烏日娜（上海市長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200051）

普伐他汀引起嚴(yán)重肝損害一例

烏日娜
（上海市長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200051）

關(guān)鍵詞肝損害 普伐他汀

Serious liver damage caused by pravastatin: a case report

WU Rina
(Zhoujiaoqiao Community Health Service Center of Changning District, Shanghai 2000231, China)

KEY WORDSliver damage; pravastatin

1 病例介紹

患者女，81歲，患高血壓、腦動(dòng)脈供血不足、慢性支氣管炎，于2014年7月在我院體檢肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均正常，總膽固醇4.48 mmol/L，三酰甘油1.55 mmol/L。9 月16日患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無明顯肢體乏力，無黑朦，無眩暈，無惡心嘔吐，血壓120/70 mmHg。頸動(dòng)脈超聲示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處軟斑形成。靜脈滴注舒血寧注射液，并加用普伐他汀鈉片（海正輝瑞制藥有限公司，批號14001001），每晚20 mg口服。服藥8 d后患者主訴全身乏力、食欲減退伴右上腹不適，9 月24日門診查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）728.0 U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)505 U/L，血清肌酸激酶49 U/L，總膽固醇3.54 mmol/L，三酰甘油1.13 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.31 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.76 mmol/L，25日復(fù)診囑患者立即停用所有藥物。9月26日復(fù)查肝腎功能示：ALT 541 U/L，AST 355 U/L，堿性磷酸酶122 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶79 U/L，總膽紅素41.1 mmol/ L，直接膽紅素31.5 mmol/L，血清肌酐51 mmol/L，血清尿素3.1 mmol/L，血清尿酸300 mmol/L。9月28日轉(zhuǎn)診至上海市同仁醫(yī)院，入院查ALT 383 U/L，AST 198 U/L，堿性磷酸酶122 U/L，乳酸脫氫酶702 U/L，總膽紅素36 mmol/L，直接膽紅素20 mmol/L，血漿凝血酶原時(shí)間14 s，凝血酶時(shí)間21 s。9月29日復(fù)查ALT 293.4 U/L， AST 157.1 U/L，甲、丙、戊肝炎抗體均陰性，乙型肝炎表面抗體、核心抗體陽性，余陰性，腫瘤標(biāo)志物均正常，抗肝腎微粒體抗體陰性、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體陰性、肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原陰性，ENA 7項(xiàng)均陰性。腹部B超示肝多發(fā)囊腫，膽囊壁稍毛糙，胰腺、脾臟、雙側(cè)腎臟、雙側(cè)輸尿管未見明顯異常。予還原型谷胱甘肽保肝，復(fù)方甘草酸苷、雙環(huán)醇片保肝降酶治療。10月8日復(fù)查 ALT 34.6 U/L，AST 28.3 U/L，堿性磷酸酶90.7 U/L，乳酸脫氫酶207.3 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶53.9 U/L。10月27日再次復(fù)查肝功能均正常。

2 討論

患者既往無肝臟疾病史以及嗜酒史；無低血壓、休克、心力衰竭、自身免疫性疾病、遺傳或代謝性肝臟病變、職業(yè)或環(huán)境毒物所致的肝損傷等；2個(gè)月前體檢肝功能正常；使用普伐他汀鈉片8 d后，監(jiān)測血清轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常值上限3倍，停藥次日復(fù)查肝功能已有明顯下降，符合急性藥物性肝損傷的診斷[1]。發(fā)現(xiàn)肝功能異常時(shí)僅服用普伐他汀鈉片、阿司匹林腸溶片、替米沙坦片，靜脈使用舒血寧注射液，住院后予保肝降酶治療，并恢復(fù)使用阿司匹林腸溶片、替米沙坦片，停藥2周后肝功能恢復(fù)正常。阿司匹林腸溶片、替米沙坦片再次服用未出現(xiàn)肝功能異常，可排除這些藥物的影響，查閱舒血寧注射液說明書，無引起肝功能異常的不良反應(yīng)。采用國際共識意見的RUCAM評分系統(tǒng)[2]對普伐他汀進(jìn)行量化評估，該患者使用普伐他汀治療與發(fā)生肝損傷的時(shí)間關(guān)系為初次治療5~90 d內(nèi)；停藥后8 d內(nèi)ALT從峰值下降≥50%；年齡≥55歲的危險(xiǎn)因素；除外本身疾病并發(fā)癥、巨細(xì)胞病毒、EB病毒或Herpes病毒感染6項(xiàng)其他因素；藥物的肝毒性在說明書中已注明；評估得分＞8分，故可認(rèn)為，該患者急性藥物性肝損傷的發(fā)生與其使用普伐他汀之間的關(guān)系為“極有可能”。

肝損害是他汀類藥物使用中最常見的不良反應(yīng)，而

ALT升高大于3倍正常上限的發(fā)生率為0.5%~2.0%，多發(fā)生在開始用藥后的3個(gè)月內(nèi)，呈劑量依賴性[3]。普伐他汀為HMG-COA還原酶的競爭性抑制劑。HMG-COA還原酶是膽固醇生物合成階段的限速酶。普伐他汀是mevastatin羥基化的衍生物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的開放酸部分和HMG-CoA相似，因此能可逆性地抑制肝微粒體中的HMG-COA還原酶活性，從而降低膽固醇的生物合成[4]。普伐他汀被細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝的程度很低，不與受此機(jī)制影響的其他藥物(如苯妥英、安替比林、華法林)相互作用；合用普伐他汀與考來烯胺或考來替泊，普伐他汀的生物利用度降低40%，但若兩者分開服用則對其生物利用度的影響較小，不具臨床意義；普伐他汀合用地高辛、西米替丁、吉非貝齊等藥均無臨床意義的相互作用[5]。普伐他汀被認(rèn)為是療效確切、安全、證據(jù)質(zhì)量高、應(yīng)用廣泛的降脂藥物之一[6]。

綜上所述，普伐他汀很少通過CYP450代謝，服藥后出現(xiàn)嚴(yán)重的肝損害臨床罕見，提示醫(yī)師在用藥時(shí)要注意，宜從小劑量（10 mg/d）緩慢增加劑量，應(yīng)用有明確肝功能損害的藥物時(shí)應(yīng)慎重，仔細(xì)觀察用藥過程中患者的異常表現(xiàn)，及時(shí)復(fù)查肝腎功能等臨床指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)轉(zhuǎn)診，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病協(xié)作組. 急性藥物性肝損傷診治建議(草案)[J]. 中華消化雜志, 2007, 27(11): 765-767.

[2] Maria VA, Victorino RM. Development and validation of a clinical scale for the diagnosis of drug-induced hepatitis[J]. Hepatology, 1997, 26(3): 664-669.

[3] 血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識組. 血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2010, 49(6): 535-542.

[4] 陸宗良. 血脂調(diào)節(jié)及其新動(dòng)向[J]. 中國醫(yī)藥薈萃, 1993, 2(1): 22.

[5] 高仲陽, 張弋. 普伐他汀的藥理作用及臨床應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 1998, 18(9): 415-416.

[6] 鄢琳, 曹立亞, 雷建軍, 等. 9種調(diào)血脂藥物有效性及安全性評價(jià)[J]. 中國詢證醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 5(1): 8-21.

收稿日期：（2014-12-12）

文章編號：1006-1533（2015）04-0040-02

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

中圖分類號：R575/R972+.6