苑海波，陳宇東，王強，韓剛，殷曉松，劉同偉(中國人民解放軍第二五二醫(yī)院，河北保定071000)

19例良性前列腺增生患者經尿道2 μm激光前列腺汽化切除術后遲發(fā)性大出血原因分析及處理

苑海波，陳宇東，王強，韓剛，殷曉松，劉同偉
(中國人民解放軍第二五二醫(yī)院，河北保定071000)

經尿道前列腺電切術(TURP)是良性前列腺增生(BPH)手術治療的金標準［1］。經尿道2 μm激光前列腺汽化切除術治療BPH較TURP出血少、手術效率高、遠期隨訪效果優(yōu)，術中及術后近期出血的風險較低，但術后遲發(fā)性大出血仍為主要并發(fā)癥之一?；颊叻磸蛧乐爻鲅晌＜盎颊呱?，因此早期發(fā)現及時治療出血有重要意義。2009年1月～2014年10月，我們對602例BPH患者采用經尿道2 μm激光前列腺汽化切除術治療，其中19例患者因遲發(fā)性大出血再次住院治療。本研究分析了19例BPH患者經尿道2 μm激光前列腺汽化切除術后遲發(fā)性大出血的原因、處理方法及預后。

資料分析: 19例BPH患者經尿道2 μm激光前列腺汽化切除術后遲發(fā)性大出血，年齡60～80歲、平均70歲，有排尿困難及尿頻病史3～12 a，直腸指診14例前列腺Ⅱ°腫大、5例Ⅲ°腫大。其中，4例合并高血壓、糖尿病，8例合并高血壓，1例合并右下肢肌間靜脈血栓，1例合并慢性支氣管炎。9例因便秘引起，1例因劇烈咳嗽引起，1例因重體力勞動引起，1例因尿道外口狹窄排尿困難引起，其余患者無明顯誘因。治療采用德國Revolix 2 μm激光治療系統(tǒng)，生理鹽水作為沖洗液，功率70 W，手術時間50 ～105 min、平均75min。術后放置F20三腔導尿管，氣囊內注水30 mL，生理鹽水間斷沖洗24 h后停止沖洗，4 d拔除導尿管后順利出院。術后8～110 d、平均28 d因大出血致膀胱內大量血塊再次入院。所有患者均表現為排出鮮紅色尿液后出現尿潴留伴下腹部脹痛，留置導尿管后沖出鮮紅色血塊或沖洗不暢見鮮紅色尿液自導尿管周圍溢出，恥骨上可觸及明顯充盈膀胱。立即囑患者絕對臥床休息，留置F20三腔導尿管生理鹽水持續(xù)沖洗，根據沖洗液顏色調整沖洗液速度，保持沖洗通暢，牽拉導尿管固定大腿內側或紗布纏繞導尿管固定于尿道外口。靜脈補液治療，急查血常規(guī)，備血，必要時輸血治療。對于疼痛煩躁者應用止痛鎮(zhèn)靜藥物，同時給予吲哚美辛栓50 mg納肛緩解膀胱痙攣。對于沖洗不暢者，應用20 mL注射器反復沖洗出梗阻血凝塊或更換F22三腔導尿管。13例患者經保守治療后血尿消失，尿色清亮7 d后拔除導尿管，未再出現血尿。對于上述治療仍無效者，應及時改為手術方式止血。硬膜外麻醉后，通過腎鏡置入第三代超聲波彈道碎石機的超聲碎石桿，迅速清除膀胱內血凝塊后更換STOZE 2 μm操作鏡止血。6例采取手術止血，其中3例未見明顯出血點，前列腺創(chuàng)面廣泛滲血，3例發(fā)現動脈出血，其中1例為膀胱頸處動脈出血，電凝止血后留置三腔導尿管。1例患者術后2 d出現血尿，經保守治療后間斷出血，術后7 d患者大便過程中猝死，余患者血尿消失5～7 d后拔除導尿管，恢復良好。

討論:前列腺是人體血供豐富器官之一，術后出血是前列腺手術的主要并發(fā)癥之一。前列腺早期出血常見原因為術前基礎病控制不佳、術中止血不徹底、切除外科包膜、導尿管滑落、過早活動、創(chuàng)面感染、結痂脫落、膀胱過度充盈等。前列腺術后遲發(fā)性出血時間多在術后1周～2個月內。經尿道前列腺汽化切除術有2～4 mm的組織凝固層，彌補了TURP出血多的缺陷，但仍有約5%的患者發(fā)生術后遲發(fā)性大出血。經尿道2 μm激光前列腺汽化切除術采取連續(xù)波的工作模式對前列腺組織進行“汽化+切割”，能夠精確、快速、高效地去除組織，創(chuàng)面平滑，且止血效果好，但術后遲發(fā)性出血發(fā)生率并不低。本研究602例患者中19例患者出現遲發(fā)性出血，這在TURP及其他治療方式中并不常見。

術后遲發(fā)性出血常見原因有:①患者因素。BPH患者常合并高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、尿道狹窄及需使用抗凝藥物等疾病。BPH患者合并不穩(wěn)定膀胱發(fā)生率高達50%～80%［2］?；颊邆谟下?、術后容易發(fā)生泌尿系感染，術后便秘、咳嗽等時用力不當會引起腹壓增加、靜脈內壓力升高，致使小靜脈重新開放出血。②術后活動量大及不恰當的活動方式。早期參加重體力勞動、騎車、提重物、蹲坐過久、盆浴、過早性生活均可使前列腺局部充血加重，愈合減慢。擠壓前列腺的創(chuàng)面，牽拉傷口而引起出血。③術后結痂脫落出血。張家華等［3］認為，前列腺汽化切除術后的恢復期中，由于組織凝固層的溶解排出，封閉血管的血栓脫落，患者尿液中有較多的壞死組織碎屑排出，尤以7～30 d為多，此時易發(fā)生遲發(fā)性大出血，出血率達4.71%;而在手術結束前用電切環(huán)切除汽化的凝固組織層，將遲發(fā)性大出血的發(fā)生率降低至0.55%。經尿道2 μm激光前列腺汽化切除術主要以汽化切割為主，筆者認為組織凝固層溶解排出是7例無明顯誘因出血的主要原因。④創(chuàng)面感染出血。部分患者遲發(fā)性出血是由于尿道感染所致，包括前列腺窩感染、膀胱炎、附睪炎等，感染造成前列腺窩的焦痂組織過多，脫落引起出血。手術創(chuàng)面不平整、術后排尿不暢是造成尿路感染的常見原因。⑤殘留腺體的微血管在解剖結構上的變異和增生［4］。

經尿道2 μm激光前列腺汽化切除術的止血功能較好，手術適應證不斷放寬，高危高齡患者不斷增多。為了預防患者術后遲發(fā)性出血，應注意:術前對患者進行全面評估，嚴格掌握手術適應證及禁忌證。對于高血壓及糖尿病患者，術前應積極控制血壓、血糖，待血壓及血糖穩(wěn)定后再考慮手術治療。對于初次確診高血壓、糖尿病患者，出院應做好宣教，術后應重視控制血壓及血糖。對于凝血功能異常者應積極查找病因，待凝血功能正常后再考慮手術治療。對于長期服用抗凝藥物如阿司匹林患者，術前應仔細詢問病史，停藥1～2周后方可安排手術，停藥期間可考慮應用低分子量肝素鈉皮下注射。對于有便秘患者，囑患者多飲水，多進食水果、蔬菜、粗纖維類食物，不飲酒，少食辛辣物，口服緩瀉藥物，保持大便通暢。對于慢性支氣管炎患者，應積極藥物治療，保持排痰通暢，避免劇烈咳嗽。術前可口服5α還原酶抑制劑。術前常規(guī)口服非那雄胺可抑制前列腺組織血管生成，從而減少術中及術后出血［5，6］。術后3個月內避免重體力勞動，避免擠壓會陰部動作，如長時間下蹲、久坐、騎車、體育鍛煉等。對于術后排尿不暢患者，應盡快查明病因，盡早治療。

對于出血患者，一旦發(fā)現應盡早處理，首先選擇保守治療。對于保守治療無效的患者，膀胱脹滿，加快沖洗速度沖洗液持續(xù)鮮紅色，凝血塊過大而無法建立有效沖洗循環(huán)的，應立即在麻醉下清除血凝塊及電凝止血。本組6例患者行手術止血，首先置入腎鏡，通過操作通道置入EMS超聲碎石桿，迅速清除膀胱內血凝塊及前列腺創(chuàng)面表面附著的血塊。對于手術選擇的時機應毫不猶豫，特別是對懷疑動脈出血的患者。對于術后出血，盡量不要使用止血藥物。雖然洪鍇等［7］研究發(fā)現術后應用注射用血凝酶可以明顯減少術后失血，而且不會增加凝血異常引起的心、腦血管疾患并發(fā)癥。

參考文獻:

［1］Madersbacher S，Alivizatos G，Nordling J，et al.AU 2004 guidelines on assessment，therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptomssuggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines)［J］.Eur Urol，2004，46(5) : 547-554.

［2］倪穎，葉敏.經尿道前列腺氣化切割術103例分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(3) : 172-173.

［3］張家華，季惠翔，熊恩慶，等.經尿道前列腺汽化術后大出血的預防和處理［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2003，25(10) : 898-900.

［4］Bowden EA，Foley SJ.Haematuria; a late complication of TURP ［J］.Prostate Cancer Prostatic Dis，2001，4(3) : 178-179.

［5］劉孝東，楊宇如，盧一平.非那雄胺減少TURP術中出血的機理研究［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(10) : 694-696.

［6］Sandfeldt L，Bailey DM，Hahn RG.Blood loss during transurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with finasteride ［J］.Urology，2001，58(6) : 972-976.

［7］洪鍇，黃毅，盧劍，等.經尿道前列腺電切術的失血觀察及血凝酶應用的效果分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(6) : 451-453.

·個案報告·

(收稿日期:2015-03-17)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.041