郭進(jìn)明，于立新(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

腎移植術(shù)后不同時(shí)間發(fā)病的肺部混合感染患者臨床資料分析

郭進(jìn)明，于立新
(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

摘要:目的探討腎移植術(shù)后不同時(shí)間發(fā)病的肺部混合感染(MPI)患者的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后。方法50例腎移植術(shù)后MPI患者，以腎移植術(shù)后MPI發(fā)病時(shí)間分為早期組(發(fā)病時(shí)間＜3個(gè)月) 7例、中期組(3～12個(gè)月) 33例、遠(yuǎn)期組(＞12個(gè)月) 10例。觀察3組MPI患者的一般資料、病原體診斷及治療效果。結(jié)果早期組、中期組、晚期組體質(zhì)量指數(shù)分別為(21.2±1.7)、(21.5±2.4)、(23.5±2.1) kg/m2，住院時(shí)間分別為(32.3±31.7)、(22.5 ±18.7)、(36.1±11.4) d，發(fā)生重癥肺部感染分別為9、30、3例，3組比較，P均＜0.05。早期組中細(xì)菌感染7例、真菌感染3例、無病毒感染，中期組中細(xì)菌感染33例、真菌感染22例、病毒感染23例，遠(yuǎn)期組中細(xì)菌感染10例、真菌感染7例、病毒感染7例，3組病毒感染比較，P＜0.01。早期組3例發(fā)展為重癥肺炎，無死亡病例;中期組30例發(fā)展為重癥肺炎，死亡2例;遠(yuǎn)期組9例發(fā)展為重癥肺炎，死亡1例。結(jié)論早期腎移植術(shù)后MPI患者相對中、遠(yuǎn)期MPI患者較少發(fā)展至重癥肺部感染;遠(yuǎn)期MPI患者體質(zhì)量指數(shù)較早、中期患者高;早、遠(yuǎn)期MPI患者住院時(shí)間較中期患者長。

關(guān)鍵詞:腎移植;術(shù)后并發(fā)癥;肺部感染

腎移植為治療慢性腎功能衰竭的一種重要治療方法，而肺部感染是腎移植術(shù)后最主要的感染并發(fā)癥，亦是造成腎移植受者死亡的主要原因。近年來，隨著新型強(qiáng)效免疫抑制劑臨床使用的增加、感染預(yù)防性治療的日益推廣，以及診斷技術(shù)的不斷完善，傳統(tǒng)的腎移植術(shù)后的肺部感染特征和形式發(fā)生相應(yīng)變化。肺部混合感染(MPI)為嚴(yán)重影響腎移植受者及其移植腎存活的重要原因之一，發(fā)生率不斷升高。不同階段MPI臨床表現(xiàn)、病原學(xué)特征不盡相同，且其病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可發(fā)展為重癥肺部感染。本研究回顧性分析了50例腎移植術(shù)后不同時(shí)間發(fā)病的MPI患者的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料分析

2007年1月～2014年1月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院完成并且堅(jiān)持隨訪的腎移植受者605例，其中發(fā)生MPI 50例，發(fā)病時(shí)間＜3個(gè)月(早期組) 7例，3～12個(gè)月(中期組) 33例，＞12個(gè)月(遠(yuǎn)期組) 10例。3組患者肺部感染診斷符合下列標(biāo)準(zhǔn):新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀;發(fā)熱;肺部濕啰音和(或)實(shí)變體征;白細(xì)胞總數(shù)＜4×109/L或＞4 ×109/L，伴或不伴核左移;胸部X線片示片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。前4項(xiàng)中的任意一項(xiàng)加第5項(xiàng)并排除了其他非感染性肺間質(zhì)性疾病，則肺部感染的診斷成立。MPI影像學(xué)表現(xiàn):胸部X線片表現(xiàn)多變化迅速，少數(shù)早期可無特異性表現(xiàn)，呈滯后性，多提示雙側(cè)或單側(cè)肺紋理增多、增粗、紊亂等間質(zhì)性炎癥表現(xiàn)，少數(shù)隨著病情的進(jìn)展，逐漸發(fā)展為彌漫性斑片狀、絮狀或條索狀密度增高影。胸部CT平掃較胸部X線片明顯清晰，可見雙肺紋理增多、增粗、紊亂模糊，呈彌漫性斑片狀、網(wǎng)格狀、薄霧狀及磨玻璃樣改變，雙肺可見單發(fā)或多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)影，伴有空洞影及暈征。重癥肺部感染胸部CT可逐漸發(fā)展為全肺白色陰影。

3組受體與供體血型配型符合輸血原則，群體反應(yīng)性抗體(PRA)均陰性(＜10%)，淋巴細(xì)胞毒交叉配型試驗(yàn)均陰性(＜10%)，術(shù)前HLA配型，2個(gè)位點(diǎn)13例、3個(gè)位點(diǎn)34例、4個(gè)位點(diǎn)3例;熱缺血時(shí)間3.0～8.3 min、平均4.8 min;冷缺血時(shí)間7.0～16.5 h、平均11.5 h。3組供腎及配型比較差異無顯著性。早期組中男5例、女2例，年齡(46.4±10.9)歲，體質(zhì)量指數(shù)(21.2±1.7) kg/m2，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎2例、IgA腎病2例、高血壓腎病1例、原移植腎功能不全1例、不明原因1例，血清肌酐(173.0±123.7)μmol/L，住院時(shí)間(32.3±31.7) d，免疫誘導(dǎo)使用抗人T-淋巴細(xì)胞兔免疫球蛋白(ATG)者6例、舒萊1例，免疫排斥3例，發(fā)生重癥肺部感染9例。中期組中男26例、女7例，年齡(42.9±8.7)歲，體質(zhì)量指數(shù)(21.5±2.4) kg/m2，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎7例、高血壓腎病5例、原移植腎功能不全3例、IgA腎病2例、狼瘡性腎炎2例、糖尿病腎病1例、梗阻性腎病1例、成人型多囊腎1例、不明原因11例，血清肌酐(161.8±162.2)μmol/L，住院時(shí)間(22.5±18.7) d，免疫誘導(dǎo)使用ATG者22例、舒萊11例，免疫排斥21例，發(fā)生重癥肺部感染30例。晚期組中男9例、女1例，年齡(50.8±13.5)歲，體質(zhì)量指數(shù)(23.5±2.1) kg/m2，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎3例、高血壓腎病2例、原移植腎功能不全2例、糖尿病腎病1例、不明原因2例，血清肌酐(166.4±156.8)μmol/L，住院時(shí)間(36.1±11.4) d，免疫誘導(dǎo)使用ATG者6例、舒萊4例，免疫排斥7例，發(fā)生重癥肺部感染3例。3組體質(zhì)量指數(shù)、住院時(shí)間、發(fā)生重癥肺部感染比較，P均＜0.05。

50例MPI患者中，混合多重細(xì)菌感染11例、細(xì)菌+真菌感染16例、細(xì)菌+病毒感染7例、細(xì)菌+真菌+病毒感染16例。50例MPI患者共培養(yǎng)出細(xì)菌61株，以革蘭陰性菌為主(60.66%)。早期組中細(xì)菌感染7例、真菌感染3例、無病毒感染，中期組中細(xì)菌感染33例、真菌感染22例、病毒感染23例，遠(yuǎn)期組中細(xì)菌感染10例、真菌感染7例，病毒感染7例。3組病毒感染比較，P＜0.01。詳見表1。

50例MPI患者中，42例進(jìn)展為重癥肺炎，3例出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，47例患者治愈出院、3例患者最終進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)后死亡。其中早期組3例發(fā)展為重癥肺炎，無死亡病例;中期組30例發(fā)展為重癥肺炎，死亡2例;遠(yuǎn)期組9例發(fā)展為重癥肺炎，死亡1例。3組病死率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　討論

尿毒癥患者經(jīng)過長期的慢性疾病消耗，血液透析或腹膜透析過程，身體極度虛弱，大部分存在嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥，甚至重要臟器功能改變，導(dǎo)致免疫功能狀態(tài)低下;腎移植手術(shù)前后為避免發(fā)生排斥反應(yīng)，使用ATG、CD25單克隆抗體(舒萊) 20 mg免疫誘導(dǎo)、大劑量的激素沖擊以及免疫抑制劑，抑制了淋巴細(xì)胞增殖和T細(xì)胞的活化，阻斷了IL-2與其受體的結(jié)合，進(jìn)一步降低了患者對病原體感染的免疫力［1，2］;導(dǎo)尿管、人工氣管插管、頸靜脈或股靜脈等大靜脈置管以及各種導(dǎo)管留置為各種病原體提供了侵襲途徑，是造成院內(nèi)感染的重要因素。上述腎移植術(shù)后患者的特殊性導(dǎo)致腎移植術(shù)后肺部感染不易控制［3］。

腎移植術(shù)后80～130 d是免疫抑制最嚴(yán)重的時(shí)期，也是發(fā)生肺部感染最主要的時(shí)期。研究［4，5］報(bào)道，預(yù)防性抗巨細(xì)胞病毒(CMV)和抗真菌治療可有效減少CMV機(jī)會菌和真菌感染。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)給予腎移植受者百炎凈、更昔洛韋等預(yù)防感染后，腎移植術(shù)后MPI發(fā)生率為8.3% (50/605)，發(fā)病時(shí)間以中期組(3～12個(gè)月)多見，與國外研究［6］報(bào)道的多個(gè)移植中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)一致，較國內(nèi)裴昌松等［7］報(bào)道的發(fā)病率明顯減少。國外關(guān)于腎移植術(shù)后肺部混合感染的單獨(dú)報(bào)道較少，腎移植術(shù)后1 a內(nèi)，肺部感染發(fā)生率為9%～16%，38%～60%重癥肺部感染屬于MPI［8，9］。本研究發(fā)現(xiàn)，由于腎移植受者術(shù)后需長期口服免疫抑制劑，即使術(shù)后恢復(fù)良好出院，也需定期隨診，早期隨訪復(fù)查間隔時(shí)間短，因此能較早發(fā)現(xiàn)肺部感染癥狀。本研究早期組較中、遠(yuǎn)期組較少發(fā)展至重癥肺部感染;而隨著腎移植術(shù)后患者一般情況恢復(fù)好轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)期組MPI患者體質(zhì)量指數(shù)較早、中期患者高;另外，可能是由于中期組MPI患者移植腎功能穩(wěn)定，腎移植術(shù)后并發(fā)癥相對早期、遠(yuǎn)期組少，因而住院時(shí)間短。

研究［10，11］報(bào)道，腎移植術(shù)后感染有一定規(guī)律:①移植后第1個(gè)月內(nèi)易發(fā)生移植前潛伏感染(主要與外科手術(shù)的操作及未經(jīng)處理的供者潛伏感染有關(guān))，或發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播的細(xì)菌及真菌感染，而機(jī)會感染則比較少見;②由于免疫抑制劑的應(yīng)用，移植術(shù)后第2～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的感染主要為機(jī)會性感染，主要為各種病毒及肺孢子蟲感染;③移植后超過6個(gè)月，大多數(shù)感染與一般人群相似，發(fā)生的感染以呼吸道最常見，其他的感染有社區(qū)獲得性肺炎、尿路感染等。本研究的50例MPI患者不同階段MPI患者檢測出的病原體不盡相同，不同病原體發(fā)病率基本符合國內(nèi)報(bào)道。本研究還發(fā)現(xiàn)，中、遠(yuǎn)期的腎移植術(shù)后MPI患者更易合并病毒感染，早、中期患者中肺結(jié)核的發(fā)病率有所上升。

因?yàn)槟I移植受者本身的特殊性，加上MPI患者多為隱性起病，臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)不典型，病原體診斷緩慢且困難，早期不易確診進(jìn)而影響進(jìn)一步治療，腎移植術(shù)后MPI患者病情進(jìn)展迅速，易進(jìn)一步發(fā)展為ARDS造成死亡，文獻(xiàn)等［11，12］報(bào)道其病死率為44.5%～66.6%。要降低MPI發(fā)病及病死率，需要完善以下幾個(gè)方面:①腎移植術(shù)前合并原肺部感染的控制治療，患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，圍手術(shù)期間注意各管道(透析插管、深靜脈置管等)的清潔管理。②良好的供腎質(zhì)量、供受體組織配型，降低急性排斥反應(yīng)發(fā)生率。③術(shù)后3個(gè)月內(nèi)預(yù)防應(yīng)用抗卡氏肺孢子菌以及病毒感染的藥物。④腎移植術(shù)后堅(jiān)持定期復(fù)查，根據(jù)不同階段的好發(fā)病原體，以及患者臨床癥狀、盡早完善胸部CT檢查。早期先采用經(jīng)驗(yàn)治療，無病原學(xué)結(jié)果前，選用覆蓋G－菌的三代頭孢菌素靜滴以及復(fù)方磺胺甲惡唑片口服治療，重癥肺炎時(shí)采用抗細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲的“全封閉”四聯(lián)療法，并依據(jù)病原體培養(yǎng)和藥敏結(jié)果及時(shí)更換、撤除抗感染藥物。⑤使用輔助呼吸，早期采用鼻導(dǎo)管吸氧，保持血氧飽和度＞90%，一旦出現(xiàn)呼吸困難，及時(shí)氣管插管建立人工氣道，行有創(chuàng)機(jī)械通氣以及呼吸機(jī)輔助治療。⑥密切復(fù)查免疫抑制劑血藥濃度，結(jié)合患者病情調(diào)整甚至停用免疫抑制劑的用量，使用小劑量激素如甲強(qiáng)龍80 mg/d靜滴，控制體溫，以減少肺部滲出的同時(shí)預(yù)防急性排斥反應(yīng)。⑦持續(xù)監(jiān)測出入量，伴有移植腎功能不全時(shí)甚至需要恢復(fù)血液透析，急性排斥反應(yīng)不能糾正時(shí)需行移植腎切除。⑧加強(qiáng)綜合支持治療，聯(lián)用丙種球蛋白、白蛋白、營養(yǎng)支持，注意糾正電解質(zhì)紊亂，預(yù)防消化道出血、急性心功能不全等并發(fā)癥。⑨對不同類型的肺部混合感染給予不同治療，患者臨床、影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測轉(zhuǎn)陰方能停止抗感染用藥。如部分MPI患者中并發(fā)肺部真菌感染的需口服伏立康唑0.2 g/12 h維持治療3個(gè)月直至復(fù)查胸部CT以及病原學(xué)轉(zhuǎn)陰。

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(收稿日期:2015-01-09)

通信作者:于立新

中圖分類號:R617

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號:1002-266X(2015)19-0045-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.016