)照組給予 L2-3或 L3-4間隙行腰-硬膜外聯(lián)合麻醉，硬膜外穿刺成功后置入腰麻針，回抽無血及腦脊液后，給予0.5%的羅哌卡因1.5 mL（1%羅哌卡因7 mg+0.9%氯化鈉注射液0.8 mL），速度控制為1 mL／10 s。將腰麻針緩慢退出，然后置入硬膜外導(dǎo)管約3.0 cm處，控制給藥劑量以將阻滯平面保持在 T10以下。觀察組取向上側(cè)臥位，給予腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，向術(shù)側(cè)旁開約5.0 cm為腰叢穿刺點(diǎn)，神經(jīng)刺激儀調(diào)好脈寬（混合性神經(jīng)用0.1 ms）、脈沖頻率（2 Hz）和刺激電流（1 mA），透皮、將穿刺針置入皮下組織。誘發(fā)股四頭肌反應(yīng)時(shí)表明針尖接近腰叢，一邊觀察對(duì)刺激的反應(yīng)程度，一邊逐檔減少刺激電流，將電流調(diào)整減小到 0.3 mA，在閾電流目標(biāo)肌肉還出現(xiàn)可識(shí)別的收縮，回抽無血及腦脊液后先注入1%利多卡因5 mL，觀察1 min，無不良反應(yīng)后注入0.375%羅哌卡因+1%利多卡因20～30 mL。然后取側(cè)臥、病肢向上體位，將坐骨神經(jīng)（來自第4和第5腰神經(jīng)）的頭端纖維（部分）麻醉，穿刺點(diǎn)為髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)中垂線下約5.0 cm，于骶管裂孔與大轉(zhuǎn)子連線的交點(diǎn)，調(diào)好神經(jīng)刺激儀，誘發(fā)腓腸肌收縮回抽無血及腦脊液后先注入1%利多卡因5 mL，觀察1 min，無不良反應(yīng)后注入甲磺酸羅哌卡因注射液（安徽威爾曼制藥有限公司，批號(hào)為20130755，規(guī)格為每支89.4 mg∶10 mL）+1%鹽酸利多卡因（重慶迪康長(zhǎng)江制藥有限公司，批號(hào)為130165A，規(guī)格為每支0.1 g∶5 mL）10～20 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉前、注藥5，10，30，60 min的SpO2，HR和MAP值，以及感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效、完善和持續(xù)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較（±s，n=200）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較（±s，n=200）

組別對(duì)照組觀察組項(xiàng)目SpO2（%）HR（次／分）MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次／分）MAP（mmHg）麻醉前94.1±1.4 81.3±9.5 105.7±15.9 94.3±1.1 80.8±10.2 104.5±16.3注藥5 min 99.6±0.4 87.1±8.3＃81.5±13.7＃99.5±0.2 82.5±9.1 93.2±11.3＃注藥10 min 99.1±0.7 85.0±13.2＃87.9±11.8＃98.7±1.1 81.5±11.3 97.7±13.5＃注藥30 min 98.5±1.3 82.3±10.9 93.1±12.0＃97.2±2.1 80.7±10.5 99.1±12.8＃注藥60 min 97.6±1.6 79.1±8.2 103.1±10.4 96.9±1.8 78.5±8.8 102.8±11.5

注：與本組麻醉前相比，＃P＜0.05。

表2 兩組患者麻醉效果比較（±s，min，n=200)

表2 兩組患者麻醉效果比較（±s，min，n=200)

組別 感覺阻滯 運(yùn)動(dòng)阻滯對(duì)照組觀察組U值P值起效6.1±1.3 5.9±1.7 1.321 0.187完善29.5±12.8 30.2±10.3 0.603 0.547持續(xù)218.1±87.5 241.6±93.2 2.600 0.010起效14.7±4.9 14.3±5.5 0.768 0.443完善28.2±7.1 28.6±6.9 0.571 0.568持續(xù)204.4±94.6 181.7±86.1 2.510 0.013

3 討論

老年患者由于衰老的原因其身體代償功能明顯低下，加之其多合并重要臟器的病史，在麻醉期間易出現(xiàn)機(jī)體失代償現(xiàn)象，增加了手術(shù)潛在的危險(xiǎn)性[3]。臨床實(shí)施下肢骨科手術(shù)可選擇腰-硬外膜聯(lián)合麻醉，但進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)由于神經(jīng)粗大，往往需使用足夠劑量的局部麻醉藥，而老年人對(duì)麻醉的耐受差，易發(fā)生局部麻醉藥中毒[4]。且老年患者因血管彈性下降其心血管調(diào)節(jié)能力較差，給予腰-硬聯(lián)合麻醉阻滯后體循環(huán)波動(dòng)較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[5]。故老年患者維持麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尤為重要。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%），n=200]

坐骨神經(jīng)是全身最粗大、最長(zhǎng)的神經(jīng)，其阻滯難度較大，近年伴隨神經(jīng)刺激器的進(jìn)一步發(fā)展，臨床工作者提出許多簡(jiǎn)明有效的穿刺方法，使得腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯逐漸應(yīng)用于臨床[6]。腰叢 -坐骨神經(jīng)阻滯來自腰叢的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，并阻滯來自骶叢的坐骨神經(jīng)，具有定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體生理功能影響小等優(yōu)點(diǎn)[7]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可取得下肢單側(cè)肢體的完全麻醉，適用于髖關(guān)節(jié)及以下的下肢手術(shù)，是一種非常有效且全身生理干擾小的麻醉方式[8]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組的HR和MAP波動(dòng)較觀察組大（P＜0.05），與余宗圣等[9]的研究結(jié)果一致，表明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可有效維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。這是可能由于腰-硬膜外麻醉節(jié)段性阻滯交感神經(jīng)，反而使副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，故對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)干擾較大。而腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可麻醉患者整個(gè)下肢，對(duì)機(jī)體的生理功能干擾小，無呼吸抑制，可有效地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。此外，研究結(jié)果顯示觀察組的感覺阻滯持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。這是由于下肢部位的局部麻醉藥攝取不如硬膜外的速度快，因此可使用超過局部麻醉藥上限的較大劑量，故腰叢 -坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)[10]。觀察組術(shù)后出現(xiàn)胃腸道不適、尿潴留和低血壓的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），這是因?yàn)檠?硬膜外麻醉阻滯了支配膀胱括約肌的神經(jīng)，易出現(xiàn)術(shù)后尿潴留和感染等并發(fā)癥。而腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)胃腸道功能和泌尿系功能無影響，術(shù)后也無需禁食且排尿不受影響。

綜上所述，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年患者下肢骨科手術(shù)中可有效地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛完善、麻醉效果可靠，且可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，值得推廣。

[1]于 健，李 睿，郭慶奪，等.混合羅哌卡因用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)右美托咪定的適宜劑量[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(11)：1 369-1 371.

[2]屠秀菊，楊建兵，郭 創(chuàng)，等.瑞芬太尼對(duì)止血帶致七氟醚全身麻醉下老年骨科患者術(shù)中血壓增高的預(yù)防作用[J].中國(guó)藥業(yè)，2013，22(7)：9-10.

[3]葉倫輝，黃炳強(qiáng)，石宗利，等.腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在高齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(11)：1 450-1 451.

[4]楊希營(yíng)，張 巖，鐘 偉，等.0.375%和0.5%羅哌卡因腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯 30 min后效果限定 ED50的序貫法測(cè)定[J].山東醫(yī)藥，2012，52(27)：52-54.

[5]周 樸，陳乃招，堯新華，等.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對(duì)腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(13)：2 075-2 077.

[6]Chen LM，Wang QG，Shi KJ，et al.The effects of lidocaine used in sciatic nerve on the pharmacodynamics and pharmacokinetics of ropivacaine in sciatic nerve combined with lumbar plexus blockade：a double-blind，randomized study[J].Basic Clinical Pharmacology Toxicology，2013，112(3)：203-208.

[7]謝林波.不同濃度羅哌卡因腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2015(11)：67-68.

[8]崔永康，田 兵，王 靜，等.右美托咪定用于老年患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的輔助效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(12)：1 449-1 452.

[9]余宗圣，徐世俊，劉 俊，等.腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在單側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2014(10)：1 951-1 952.

[10]楊云朝，吳 昱，陳鶴翔，等.右美托咪定輔助腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21(1)：144-147.

Lumbar Plexus-Sciatic Nerve Block Used in Lower Extremities Operation of Elderly Patients in 200 Cases

Wang Shixiang
(Operation Department of Anesthesiology,Nanchuan District People′s Hospital,Chongqing,China 408400)

Objective To explore the clinical efficacy of lumbar plexus-sciatic nerve block used in lower extremities operation of elderly patients.Methods 400 cases of elderly patients who were treated with lower extremities operation were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table method,200 cases in each group.The two groups were given lumbar-epidural combined with anesthesia and lumbar plexus-sciatic nerve block respectively.Results HR of the control group was obviously increased at 5,10 min of injection,but the observation group showed stability at all time points.MAP of two groups obviously increased at 5,10,30 min of injection,but the fluctuations in the control group was more significant than the observation group(P＜0.05).The duration of sensory blockade in the observation group was obviously longer than the control group,and the motion block duration was obviously shorter than the control group(P＜0.05).Postoperative gastrointestinal discomfort,urinary retention and the incidence rate of hypotension in the observation group were significantly lower than those in the control group.Conclusion Lumbar plexus-sciatic nerve block used in lower extremities operation of elderly patients can effectively maintain hemodynamic stability,and has perfect analgesic effect and reliable anesthetic effect,and reduces the occurrence of postoperative complications.Its safety is high and is worthy of clinical promotion.

lumbar plexus-sciatic nerve block;elderly patient;lower extremities operation;clinical efficacy

R969.4；R971+.2

A

1006-4931(2015)23-0151-03

王世祥（1969-），男，重慶南川人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事手術(shù)麻醉科相關(guān)研究，（電子信箱）dingmjff＠163.com。

2015-06-17；

2015-09-17)