營養(yǎng)不良致呼吸衰竭患者撤離呼吸機(jī)困難1例報(bào)告

葉曉芬1*蔡映云2**呂遷洲1
（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科 上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科 上海 200032）

摘 要1例有慢性阻塞性肺病史的86歲男性患者，因膽囊摘除術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭而接受氣管切開和有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，但病情好轉(zhuǎn)后多次試行脫離呼吸機(jī)均告失敗。臨床藥師認(rèn)為，營養(yǎng)不良是該患者撤機(jī)困難的主要原因，建議加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。臨床醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，對(duì)患者加強(qiáng)了腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療?；颊叩臓I養(yǎng)狀況逐漸改善，肺部感染也得到控制，最終成功脫離呼吸機(jī)并出院。 1 病史

關(guān)鍵詞呼吸衰竭 機(jī)械通氣 營養(yǎng)不良

ABSTRACTA 86-year-old man with chronic obstructive pulmonary diseases was treated with invasive mechanical ventilation therapy because of respiratory failure after cholecystectomy. The patient could not be weaned from the ventilator during the past 3 months. Clinical pharmacist recognized that malnutrition might be the principal contradiction for the patient and advised to strengthen nutrition support treatment. The clinician adopted this suggestion and strengthened enteral and parenteral nutrition. The nutritional status of the patient was gradually improved and his pulmonary infection was also controlled. Eventually, he was successfully weaned from the ventilator and discharged from the hospital.

KEY WORDSrespiratory failure; mechanical ventilation; malnutrition

營養(yǎng)不良在重癥監(jiān)護(hù)室患者中的發(fā)生率可以高達(dá)40%[1]，也是接受機(jī)械通氣治療患者的常見并發(fā)癥[2]。對(duì)接受機(jī)械通氣治療患者，營養(yǎng)不良不僅可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、感染難以控制等，而且可造成呼吸肌無力、通氣動(dòng)力不足，進(jìn)而使得撤離呼吸機(jī)困難。因此，對(duì)接受機(jī)械通氣治療的患者、尤其是對(duì)那些呼吸阻力升高的患者，合理的營養(yǎng)支持是很有必要的。本文就1例通過改善營養(yǎng)不良狀況后成功撤離呼吸機(jī)的患者情況進(jìn)行討論。

某患者，男性，86歲，因膽囊穿孔、急性腹膜炎而在某醫(yī)院接受膽囊摘除術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣治療并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。由于不能及早撤機(jī)，故施行氣管切開術(shù)繼續(xù)給予機(jī)械通氣?；颊咦≡浩陂g反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，曾用頭孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢他啶和替考拉寧等抗菌藥物治療。病情好轉(zhuǎn)后多次試行脫離呼吸機(jī)均告失敗，住院3個(gè)月后轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。

患者咳嗽、咳痰20余年，曾查肺功能，1 s用力呼氣容積/用力肺活量為43%、1 s用力呼氣容積為預(yù)計(jì)值的46%，診斷為慢性阻塞性肺病。患者有30年吸煙史，1.5包/d、共45年包，但已戒煙20年。

患者轉(zhuǎn)入我院時(shí)處于氣管切開并在接受機(jī)械通氣治療狀態(tài)。

體格檢查：體溫為37.5 ℃，血壓為110/66 mmHg，心率為85次/min，呼吸頻率為20次/min?；颊唧w形消瘦，

體重49 kg，營養(yǎng)不良；神志清晰。皮膚鞏膜無黃染，球結(jié)膜無水腫；口唇無紫紺，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，氣管居中；桶狀胸，叩診雙肺過清音，兩肺呼吸音稍粗并均可聞及濕啰音。心律齊、心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，肝、脾肋下未捫及，無壓痛及反跳痛，無移動(dòng)性濁音。頸后、背部、腰和臀部以及雙下肢有凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)檢查結(jié)果：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.35×1012/L，血紅蛋白值為103 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為9.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為75.7%，血小板計(jì)數(shù)為315×109/L。

肝功能檢查結(jié)果：總蛋白值為50 g/L，白蛋白值為27 g/L，前白蛋白值為0.08 g/L，其余基本正常。

腎功能檢查結(jié)果：正常。

血電解質(zhì)檢查結(jié)果：K+濃度為3.8 mmol/L，Na+濃度為142 mmol/L，Cl-濃度為100 mmol/L。

動(dòng)脈血?dú)夥治觯C(jī)械通氣，吸入氧濃度為40%）：pH為7.40，二氧化碳分壓為39 mmHg，氧分壓為95 mmHg，氧飽和度為96%。

診斷：慢性阻塞性肺病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染、膽囊摘除術(shù)后。

2 外院治療方案

①氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣；

②頭孢他啶2.0 g溶于0.9%氯化鈉溶液250 ml，2 次/d經(jīng)靜脈滴注；

③甲潑尼龍40 mg溶于0.9%氯化鈉溶液20 ml，1 次/d經(jīng)靜脈注射；

④氨溴索30 mg溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml，1次/8 h經(jīng)靜脈滴注；

⑤呋塞米20 mg溶于0.9%氯化鈉溶液20 ml，2次/ d經(jīng)靜脈注射；

⑥吸入用異丙托溴銨溶液0.5 mg和吸入用沙丁胺醇溶液5 mg溶于生理鹽水2 ml，3次/d經(jīng)射流霧化吸入。

3 臨床藥師的分析和建議

患者呼吸機(jī)監(jiān)測的峰壓不高，說明氣道阻力不高，撤機(jī)困難可能主要由呼吸動(dòng)力不足引起。體檢發(fā)現(xiàn)患者明顯消瘦，血漿白蛋白水平僅為27 g/L，呈營養(yǎng)不良狀態(tài)。詢問患者知其從飲食中的營養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，而自外院醫(yī)囑中也未見給予經(jīng)靜脈營養(yǎng)支持治療?；颊哌€存在肺部感染，消耗較大。營養(yǎng)不良可以引起以下病理生理改變[3-4]：①呼吸肌無力，呼吸動(dòng)力不足；②低蛋白血癥會(huì)致肺水潴留，增加呼吸阻力；③易引起感染反復(fù)發(fā)作且難以控制。

建議采取的措施：

①請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，指導(dǎo)并加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，同時(shí)記錄每日胃腸攝入的營養(yǎng)成分和熱卡；

②白蛋白10 g，2次/d經(jīng)靜脈滴注；

③呋塞米20 mg溶于0.9%氯化鈉溶液20 ml，2次/ d經(jīng)靜脈注射；

④復(fù)方氨基酸500 ml，1次/d經(jīng)靜脈滴注；⑤中/長鏈脂肪乳注射液250 ml，1次/d經(jīng)靜脈滴注；⑥水溶性維生素1支和復(fù)方維生素2 ml溶于5%葡萄糖溶液500 ml，1次/d經(jīng)靜脈滴注。

4 隨訪和結(jié)果

臨床醫(yī)師聽取臨床藥師意見后，在增加經(jīng)胃腸和靜脈營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行病原學(xué)檢測，并在獲知結(jié)果之前給予頭孢哌酮-舒巴坦（3 g，2次/d經(jīng)靜脈滴注）抗感染治療。患者營養(yǎng)狀況改善，血清前白蛋白水平升高到0.27 g/L、血清白蛋白水平升高到31 g/L，體重增加3 kg，浮腫消退，肺部感染逐漸得到控制，最終成功脫離呼吸機(jī)，并好轉(zhuǎn)出院。

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收稿日期：（2015-02-26）

通訊作者：A patient with respiratory failure complicated by cholecystectomy has difficulty to be weaned from ventilator;YE Xiaofen1*, CAI Yingyun2**, LYU Qianzhou1(1. Pharmaceutical Preparation Section, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Senile Disease Section, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

作者簡介：*葉曉芬，副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail: ye.xiaofen@zs-hospital.sh.cn

文章編號(hào)：1006-1533(2015)05-0069-02

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

中圖分類號(hào)：R657.4; R563.8