毛紅梅，姚夢萍，楊德鳳，張明芳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 530101）

雨課堂是清華大學(xué)和學(xué)堂在線共同研發(fā)的智慧學(xué)習(xí)公眾平臺，將課程、微信集于一體[1]，線上教學(xué)和線下考核、反饋等相結(jié)合，是網(wǎng)絡(luò)和大數(shù)據(jù)時代的一種新型教學(xué)工具。CBL教學(xué)法（Case-based Learning）是以案例為基礎(chǔ)、問題為導(dǎo)向、教師為引導(dǎo)、護(hù)生為主體的教學(xué)模式，主要訓(xùn)練護(hù)生臨床思維和解決問題能力，激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣[2]。本研究嘗試將CBL教學(xué)法和雨課堂相結(jié)合進(jìn)行混合教學(xué)，以互聯(lián)網(wǎng)為依托，護(hù)生通過課前主動學(xué)習(xí)、參與微視頻拍攝完成教學(xué)查房準(zhǔn)備；用基礎(chǔ)理論知識構(gòu)建思維體系，提升評判性思維和臨床實踐能力，增強自主學(xué)習(xí)、團(tuán)結(jié)合作意識；教師完成專業(yè)前沿信息推送、收集數(shù)據(jù)、課程質(zhì)量控制和教學(xué)評價，尋找教學(xué)中的不足，不斷提高臨床教學(xué)質(zhì)量。實踐證明，基于CBL和雨課堂的混合教學(xué)模式取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇某三甲醫(yī)院2016級普外科臨床實習(xí)護(hù)生96人為研究對象。其中女生87人（90.63%），男生9人（9.38%），平均年齡（22.06±1.17）歲。隨機(jī)分為觀察組（48人）和對照組（48人），兩組性別、年齡比較無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 教學(xué)方法

兩組均為護(hù)理專業(yè)本科實習(xí)生，外科護(hù)理學(xué)教學(xué)中均使用王興華、袁愛華主編，人民衛(wèi)生出版社出版的《外科護(hù)理學(xué)》教材。兩組均完成理論學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床實習(xí)階段，帶教教師均為同一組達(dá)到帶教標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)理工作者。

1.2.1 觀察組 采用基于CBL和雨課堂的混合教學(xué)模式，分為課前、課中、課后3個階段，以外科典型病例為基礎(chǔ)，護(hù)生為主導(dǎo)，教師為引導(dǎo)，問題為導(dǎo)向，培養(yǎng)護(hù)生自主學(xué)習(xí)、批判性思維、臨床實踐能力。

課前：教學(xué)準(zhǔn)備階段。由外科教學(xué)組長和帶教教師集體備課，根據(jù)實習(xí)大綱要求制訂帶教計劃。選取外科典型案例，指導(dǎo)護(hù)生完成雨課堂教學(xué)準(zhǔn)備。例如肝內(nèi)外膽管結(jié)石病人護(hù)理教學(xué)查房，教師按照教學(xué)目標(biāo)要求制作課件（病例特點、護(hù)理評估、討論），重點難點環(huán)節(jié)引入微視頻、思維導(dǎo)圖，設(shè)定糾錯環(huán)節(jié)，課堂測試設(shè)置在3題以內(nèi)，主要考查重要知識點。教師及時查看護(hù)生準(zhǔn)備情況，了解小組發(fā)言討論，針對問題給予解答，對課程教學(xué)及時進(jìn)行調(diào)整，使溝通反饋不中斷。

課中：教學(xué)查房實施階段。教師利用雨課堂授課，通過點名了解護(hù)生出勤情況。教學(xué)查房流程分為病例匯報（示教室）—床旁查房—護(hù)理評估—討論—小結(jié)，時間控制在1小時以內(nèi)。在討論過程中為調(diào)節(jié)課堂氣氛，集中護(hù)生注意力，可以播放視頻完成在線問答，護(hù)生通過彈幕發(fā)表各自的觀點，教師了解護(hù)生的想法，師生共同分析重點、難點，如有不同意見立即編輯投票題進(jìn)行現(xiàn)場投票，由教師用板書以思維導(dǎo)圖方式給出正確答案，便于護(hù)生記憶和理解。教師也可通過反饋數(shù)據(jù)及時了解護(hù)生知識掌握情況。最后由教師對本次教學(xué)查房進(jìn)行回顧和總結(jié)、點評，肯定護(hù)生的成績、努力與付出，指出有待改進(jìn)的地方。

課后：復(fù)習(xí)與測試階段。教師對重點討論問題和分析結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，連同相關(guān)拓展資料一起推送給護(hù)生。出科前一周利用雨課堂將外科實習(xí)試題（選擇題10題，簡答題2題，病例分析題1題，共100分）推送給護(hù)生，要求其在30分鐘內(nèi)完成。課后，授課教師提取雨課堂后臺數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，同時進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控并總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。首先，教師根據(jù)實習(xí)教學(xué)大綱要求備課，給出教學(xué)案例——肝內(nèi)外膽管結(jié)石病人的護(hù)理，要求對照組護(hù)生查閱資料制作PPT。師生在示教室完成病例匯報、床旁查房、護(hù)理評估、討論和教師總結(jié)，查房時間在60 min以內(nèi)。一周后進(jìn)入雨課堂平臺完成課后測驗和操作考核。

1.3 評價方法

（1）理論考試和操作考核：兩組使用同一套試題，理論成績100分，操作成績100分。教學(xué)結(jié)束一周后完成理論測試，限時30分鐘，通過雨課堂系統(tǒng)評分，并統(tǒng)計和分析考核結(jié)果。操作考核兩組抽考與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的護(hù)理操作，并由帶教教師現(xiàn)場考核和點評。

（2）問卷調(diào)查：①自行設(shè)計教學(xué)查房滿意度調(diào)查表。②使用由Williamson S N[3]教授研制的護(hù)生學(xué)習(xí)能力調(diào)查表，包括學(xué)習(xí)意識、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)評價及人際關(guān)系技能5個維度，每個維度12個條目。采用Likert 5級計分法，一直、經(jīng)常、有時、很少、從不分別計 5、4、3、2、1 分，所有條目均為正向計分。量表總分為60～300分，分值越高表示護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力越高。量表 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.71～0.79，中文版 Cronbach′s α系數(shù)為0.966，重測信度為0.855[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析。計數(shù)資料以百分比表示，采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論和操作成績比較（見表1）

表1 兩組理論和操作成績比較（±s，分）

表1 兩組理論和操作成績比較（±s，分）

項目 觀察組88.14±4.06 87.58±4.13 n t值P值理論成績操作成績48 48對照組81.70±6.08 80.43±6.01 3.42 4.12 0.00 0.00

2.2 兩組對教學(xué)查房的滿意度（見表2）

表2 兩組對教學(xué)查房的滿意度

2.3 兩組自主學(xué)習(xí)能力比較（見表3）

表3 兩組護(hù)生學(xué)習(xí)能力調(diào)查表得分比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)生學(xué)習(xí)能力調(diào)查表得分比較（±s，分）

t值P值學(xué)習(xí)意識學(xué)習(xí)策略學(xué)習(xí)行為學(xué)習(xí)評價人際關(guān)系技能總分維度 觀察組45.08±4.49 44.02±5.18 41.27±5.58 44.52±4.25 45.17±5.36 220.06±24.88對照組39.89±4.86 40.06±4.33 38.77±5.06 39.10±5.16 42.14±4.76 199.98±24.18 4.660 3.436 2.051 5.704 3.705 4.660 0.00 0.00 0.03 0.00 0.00 0.00

3 討論

外科教學(xué)查房是對實習(xí)護(hù)生理論知識、操作技能掌握情況和臨床思維能力的有效檢驗手段，傳統(tǒng)教學(xué)查房內(nèi)容單一，護(hù)生在準(zhǔn)備過程中沒有方向，只是從網(wǎng)絡(luò)上下載發(fā)布的課件，使得教學(xué)查房流于形式。為此，本研究探索利用基于CBL和雨課堂的混合教學(xué)模式進(jìn)行外科教學(xué)查房，以提高護(hù)生參與度，培養(yǎng)臨床實踐能力[5]。

3.1 提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)生學(xué)習(xí)能力調(diào)查表得分明顯高于對照組。傳統(tǒng)教學(xué)查房中教師很難管控護(hù)生學(xué)習(xí)情況，學(xué)生處于被動狀態(tài)，將雨課堂應(yīng)用于外科教學(xué)查房，可以將護(hù)生和教師緊緊聯(lián)系到一起，使線上和線下教學(xué)相結(jié)合，教師及時了解護(hù)生對知識點的掌握情況，完成教學(xué)質(zhì)量的數(shù)據(jù)分析。準(zhǔn)備查房內(nèi)容使護(hù)生目標(biāo)更明確，從多渠道獲取與疾病相關(guān)知識的同時，不斷提高自主學(xué)習(xí)能力[6]，教師也可以及時了解護(hù)生學(xué)習(xí)進(jìn)度，指導(dǎo)其完善準(zhǔn)備內(nèi)容。本研究中觀察組理論考試成績高于對照組，與柏丁兮等[7]的研究內(nèi)容一致。

3.2 提高護(hù)生認(rèn)知水平、綜合能力和學(xué)習(xí)興趣

混合教學(xué)更符合時代特征，更容易被新一代大學(xué)生所接受[8]。雨課堂的應(yīng)用使護(hù)生參與積極性提高，前期準(zhǔn)備工作使護(hù)生更有自信心完成教學(xué)查房。本研究中護(hù)生積極配合教師拍攝短視頻，制作慕課視頻并放入課件中，使課件內(nèi)容更加豐富。微課的針對性更強，短小精悍、形象生動，更容易讓護(hù)生記憶和理解[9]，提高臨床實踐能力。對于重點和難點，教師利用思維導(dǎo)圖進(jìn)行講解，使知識脈絡(luò)清晰、圖文并茂[10]，鼓勵護(hù)生主動分析問題并給出自己的解決方案，以此不斷提高臨床思維能力。本研究中觀察組操作成績、人際交流能力明顯高于對照組。

3.3 提高教學(xué)滿意度

本研究中觀察組對教學(xué)的滿意度高于對照組。利用雨課堂，護(hù)生可以選擇不同地點和時間完成學(xué)習(xí)任務(wù)，還可以通過多種互動完成師生間的聯(lián)動，如隨機(jī)點名、課堂測試、課堂紅包等[11]。多樣化的教學(xué)手段在抓住護(hù)生思維的同時活躍課堂氣氛，提升理論水平和操作能力，提高教學(xué)查房質(zhì)量和效果。觀察組多數(shù)護(hù)生反饋，教學(xué)查房使他們真正體會到臨床思維能力與動手能力在工作中的重要性，學(xué)會了在遇到病人突發(fā)病情變化時的應(yīng)對流程，滿意度較高。

4 結(jié)語

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，護(hù)士人數(shù)逐年增長，2019年底全國護(hù)士總數(shù)達(dá)445萬，比2018年增加了35萬。探索有效的臨床教學(xué)模式，使護(hù)生獲取更多知識和經(jīng)驗，是醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一。雨課堂是互聯(lián)網(wǎng)時代的產(chǎn)物，其發(fā)展不會止步于此，這就要求教師不能墨守成規(guī)，要不斷學(xué)習(xí)，將自身的知識和經(jīng)驗用有效的手段傳遞給學(xué)生。